MALIGNITEITEN CONTROLESCHEMA'S home ICD10: n.v.t.

De frequentie en uitgebreidheid van de nacontroles bij maligne huidziekten hangen voornamelijk af van het tumortype. In grote lijnen zijn er twee schema's die men kan hanteren:

Schema 1. Eenvoudig controleschema
• 1e en 2e jaar: 2 x per jaar
• jaar 3 t/m 5: 1 x per jaar

Schema 2. Intensief controleschema
• 1e jaar: 1 keer per 3 maanden controle;
• 2e jaar: 1 keer per 4 maanden controle;
• 3e tot en met 5e jaar: 1 keer per 6 maanden controle.
Indien van toepassing 10 jaar controleren:
• 6e tot en met 10e jaar: 1 keer per jaar controle.
Aanvullend onderzoek op indicatie.

Patiënten met melanomen > 1 mm werden voorheen gecontroleerd volgens schema 2. Volgens de laatste richtlijn is in het tweede jaar 1 x per halfjaar voldoende, en in het 3e tot en met 5e jaar: 1 keer per jaar. Te controleren is het litteken en het omgevende gebied, en de regionale lymfklieren. Zonodig lymfklierpunctie of chirurgische excisie van lymfklieren. Aanbevolen wordt ook de gehele huid te inspecteren op nieuwe laesies. Routinematig X-thorax of ander afbeeldend onderzoek, of bloedonderzoek is niet zinvol. Alleen bij specifieke klachten passend bij mogelijke orgaanlokalisaties wordt dit aangevraagd (X-thorax, CT-scan, PET-scan).

De controles zijn de afgelopen jaren soepeler geworden. De nieuwe richtlijnen geven aan dat er minder vaak gecontroleerd hoeft te worden en ook minder lang. Voor patiënten die reeds in een (oud) controle schema zitten kan dit verwarrend zijn. Daarom wordt hiervoor het volgende beleid gehanteerd:
- zodra er consensus is over de nieuwe richtlijn wordt de patiënt bij de eerstvolgende controle hierover geïnformeerd.
- De meeste patiënten zijn opgelucht en blij dat ze niet meer of minder vaak hoeven te komen. Deze worden per direct uit controle ontslagen of volgens het nieuwe schema gecontroleerd.
- Sommigen hebben zich ingesteld op een bepaald controleschema en vinden het eng om daarvan af te wijken. Deze mogen het oude schema aanhouden.
- Alle nieuwe patiënten worden gecontroleerd volgens het nieuwe schema.
- Als patiënten erg ongerust zijn en vaker willen komen dan volgens de richtlijn noodzakelijk is, dan mag dat.

Zie ook: samenvatting oncologie controle schema (alle controles in 1 tabel).


MALIGNITEITEN CONTROLESCHEMA'S SPECIFIEK (AFHANKELIJK VAN TUMOR TYPE)

Actinische keratose
Bij patiënten met actinische keratosen kunnen plaveiselcelcarcinomen ontstaan. Sommigen beschouwen actinische keratosen zelfs als carcinoma in situ met weinig agressiviteit. Het is niet duidelijk of daadwerkelijk actinische keratosen over kunnen gaan in een invasief plaveiselcelcarcinoom en hoe groot de kans daarop precies is. Om dat vast te stellen zou men actinische keratosen moeten markeren, niet behandelen, en jarenlang vervolgen. Omdat niet is aangetoond dat regelmatige en langdurige controle en behandeling van actinische keratosen de ontwikkeling van invasieve plaveiselcelcarcinomen kan voorkomen, is het ook niet mogelijk om een goede evidence based uitspraak te doen over wat de controle zou moeten zijn.

