Miltvuur (anthrax) is een cutane en/of systemische infectie met Bacillus anthracis, en kan zeer ernstig verlopen, ook fataal. Het is gelukkig erg zeldzaam. Oorspronkelijk is het een dierziekte (koeien, schapen, geiten, soms paarden, varkens en pluimvee), die kan worden overgebracht op de mens door direct contact met een ziek dier of sporen via beschadigde huid (cutane anthrax), of door inhalatie van sporen (pulmonale anthrax), of via de tractus digestivus (gastrointestinale anthrax). De sporen ontwikkelen zich in het lichaam tot bacteriën die grote hoeveelheden dodelijke toxinen gaan produceren (edema toxin en lethal toxin). Sporen kunnen jaren aanwezig zijn in de aarde maar ook in dierhuiden, bont, haren, wol, en onder juiste condities en vochtigheid weer ontkiemen. Anthrax kan ook worden ingezet voor biologische oorlogsvoering en er zijn incidenten geweest waarbij sporen per brief zijn verzonden. In 1979 was er een uitbraak in een Russisch militair lab: 66 van de 75 medewerkers (88%) die per ongeluk sporen inhaleerden stierven. Door verbeterde intensive care technologie is de mortaliteit gedaald, maar het is nog steeds 28-45% voor een systemische infectie en rond de 2% voor een cutane infectie.

Klinisch beeld:
Na contact via beschadigde huid ontstaat na een incubatie tijd van 2-6 dagen (variatie 9 uur tot 60 dagen) een pustel op de inoculatieplaats, groeiend, met oedeem. Koorts en hoofdpijn kunnen voorkomen. Later haemorrhagische vesikel of crustae waaronder een harde haemorrhagisch-necrotische prop (DD: furunkel, ecthyma, ecthyma gangrenosum, Orf), uiteindelijk overgaand in pijnloos ulcus met gelatineuze wal en oedeem. Complicaties: lymfangitis, sporotrichoide verspreiding, oedeem, sepsis, interne bloedingen, multi-organ involvement (milt), meningitis. Geneest meestal vanzelf binnen 7-10 dagen met littekenvorming, maar kan in geval van Anthrax-oedeem, bloedingen of sepsis lethaal verlopen, vooral bij immuungecompromitteerden. Inhalatie van sporen kan leiden tot de ernstige pulmonale vorm (wool sorter's disease). Aanvankelijk milde respiratoire en systemische klachten, later ernstiger (pneumonie, hoge koorts, hoofdpijn, buikpijn, interne bloedingen, etc.), moeilijk te behandelen, en meestal lethaal.



Diagnostiek: kweken uit cutane laesies, bloedkweken en serologie minder betrouwbaar. Voor anthrax geldt een meldingsplicht.

Therapie:

Cutane anthrax zonder systemische manifestaties:
Vanwege toenemende resistentie zijn penicillines niet meer eerste keus voor cutane anthrax. De CDC adviseert om orale fluorquinolonen te geven (ciprofloxacine, levofloxacine, of moxifloxacin), of doxycycline (alle gelijkwaardig). Clindamycine is een goed alternatief bij contraindicaties voor fluorquinolonen of doxycycline. Ook erytromycine kan nog steeds. Er wordt geadviseerd om langdurig te behandelen, minimaal 2-3 weken, en als er risico is op blootstelling aan sporen die een herbesmetting kunnen veroorzaken, nog langer (60 dagen). Als het gaat om een stam die gevoelig is voor penicillinen dan kan nog steeds penicilline worden gegeven, bij ernstige gevallen intraveneus: 4-6 dd 2-4 miljoen IE penicilline (benzylpenicilline), en bij milde gevallen of als nabehandeling oraal Broxil (feneticilline) 4 dd 500 mg of fenoxymethylpenicilline 4 dd 500 mg tot een totale behandelduur van 60 dagen. Geen necrotomie verrichten i.v.m. kans op sepsis. Gazen beschouwen als hoogbesmettelijk materiaal, kunnen bacteriën of sporen bevatten en verzorgenden besmetten. Verzorgend personeel moet zich goed beschermen en goed sluitende mondkapjes dragen. De bacterie wordt gedood door normale ontsmettingsmiddelen zoals bleekwater en door autoclavering gedurende 30 minuten bij 121 graden.

