Epidemiologie

1600 nieuwe gevallen per jaar, incidentie bij mannen 8.5:100.000 (voorkeurslocalisatie romp), bij vrouwen 11.1:100.000 (voorkeurslocalisatie benen). Circa 500 sterftegevallen per jaar, 200 vrouwen en bijna 300 mannen, 1% van alle sterfte aan kanker. Voor de puberteit zeldzaam, ontstaat dan in 50% uit een giant congenital nevus. De incidentie neemt toe met de leeftijd. Oorzaak multicausaal, risicofactoren: UV-straling (strand, zonnebank), episodes van ernstige verbranding op jonge leeftijd (in Australië veel hogere incidentie), huidtype I (bleek/sproeterige huid, blond/rossig haar), melanoma in de familie, congenitale naevi, veel (> 50) naevi, > 3 atypische naevi (zie onder dysplastisch naevussyndroom). Ondanks dat de incidentie is toegenomen de afgelopen jaren door de toenemende zonne expositie, is de sterfte niet toegenomen. Vermoedelijk doordat, door betere voorlichting over melanoom de bevolking sneller bij verdachte moedervlekken naar een huisarts of dermatoloog gaat. Dit wordt teruggezien in de statistieken, er worden meer melanomen in een vroeg stadium gezien, dunne melanomen met een betere prognose. 

Klinische varianten

Verder nog amelanotisch melanoom (AM), subunguaal melanoom (Hutchinson's sign) en mucosaal melanoom (infauste prognose). Prognose afhankelijk van Breslow-dikte. Bij lymfkliermetastasen daalt de 5-jaars overleving naar 25%, bij hematogene metastasen is genezing vrijwel niet mogelijk. Metastasen kunnen zelfs na 10 jaar nog optreden.

Anamnese: kleurverandering, groei, jeuk, ulceratie, bloeden? melanomen in familie? (zoja, eerstegraads of tweedegraads?) Huidtype? Zonverbrandingen?

Inspectie: grootte, lokalisatie, aspect (grillige vorm of oppervlak; onregelmatige begrenzing; kleurvariatie; erytheem, niet doorlopen van huidlijnen over de lesie; ulceratie of korstvorming; satellieten). Zie ook de ABCD regel voor klinische beoordeling van naevi).

Dermatoscopie: beoordeling van dermatoscopische kenmerken volgens de ABCD dermatoscopie score.

Palpatie: van regionale lymfklier stations. Screenend lab of afbeeldend onderzoek is niet nodig, alleen bij klachten suggestief voor metastasen.

Diagnostische excisie bij verdenking op melanoom 

-totaal excideren, geen stans of incisiebiopt (bij grote lesies eventueel uitzondering maken).

-gebruik fieldblok of regionale anaesthesie.

-marge 2 mm, diepte tot aan het subcutane vet, onderliggende spier of fascie zomogelijk bedekt laten. 

-elliptische excisie plaatsen in de richting van primair lymfklierstation, aan de extremiteiten dus in lengterichting.

-niet ondermijnen.
-markeren met hechting, tekening of beschrijving toevoegen, lokalisatie en marges noteren.

Therapeutische re-excisie

Op basis van tumordikte gemeten in millimeters volgens Breslow. 

tot en met 2 mm: 1 cm rondom litteken

groter dan 2 mm: 2 cm rondom litteken

Excideren tot aan de fascie; bij dunne subcutis of indien fascie geexposeerd was bij diagnostische excisie, ook fascie meenemen. Primair sluiten, ondermijnen mag, zonodig verschuivingsplastiek.

Aanvullend onderzoek bij gelokaliseerd melanoom

Routinematig aanvullend stadieringsonderzoek zoals bloedonderzoek, röntgenfoto's, scans zijn niet geïndiceerd. Op indicatie dient aanvullend onderzoek plaats te vinden, bijvoorbeeld lymfklierechografie bij onzekere bevindingen bij palpatie van de lymfklieren.

Lentigo maligna en lentigo maligna melanoma (LMM)

Lentigo maligna is een langzaam groeiend in-situ melanoma (horizontale groeifase). Als tumorcellen invasief worden (verticale groeifase) wordt de lesie lentigo maligna melanoma (LMM) genoemd. Diagnostische excisie bij verdenking op lentigo maligna: biopt of krap in zijn geheel excideren; bij verdenking op lentigo maligna melanoma: excisie van de nodus/invasieve component, eventueel aangevuld met biopt(en) uit vlakke component, of primaire excisie van de hele lesie. De marge voor therapeutische excisie voor lentigo maligna (in-situ melanoma) is 5 mm, voor lentigo maligna melanoma is het afhankelijk van de Breslow dikte.