Meerdere vervolgafspraken kunnen nodig zijn om het geheel te behandelen. Na afloop van de behandelperiode is het meestal niet nodig om de patiënt onder controle te houden. Bij veel actinische keratosen en verhoogd risico op plaveiselcelcarcinoom is controle wel zinvol. Leg uit dat het hebben van veel actinische keratosen een teken is van overmatige zonne-expositie, en dat er hierdoor een risico ontstaat op het ontstaan van huidkanker. Adviseer de patiënt om overmatige zonexpositie te voorkomen (pet, sunscreens). Instrueer de patiënt om bij het ontstaan van bulten, zweertjes, pijnlijke plekken of diktegroei in bestaande plekken een afspraak te maken bij de huisarts of dermatoloog voor beoordeling.

Advies:
• bij patiënten met 3 of minder actinische keratosen en zonder non-melanoma huidkanker in de voorgeschiedenis is het niet nodig om controle afspraken te maken. De patient kan zich zelf controleren en kan bij een nieuwe actinische keratose desgewenst een controle-afspraak maken.
• bij patienten met > 3 actinische keratosen en verhoogd risico op SCC (non-melanoma huidkanker in de voorgeschiedenis; of risicovol zongedrag; of gecompromiteerde immuunstatus) wel controleren. Een mogelijk controle schema is 1 keer per 6 maanden gedurende het eerste jaar en daarna 1 keer per jaar gedurende 3-5 jaar.
• indien bij histologisch onderzoek van een als actinische keratose imponerende lesie de PA-uitslag (verdenking op) plaveiselcelcarcinoom is: controle 2 x per jaar gedurende de eerste 2 jaar en daarna 1 x per jaar gedurende jaar 3, 4 en 5 (eenvoudig controleschema).

Regelmatig blijkt een actinische keratose bij histopathologisch onderzoek tekenen van beginnende invasie te tonen. Eigenlijk is het dan een microïnvasief spinocellulair carcinoom. Dit zijn vrijwel steeds laesies met een relatief goedaardig beloop; metastasering is zeer zeldzaam.
Bij zeer uitgebreide laesies of multipele plaveiselcelcarcinomen kan levenslange follow-up geïndiceerd zijn (1 à 2 x per jaar controleren). Dit wordt o.a. gezien bij patiënten met immuunsuppressie.
Het hebben van veel actinische keratosen is een teken dat de huid veel zonne-expositie heeft gehad. Daarom kunnen ook andere maligniteiten aanwezig zijn of ontstaan zoals het basaalcelcarcinoom of melanoom. Dit is een reden om een patiënt te wijzen op de schadelijke effecten van zonverbranding.

Samenvatting beleid bij actinische keratose:
• aantal afspraken voor behandelen maken
• bij 3 of minder actinische keratosen en zonder non-melanoma huidkanker in de voorgeschiedenis geen nacontrole
• bij > 3 actinische keratosen en verhoogd risico op SCC (non-melanoma huidkanker in de voorgeschiedenis; of risicovol zongedrag; of gecompromiteerde immuunstatus) wel controleren
• 1 keer per 6 maanden gedurende het eerste jaar en daarna 1 keer per jaar gedurende 3-5 jaar.
• bij veel actinische keratosen voorlichting over risico op huidkanker door zonbeschadiging.
• bij ontstaan plaveiselcel carcinoom eenvoudig controleschema 5 jaar


Basaalcelcarcinoom
In 2008 zijn de adviezen voor nacontrole van het basaalcelcarcinoom door de NVDV versoepeld. Het oude schema was 2 x per jaar in de eerste 2 jaren en 1 x per jaar gedurende jaar 3 t/m 5. Vanwege de toenemende vergrijzing en de toenemende zonne-expositie van de huidige generatie is het aantal basaalcelcarcinomen explosief gestegen. Hierdoor is dit intensieve controleschema niet meer te handhaven. Daarvoor zijn simpelweg onvoldoende dermatologen beschikbaar in Nederland. Het advies is echter niet alleen gebaseerd op economische motieven: het oude schema loopt uit de pas met de adviezen die nu gegeven worden bij melanoom < 1 mm waarbij ook geen controles meer worden geadviseerd. Verder is een basaalcelcarcinoom een tumor die langzaam groeit, en niet metastaseert (in de zeer zeldzame gevallen dat wel metastasering is beschreven ging het om basosquameuze differentiatie of extreem verwaarloosde patiënten). Tenslotte mag ook van de patiënt of diens omgeving worden verwacht dat hij/zij bij een nieuw verdacht plekje zelf de verantwoordelijkheid neemt om een afspraak te maken bij de dermatoloog of bij de huisarts.