Volwassenen:
R/ ciprofloxacine 2 dd 500 mg gedurende 2-3 weken, bij blootstelling aan sporen 60 dagen.
R/ doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 2-3 weken, bij blootstelling aan sporen 60 dagen.
R/ levofloxacine 1 dd 750 mg gedurende 2-3 weken, bij blootstelling aan sporen 60 dagen.
R/ moxifloxacine 1 dd 400 mg gedurende 2-3 weken, bij blootstelling aan sporen 60 dagen.
R/ clindamycine 3 dd 600 mg gedurende 2-3 weken, bij blootstelling aan sporen 60 dagen.
R/ amoxicilline 3 dd 1000 mg of een smalspectrum penicilline zoals Broxil (feneticilline) 4 dd 500 mg of fenoxymethylpenicilline 4 dd 500 mg als de stam daar gevoelig voor is, 2-3 weken, bij blootstelling aan sporen 60 dagen.
R/ erytromycine 4 dd 500 mg gedurende 2-3 weken, bij blootstelling aan sporen 60 dagen.

Kinderen:
R/ Ciproxin (ciprofloxacine) 2 dd 10-15 mg/kg (maximaal 750 mg per dosis) gedurende 2-3 weken, bij blootstelling aan sporen 60 dagen.
R/ doxycycline 2 dd 100 mg bij kinderen vanaf 8 jaar en > 50 kilo, 4 mg/kg bij kinderen vanaf 8 jaar en < 50 kilo, gedurende 2-3 weken, bij blootstelling aan sporen 60 dagen. Bij kinderen < 8 jaar gecontra-indiceerd vanwege verkleuringen en ontwikkelingsstoornissen van het gebit (er zijn genoeg alternatieven).
R/ erytromycine 4 dd 500 mg bij kinderen vanaf 15 jaar, 30-50 mg/kg bij kinderen van 1 tot 15 jaar. Max. dosis per dag: 1500 mg (12-15 jaar), 1000 mg (8-12 jaar), 750 mg (4-8 jaar), 500 mg (1-4 jaar).

Systemische infectie:
Bij systemische infectie ontstaat als gevolg van de door Bacillus anthracis geproduceerde toxinen een ernstige sepsis met multi-orgaan falen, oedeem en hypotensie. Opname op de intensive care in isolatie is nodig. De mortaliteit is hoog, vooral bij pulmonale anthrax. Er wordt geadviseerd om 2-3 weken lang hoge doseringen van antibiotica-combinaties te geven (zie het anthrax behandeladvies van de CDC). Daarnaast ondersteunende maatregelen zoals intubatie, mechanische ventilatie, drainage van pleuritis en ascitis, plasmaferese, fresh frozen plasma infusen. Corticosteroïden (dexamethason iv) zijn mogelijk nuttig. Verder wordt er geëxperimenteerd met vaccins en met antitoxinen zoals raxibacumab en Anthrax Immune Globulin Intravenous (AIGIV).

Systemische infectie met meningitis:
R/ ciprofloxacine 3 dd 400 mg iv + meropenem 3 dd 2 g iv + linezolid 2 dd 600 mg iv.

Systemische infectie zonder meningitis:
R/ ciprofloxacine 3 dd 400 mg iv + clindamycine 3 dd 900 mg iv of linezolid 2 dd 600 mg iv.

Preventie van anthrax bij blootstelling aan sporen in de lucht:
De Ameraanse FDA heeft een aantal antibiotica goedgekeurd voor bescherming tegen besmetting via inhalatie van Bacillus anthrax sporen (epidemies, biologische oorlogsvoering, per ongeluk blootstelling). Ciprofloxacine of doxycycline zijn eerste keus.
R/ ciprofloxacine 2 dd 500 mg.
R/ doxycycline 2 dd 100 mg.
R/ Tavanic (levofloxacine) 1 dd 750 mg.
R/ Avelox (moxifloxacine) 1 dd 400 mg..
R/ clindamycine 3 dd 600 mg.
R/ amoxicilline 3 dd 1000 mg of een smalspectrum penicilline zoals feneticilline 4 dd 500 mg of fenoxymethylpenicilline 4 dd 500 mg als de stam daar gevoelig voor is.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.