Een Madura foot (maduromycosis, maduramycosis, mycetoma, eumycetoma) is een gezwollen en geïnfecteerde voet, met daarin een chronische granulomateuze ontsteking, veroorzaakt door Actinomyces (een overgangsvorm tussen een bacterie en een schimmel) of door echte fungi (Eumycetes). Bij infectie door fungi (60%) wordt het eumycetoma genoemd, bij infectie door Actinomycetes (40%) wordt het mycetoma of actinomycetoma genoemd. Ook de term diepe mycose wordt gebruikt. Een klinisch identiek beeld kan men zien bij botryomycosis, veroorzaakt door conglomeraten van stafylokokken of andere bacteriën die niet goed door het lichaam kunnen worden opgeruimd, bijvoorbeeld bij AIDS en andere afweerstoornissen. Een Madura voet komt endemisch voor in Afrika, India en Centraal en Zuid Amerika. Het wordt vaak opgelopen door met blote voeten rondlopen, via infectie vanuit de bodem, vooral als er wondjes zijn aan de voetzool, of via splinters. De naam is afgeleid van de Indiase stad Madurai, waar het al rond 1850 werd beschreven. De infecties kunnen zeer moeilijk te bestrijden zijn en grote schade aanrichten, met destructie van weke delen en botten, en chronische osteomyelitis.

Verwekkers:
Actinomycetes (Actinomadura madurae, Actinomadura pelletieri, Actinomyces israelii, Streptomyces somaliensis, Nocardia spp.)
Eumycetes (Pseudallescheria boydii (Scedosporium apiospermum), Madurella mycetomatis)
Botryomycosis (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus, Bacteroides)



Klinisch beeld:
Begint met enkele abcesjes, vaak langzaam progressief en weinig pijnlijk. Uiteindelijk een sterk gezwollen voet met daarin geïndureerde gebieden, granulomateuze ontstekingshaarden, abcessen en fistelvorming. Uit de openingen kunnen gekleurde (rood, wit, geel of zwart) korrels komen of pus. De botten kunnen zijn aangetast (lysis, osteomyelitis). De voet kan worden verwoest, verminkt. Soms is amputatie nodig. Lymfoedeem kan optreden. Bij slechte afweer kan de infectie zich verspreiden naar andere organen, longen, met fatale afloop. Mycetoma en eumycetoma kunnen ook in het gelaat voorkomen en elders op het lichaam.

DD:
Mycobacteriële infectie (lepra, tuberculose, atypische mycobacteriën, Buruli ulcus, mycobacterium chelonae), botryomycosis (bij AIDS, immunosuppressiva, congenitale immuun-deficiënties), osteomyelitis, sarcoïdose, tumoren (plaveiselcelcarcinoom en andere), neuropathische voet, blastomycosis, coccidiomycosis, Leishmaniasis,yaws, lues, T-cel lymfoom, Kaposi sarcoom.

Diagnostiek:
Kweek, biopt. Materiaal moet uit een representatieve plek (diep) worden afgenomen. Vraagstelling bij de PA is: micro-organismen? De kweek is belangrijk om de verwekker te vinden (eventueel PCR). De microbioloog moet weten dat het om verdenking diepe mycose gaat om de juiste kweekmedia in te zetten. Gecombineerde infecties komen voor, ook bacteriële superinfectie van een diepe mycose. Bij banale kweekresultaten (S. aureus) ook de optie van botryomycosis overwegen. De kleur van (zwavelhoudende) korrels die vrijkomen kan een hint geven (zie onder). Verder afbeeldend onderzoek (X-voet, CT-scan of MRI). Onderzoek naar een gestoorde afweer (HIV-test).

Kleur korrels of afscheiding:
Rood: Actinomadura pelletieri, Streptomyces somaliensis.
Wit of geel: Acremonium strictum, Actinomadura madurae, Aspergillus nidulans, Noetestudina rosatii, Phaeoacremonium krajdenii, Pseudallescheria boydii, Streptomyces somaliensis, Nocardia asteroides (geel), Nocardia brasiliensis (geel).
Zwart: Aspergillus terreus, Curvularia lunata, Cladophialophora bantiana, Exophiala jeanselmei, Leptosphaeria senegalensis, Leptosphaeria tompkinsii, Madurella grisea, Madurella mycetomatis, Pyrenochaeta romeroi.

Therapie:
Chirurgisch debridement, gevolgd door langdurige antibiotische (6 maanden) of antimycotische (> 10 maanden) behandeling. Eumycetoma kan moeilijk te behandelen zijn, soms is amputatie noodzakelijk. Ook bestraling is een optie. Overleg met een microbioloog over de keuze van antibiotica.

Actinomycetoma:
R/ combinatietherapie cotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol) 2 dd 960 mg +dapson 2 dd 100 mg.
R/ combinatietherapie cotrimoxazol 2 dd 960 mg +dapson 2 dd 100 mg + amikacine 7.5-15 mg/kg/dg.
R/ combinatietherapie cotrimoxazol 2 dd 960 mg + amikacine 7.5-15 mg/kg/dg + rifampicine 2 dd 300 mg.
R/ gentamycine i.v. gevolgd door 6 maanden cotrimoxazol 2 dd 960 mg + doxycycline 2 dd 100 mg.
R/ rifampicine 2 dd 300 mg.
R/ amikacine + imipenem.

Eumycetoma:
Chirurgische excisie.
R/ itraconazol 1 dd 200 mg (bij P. boydii effectief).
R/ Vfend (voriconazol) 2 dd 200 mg.
R/ Noxafil (posaconazol) 2 dd 400 mg.
R/ ketoconazol (In Nederland uit de handel vanwege de toxiciteit).
R/ amfotericine B 1-3 mg/kg/dag.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.