Het nieuwe schema is:
• er is 1 basaalcelcarcinoom geconstateerd en dit is radicaal verwijderd: geen controle
• bij multipele (twee of meer) basaalcelcarcinomen: controle 1 x per jaar gedurende 3 jaar *

Over de duur van de controle wordt geen uitspraak gedaan in de verschillende recente richtlijnen. De keuze van 3 jaar wordt hier gemaakt omdat de meeste recidieven (66%) ontstaan in de eerste 3 jaar. Wordt binnen de 3 jaar controle een nieuwe BCC ontdekt, dan gaat opnieuw een controleperiode van 3 jaar in voor die tumor. Dat houdt in dat sommige patiënten met veel nieuwe en recidief BCC's automatisch levenslang worden gecontroleerd met een frequentie van 1 x per jaar. Er is altijd de mogelijkheid om patiënten met zeer veel basaalcelcarcinomen vaker te controleren, bijvoorbeeld elke 4 of 6 maanden. Indien in de periode van 3 jaar nacontrole geen nieuwe basaalcelcarcinomen zijn ontstaan, wordt de patiënt uit de controle ontslagen.

In de landelijke richtlijn wordt een advies genoemd om patiënten met een basaalcelcarcinoom in de H-zone (zie onder) 1 x per jaar te controleren. De reden daarvoor is dat basaalcelcarcinomen op deze lokatie wat sneller de diepte in kunnen groeien. De evidence hiervoor is echter gering, daarom wordt dit advies niet gevolgd. Als het een solitair basaalcelcarcinoom is, radicaal verwijderd, dan geldt ook hier dat nacontrole niet nodig is. De H-zone is door de patiënt zelf goed in de spiegel te beoordelen.

H-zone
De H-zone is het gedeelte van het gelaat dat zich uitstrekt vanaf het gebied rondom de oren naar het jukbeen tot het voorhoofd en rondom de ogen tot over de neus naar de bovenlip. In dit gebied bevinden zich embryonale splijtlijnen, en is er een verhoogde kans op ingroei van basaalcelcarcinomen naar de diepte.

recidieven basaalcelcarcinoom:
eerste jaar 30%
tweede jaar 50%
derde jaar 66%
vierde jaar 75%
vijfde jaar 82%
na het vijfde jaar 18%

(NB: de kans op recidieven is niet 30%, maar van de recidieven die optreden, treedt 30% op in het eerste jaar)


Samenvatting beleid bij basaalcelcarcinoom:
• er is 1 basaalcelcarcinoom geconstateerd (ongeacht locatie) en dit is radicaal verwijderd: geen controle nodig
• instrueer de patiënt om bij nieuwe verdachte plekjes een afspraak te maken bij de huisarts voor beoordeling
• bij multipele (twee of meer) basaalcelcarcinomen: controle 1 x per jaar gedurende 3 jaar
• bij patiënten met zeer veel nieuwe en recidief basaalcelcarcinomen (genetische predispositie, overmatige zonexpositie, immuunsuppressie):
  - komt het vasthouden aan de 3 jaar periode per tumor er automatisch op neer dat ze levenslang onder controle blijven
  - kan het nodig zijn om vaste controles eens in de 6 maanden levenslang af te spreken


Basaalcel nevus syndroom (Gorlin-Goltz syndroom)
In principe levenslang controleren. Minimaal 1 keer per jaar, bij veel nieuwe laesies vaker (1 x per 4 of 6 maanden). Gehele lichaam nazien. De laesies beginnen klein, soms 1-2 mm groot en zien er dan uit als een naevus, vaak ook gepigmenteerd. Soms gaat het om tientallen nieuwe laesies per jaar. Ze zijn in een vroeg stadium al te behandelen door punchbiopt excisie van de hele laesie, of door cryochirurgie met een gesloten 2-3 mm probe.