 

Stadium indeling, klinisch (AJCC/UICC)		Stadium indeling histologisch (Clark)
I	primaire tumor < 1.5 mm dik en/of < Clark III	I	carcinoma in situ, tot basale membraan
II	primaire tumor > 1.5 mm en/of > Clark IV en/of	II	tot papillaire dermis
	sateliet metastasen (< 2 cm vanaf de primaire tumor)	III	tot reticulaire dermis (meeste gevallen)
III	regionale lymfkliermetastasen en/of in-transit	IV	ingroei in collagene vezels reticulaire dermis
	metastasen (> 2 cm vanaf de primaire tumor	V	ingroei in subcutaan vet weefsel
IV	metastasen op afstand

Nacontrole

 
Breslow-dikte tot en met 1 mm:
Eenmalig controlebezoek een maand na de behandeling van een primair melanoom. De patiënt kan dan zijn of haar vragen stellen en geïnstrueerd worden voor zelfonderzoek. Er wordt aan de patiënt uitgelegd dat verdere controle de kans op genezing niet verbetert, maar dat bij klachten steeds een afspraak op korte termijn kan worden gemaakt;
- Verdere controle kan desgewenst plaatsvinden in het kader van begeleiding, controle op eigen handelen, onderwijs en wetenschappelijk onderzoek;
- De frequentie en de uitgebreidheid van het onderzoek worden dan bepaald door de gestelde eisen.

 
Breslow-dikte meer dan 1 mm:
• 1e jaar: 1 keer per 3 maanden controle;
• 2e jaar: 1 keer per 4 maanden controle;
• 3e tot en met 5e jaar: 1 keer per 6 maanden controle.

 
Breslow-dikte meer dan 2 mm tevens:
• 6e tot en met 10e jaar: 1 keer per jaar controle.
Aanvullend onderzoek op indicatie.

Aanvullende behandelmogelijkheden

Electieve lymfklierdissectie is niet van invloed op de overlevingsduur. Ook de sentinel node biopsie niet, dit wordt daarom niet als standaard diagnostiek aanbevolen. Ook adjuvante radiotherapie, chemotherapie en immunotherapie blijken niet van invloed op de overlevingsduur en behoren daarom niet tot de aanbevolen standaard behandelmethoden. Regionale perfusie is een optie voor lokaal inoperabele niet gemetastaseerde tumoren in een extremiteit. Bij metastasering patiënt doorverwijzen naar gespecialiseerd oncologisch centrum (AVL, Daniel den Hoed, UMCU), waar in trial verband combinatie kuren van cytostatica en immunomodulerende middelen worden toegepast.

Indicatie voor de sentinel node procedure

Over dit onderwerp is veel discussie gaande op dit moment. Dagelijks verschijnen er publicaties over, en de meningen staan vaak lijnrecht tegenover elkaar. Leidend voor het beleid moet alleen zijn wat er in de meest recente versie van de NVDV richtlijn melanoom staat (2009): de sentinel procedure is gereserveerd voor patiënten met een melanoom met een Breslow dikte van 1.2 -3.5 mm, die zo goed mogelijk geïnformeerd willen zijn over hun prognose. 

Indien de sentinel node tumorvrij is is de 5 jaarsoverleving circa 90%, indien er metastasen in zitten is de overleving circa 65%. Indien patiënten er geen behoefte aan hebben om dit te weten, is er geen indicatie voor de procedure. De sentinel procedure behoort niet tot de standaard diagnostiek. De kleine kans op complicaties, het vrij hoge percentage fout-negatieve bevindingen en de mogelijk verhoogde incidentie van in-transit metastasen dienen bij de indicatiestelling te worden betrokken. Er is geen bewijs dat de sentinel node procedure prognostische voordelen geeft voor patiënten met een Breslow dikte < 1.2 of > 3.5 mm.

Screening op melanoom

Bevolkingsonderzoek naar het voorkomen van melanoom is niet zinvol. Bij bekend familiair verhoogd risico op melanoom (FAMMM syndroom) is routinematige controle (1 x per 6-12 maanden) wel zinvol. 

Zie ook: CBO-Richtlijn melanoma malignum 2005 en de tekst Melanoom van de huid uit 2009. 

Referenties

25-10-2009 (JRM) -  www.huidziekten.nl