M. Bowen
Plaveiselcelcarcinoom in situ. Oppervlakkig carcinoom, niet invasief, per definitie geen diepte ingroei en daarom ook geen kans op metastasen. Een m. Bowen kan wel na verloop van tijd invasief worden. Daarom altijd behandelen met excisie of (bij grotere laesies of lastige locaties) cryochirurgie. Indien de laesie behandeld is met cryochirurgie is altijd een controleafspraak na 4-6 maanden nodig om te beoordelen of deze behandeling afdoende is geweest. Indien de laesie radicaal is geëxcideerd is deze extra controle niet nodig.

Nacontrole:
• Bij een solitaire m. Bowen, op een locatie waar de patiënt de plek goed kan zien, is geen nacontrole nodig. Indien de plek niet goed door de patiënt zelf te beoordelen is, bijvoorbeeld op de rug of achter het oor of op de genitaliën, dan een nacontrole schema afspreken van 1 x per jaar gedurende 3 jaar.
• Bij multipele m. Bowen alle plekken behandelen en daarna 1 x per jaar gedurende 3 jaar nacontroleren. Doen zich in deze 3 jaar periode geen nieuwe plekken meer voor dan kan de patiënt uit de controle ontslagen worden.
• Instrueer de patiënten om bij een nieuw verdacht plekje naar de huisarts te gaan voor beoordeling. De huisarts besluit vervolgens of doorverwijzing naar de dermatoloog noodzakelijk is.


Plaveiselcelcarcinoom (carcinoma spinocellulare)
Bij een laag-risico plaveiselcelcarcinoom van de huid (tumor kleiner of gelijk aan 2 cm; < 4 mm dikte; geen perineurale invasie; geen lymfovasculaire invasie; niet op oor of lip; goed of matig gedifferentieerd) wordt schema 2 geadviseerd. Bij een hoog-risico plaveiselcelcarcinoom (tumor groter dan 2 cm; > 4 mm dikte; perineurale invasie; lymfovasculaire invasie; locatie op oor of lip; slecht of ongedifferentieerd) wordt frequenter gecontroleerd. Omdat de meeste recidieven en/of metastasen zich voordoen binnen de eerste 5 jaar, is het voldoende gedurende 5 jaar te controleren.

Follow-up schema hoog-risico plaveiselcelcarcinomen:
1 keer per 3 maanden gedurende het eerste jaar
1 keer per 4 maanden gedurende het tweede jaar
1 keer per 6 maanden gedurende het derde jaar
1 keer per jaar gedurende het vierde en vijfde jaar

Follow-up schema laag-risico plaveiselcelcarcinomen:
1 keer per 6 maanden gedurende de eerste 2 jaar
1 keer per jaar gedurende het derde, vierde en vijfde jaar

Daarna wordt de patiënt uit de controle ontslagen. Bij de controles steeds inspectie en palpatie van het behandelde gebied en de regionale lymfklierstations, en inspectie van de gehele huid. Bij dubieuze klierbevindingen: cytologische punctie door patholoog of diagnostische lymfklierextirpatie door de chirurg. Laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek alleen op indicatie. Na lymfogene metastasenbehandeling jaarlijks thoraxfoto. Het is belangrijk de patiënt zelf, indien mogelijk, actief bij de follow-up te betrekken: zelf-onderzoek van het behandelde gebied, de regionale klierstations en de rest van de huid.

Bij patiënten die een plaveiselcelcarcinoom hebben ontwikkeld onder immunosuppressie (met name de transpantatiepatiënten) levenslang halfjaarlijkse controles blijven uitvoeren. Deze patiënten zitten meestal helemaal onder de nieuwvormingen, zoals actinische keratosen in diverse stadia, verruca vulgares en filliformes, ondefinieerbare verhoorningsstoornissen, m. Bowen, intra-epitheliale dysplasie nno, keratoacanthomen niet van plaveiselcelcarcinomen te onderscheiden en plaveiselcelcarcinomen in de vorm van bolronde tumoren, nodi, plaques, erosieve laesies, wonden en ulcera.


Dysplastische naevi
• Minder dan vijf dysplastische naevi, geen melanoom (gehad), geen melanoom in familie: geen controle nodig.
• Vijf of meer dysplastische naevi: advies 1 x per jaar te controleren, levenslang. Steeds de gehele huid inspecteren. Het is wenselijk de huid fotografisch vast te leggen op uitvergrote zwart-wit of kleuren foto's, of gebruik te maken (indien aanwezig) van een digitaal registratiesysteem. Dit vergemakkelijkt de controles. Bij veranderingen: excisie. Bij melanoom-diagnose tijdelijk het daarbij horende controle schema volgen.

Bij het hebben van 5 of meer dysplastische naevi is het risico op melanomen verhoogd. Om die reden wordt geadviseerd om 1 x per jaar de huid te controleren. Er kan van dit advies worden afgeweken: het alternatief is om de patiënt (mits daartoe in staat) zelf regelmatig de huid te laten controleren en te instrueren om bij twijfel een afspraak maken. Geef instructies aan de patiënt betreffende 'veranderende' moedervlekken.


Dysplastisch nevus syndroom (FAMMM syndroom)
• Personen waarbij de diagnose DNS syndroom of FAMMM-syndroom is gesteld op grond van de familie-anamnese (melanoom voorkomend bij twee eerstegraads familieleden of bij drie familieleden ongeacht de graad) of d.m.v. DNA onderzoek (p16 mutatie), en personen die (tot in de tweedegraads familieverwantschap) deel uitmaken van een familie waarbij de diagnose FAMMM-syndroom is gesteld wordt dwingend geadviseerd om 1 keer per jaar de huid te laten inspecteren.


Melanoom
De richtlijn melanoom nacontrole is in 2008 versoepeld in de zin dat voor dunne melanomen het nieuwe advies is dat nacontrole door de dermatoloog niet meer nodig is. De reden daarvoor is dat de overlevingskans de 100% benadert, dat patiënten zelf vergrote lymfklieren meestal eerder en beter opmerken dan de dokter, en bovendien na een instructie ook goed in staat zijn om nieuwe laesies of veranderingen op te merken en ermee naar de huisarts te gaan. Gezien deze argumenten is de controle dus feitelijk overbodig. Het huidige advies in de richtlijn voor dunne melanomen is als volgt:

Breslow-dikte tot en met 1 mm:
• Eenmalig controlebezoek een maand na de behandeling van een primair melanoom.
De patiënt kan dan zijn of haar vragen stellen en geïnstrueerd worden voor zelfonderzoek (zie de folder zelfonderzoek na melanoom). Er wordt aan de patiënt uitgelegd dat verdere controle door de dermatoloog de kans op genezing niet verbetert. De patiënt wordt geadviseerd om op korte termijn een afspraak te maken bij de huisarts of bij de dermatoloog indien er nieuwe moedervlekken ontstaan, of veranderingen in bestaande moedervlekken, of indien gezwollen lymfekliertjes worden opgemerkt.

Conform de landelijke richtlijn is het dus niet nodig om daarna verdere nacontroles af te spreken. De letterlijke formulering is:
- Verdere controle kan desgewenst plaatsvinden in het kader van begeleiding, controle op eigen handelen, onderwijs en wetenschappelijk onderzoek;
- De frequentie en de uitgebreidheid van het onderzoek worden dan bepaald door de gestelde eisen.

De algemene formulering in de richtlijn geeft de vrijheid om zelf een bepaald controle schema af te spreken voor dunne melanomen, afgestemd op de lokale situatie en op de behoefte van de patiënt. Zo kan men bijvoorbeeld aan ongeruste patiënten de optie bieden om toch onder controle te blijven, bijvoorbeeld 1-2 keer per jaar gedurende 3 tot 5 jaar.

• Patiënten die niet in staat zijn om zich zelf adequaat te controleren, door lichamelijke of verstandelijke handicaps of slechtziendheid krijgen een controleschema van 2 keer per jaar gedurende 3 jaar.

• De ingeperkte controle voor dunne melanomen is alleen van toepassing op patiënten met een solitair melanoom in afwezigheid van multipele dysplastische naevi. Zijn er veel (meer dan 5) dysplastische / klinisch atypische naevi aanwezigheid dan treedt het advies in wat daar bij hoort: minimaal 1 x per jaar controleren, levenslang.


Samenvatting beleid bij melanoom:

Breslow-dikte tot en met 1 mm (zonder ulceratie en mitosen < 1/mm2):
• Controle na 1 maand. Controleer litteken en omgeving, inspecteer gehele huid, palpeer lymfeklieren. Bespreek vragen patiënt.
• Daarna ontslag uit controle indien de patiënt in staat wordt geacht zelf de huid te kunnen controleren
• Patiënten die dat niet zelf kunnen controleren 2 keer per jaar gedurende 3 jaar
• Instructie / uitleg aan patiënt: vaste controle is overbodig, maak wel zelf op korte termijn een afspraak bij huisarts of dermatoloog bij
nieuwe moedervlekken / veranderingen in bestaande moedervlekken / gezwollen lymfekliertjes

Breslow-dikte meer dan 1 mm (of ≤ 1.0 maar met ulceratie of mitosen ≥ 1/mm2):
• 1e jaar: 1 keer per 3 maanden controle;
• 2e jaar: 1 keer per 6 maanden controle;
• 3e tot en met 5e jaar: 1 keer per jaar controle.

Breslow-dikte meer dan 2 mm tevens:
• 6e tot en met 10e jaar: 1 keer per jaar controle.
Aanvullend onderzoek op indicatie.


Melanoma in situ
Geen nacontrole nodig.


M. Dubreuilh (lentigo maligna)
In het klassieke geval betreft dit een in situ melanoma en is er geen nacontrole nodig. Soms is er toch in een deel van de laesie verticale groei. In dat geval beschouwen als gewoon melanoom (lentigo maligna melanoma), de Breslow index bepaalt de nacontrole (zie onder melanoom).


Maligne cutane lymfomen (myosis fungoides)
In principe schema 2 hanteren. De follow-up is ook na het 10e jaar wenselijk. Soms levenslang controleren. Afhankelijk van de oorspronkelijke uitbreiding (alleen huid? lymfeklieren? etc.) zal het controleschema geïndividualiseerd moeten worden. Het fysisch onderzoek uitbreiden: naast de huid ook steeds de klierstations (niet alleen "regionaal"!) palperen. Ook palpatie van lever en milt. Een X-thorax is niet noodzakelijk. Bij dubieuze klierbevindingen: klierextirpatie.
Hematologisch bloedbeeld en leverfuncties: aanvankelijk 2x/jaar, na het 5e jaar 1x/jaar.


Xeroderma pigmentosum
Controles minimaal 2 x per jaar. Levenslang controleren. Bij maligniteiten hanteert men de betreffende schema's.


Zeldzame maligniteiten
Voorbeelden: adnextumoren, Kaposi sarcoom, Merkelcel carcinoom, etc.
Individualiseren naar gelang van de agressiviteit van de tumor. Voor Merkelcelcarcinoom bijvoorbeeld schema 2 aanhouden.


Referenties
1. Telfer NR, Colver GB, Bowers PW. Guidelines for the management of basal cell carcinoma. British Journal of Dermatology 1999;141: 415-423.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

25-03-2017 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter