Het is al langer bekend dat Mycoplasma pneumonia een oorzaak kan zijn van erythema exsudativum multiforme (EEM). Er zijn redenen om deze entiteit een aparte naam te geven: Mycoplasma pneumoniae-induced rash and mucositis (MIRM). Argumenten om de term MIRM te gebruiken in plaats van EEM major veroorzaakt door M. pneumonia zijn dat het gaat om een specifieke rash en mucositis in het kader van een Mycoplasma pneumonia infectie, die vaak milder verloopt dan de klassieke EEM, met minder cutane laesies, die een andere behandeling nodig heeft, en waarbij ook andere extrapulmonale klachten kunnen voorkomen. Kenmerkend voor MIRM is de mucosale betrokkenheid, met vesikels, bullae en ulceraties in de orale en urogenitale regio, en betrokkenheid van de ogen (conjunctivitis, ulceraties, pseudomembraneuze littekens).

De diagnose MIRM wordt de laatste jaren vaker gesteld, omdat er meer bekendheid is sinds een publicatie van Canavan et al. in 2015, en omdat de diagnostiek verbeterd is met gevoelige PCR testen. Maar de diagnose wordt ook nog vaak gemist. Het is verstandig om bij EEM met mucosale afwijkingen (EEM major), en bij SJS/TEN standaard diagnostiek (PCR en/of serologie) naar Mycoplasma pneumonia te doen.

Ook andere virale infecties zoals Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Influenza B, enterovirus/rhinovirus, humaan metapneumovirus, en humaan parainfluenzavirus kunnen een vergelijkbaar beeld veroorzaken. Daarom is door sommige auteurs de term reactive infectious mucocutaneous eruption (RIME) geopperd als overkoepelend begrip. Mycoplasma pneumoniae-induced rash and mucositis komt echter het meest voor.

Mycoplasma pneumoniae is een pathogene bacterie die longontsteking kan veroorzaken, vooral bij kinderen > 5 jaar en jong volwassen. Circa 4-8% van de community-acquired pneumonia wordt veroorzaakt door Mycoplasma pneumoniae. Soms zijn er pieken in besmettingen en loopt dit percentage op naar 20-40%. Er kunnen ook extrapulmonale manifestaties zijn zoals hemolytische anemie door koude agglutininen, artritis, pericarditis, trombose, longembolie, vasculitis, neurologische complicaties, rhabdomyolysis, en mucocutane afwijkingen (bij circa 22-25%). MIRM wordt vooral gezien bij kinderen, in de eerste publicaties was de gemiddelde leeftijd 12 jaar, in latere publicaties 16 jaar met een spreiding tussen 4 en 46 jaar. Het komt iets vaker voor bij mannen (3:2).

In het verleden werden al associaties beschreven tussen M. pneumoniae infectie en diverse huidreacties zoals erythema multiforme, SJS/TEN, urticaria, erythema nodosum en gedissemineerde exanthemen. Achteraf gezien passen veel van deze reacties in het concept van MIRM. Het is zeker ook voorgekomen dat reacties waarop voor 2015 de diagnose erythema major e.c.i. werd gesteld achteraf gezien mucocutane reacties na M. pneumoniae infectie waren.

Klinisch beeld
Circa een week (1-3 weken) voor het ontstaan van MIRM zijn er prodromale symptomen van een luchtweginfectie zoals koorts, malaise, hoesten, hoofdpijn, keelpijn, verkoudheidsklachten, otitis media; circa 10% krijgt een pneumonie. Circa 7% van de kinderen met een actieve M. pneumoniae pneumonie ontwikkelt MIRM. Er ontstaan vesikels, bullae, erosies en ulceraties vooral op de orale mucosa (94%), met name de lippen. Ook de ogen zijn vaak (82%) aangedaan (rode ogen, conjunctivitis, fotofobie, oedeem oogleden, ulceraties ooglidrand, conjunctivale pseudomembranen, en in zeldzame gevallen schade aan de cornea), en de urogenitale regio (63%). Ook de anale mucosa en het perianale gebied kunnen aangedaan zijn. De mucosale laesies zijn vaak ulceratief, met hemorrhagische korsten, en pijnlijk, waardoor eten bemoeilijkt wordt. Ook in de neus kunnen ulceraties en hemorrhagische korsten ontstaan, en soms ontstaan neusbloedingen. Intra en perianale ulcera kunnen pijn bij defecatie veroorzaken. In circa de helft van de gevallen zijn er ook cutane laesies, minder dan bij erythema multiforme en vooral acraal, minder vaak op de romp.



Ontbreken de huidafwijkingen dan wordt het MIRM sine rash genoemd. De cutane laesies zijn vooral vesiculobulleuze laesies en/of target laesies, maar ook papels, macula, of een morbilliforme eruptie. Uiteindelijk ontstaan ook blaren, erosies en ulceraties in de aangedane gebieden. De loslating van de huid is meestal beperkt, niet meer dan 10% van het lichaamsoppervlak. De aandoening verloopt milder dan SJS/TEN, met minder ziekenhuisopnamen, minder IC opnamen, en minder morbiditeit en mortaliteit. Wel kan er blijvende schade aan de ogen worden aangericht, met littekens en verklevingen van de conjunctiva, verlies van wimpers, ulceratie van de cornea, en in het ergste geval blindheid. Daarom is het belangrijk in een vroeg stadium de oogarts in consult te vragen. Soms worden tijdelijke amnionvlies transplantaties verricht om de cornea te beschermen. Blijvende schade aan de cornea komt bij kinderen met MIRM gelukkig weinig voor, bij MIRM op jong-volwassen en oudere leeftijd kan het wel ontstaan. De cutane laesies kunnen postinflammatoire hyper- of hypopigmentatie achterlaten.

De pathogenese is niet precies bekend. Een mogelijk mechanisme is antistofvorming, gevolgd door immuuncomplexdeposities en complementactivatie. Een andere theorie is dat antistoffen gericht tegen Mycoplasma P1-adhesiemoleculen kruisreageren met antigenen op keratinocyten. Dit is een ander proces dan bij erythema multiforme en SJS/TEN, waarbij een vertraagde overgevoeligheidsreactie en Fas ligand-gemedieerde toxiciteit een rol spelen.

DD:
Erythema multiforme major, SJS/TEN, DRESS, drug hypersensitivity syndrome, staphylococcal scalded skin syndrome, herpes, hand-foot-and-mouth disease, Coxsackie virus e.a. enterovirus infecties, SARS-CoV-2, Kawasaki disease, SLE, plasma cell stomatitis (mucous membrane plasmocytosis), ziekte van Behçet.

Diagnostiek:
Inventariseren van klachten van doorgemaakte luchtweginfectie (anamnese). Zo nodig X-thorax. Biopt, bij verdenking op blaarziekten (pemphigus vulgaris, mucosaal pemphigoid) ook een IF-biopt. Serologisch onderzoek naar antistoffen (IgM) tegen M. pneumoniae, en een PCR op een swab van de oropharynx. Ook kunnen koude agglutininen worden bepaald, maar deze test wordt nog maar zelden verricht. Verder een algemeen bloedbeeld (Hb, Leuko’s, diff, BSE, CRP). Consult oogarts, KNO-arts, kinderarts, en zo nodig uroloog, MDL-arts.

PA:
Histologisch is er apoptose van keratinocyten en een mild perivasculair infiltraat in de dermis. Het beeld is moeilijk te onderscheiden van erythema multiforme, SJS, en TEN. Bij geneesmiddelen geïnduceerde TEN zijn er meer necrotische keratinocyten, een dichter infiltraat, pigmentincontinentie, extravasatie van erytrocyten, en parakeratose.




Therapie:
Antibiotica gericht op M. pneumoniae pneumonie (azitromycine, claritromycine, erytromycine, doxycycline, levofloxacine), in combinatie met prednison 0.5-1 mg/kg, of ciclosporine 3-5 mg/kg. Het advies is om net als bij EEM en SJS/TEN gedurende 3 dagen de prednison hoog te doseren (1 mg/kg/dag), en daarna te evalueren of kan worden afgebouwd. In ernstige gevallen kan een opname nodig zijn met intraveneuze behandeling en ook nog het toevoegen van intraveneuze immunoglobulinen (IvIg). Verder ondersteunende behandeling, mondspoelingen, pijnstilling, i.v. vocht, parenterale voeding als eten niet mogelijk is. Bij zeer uitgebreide huidloslating kan overplaatsing naar een brandwondencentrum nodig zijn, maar meestal is MIRM niet zo uitgebreid. Indien SJS/TEN ook nog in de DD staat geen antibiotica, pijnstillers, of andere geneesmiddelen geven die in de afgelopen 8 weken zijn voorgeschreven.

R/ azitromycine, volwassenen en kinderen >45 kg 1 dd 500 mg gedurende 3 dagen, kinderen <45 kg 10 mg/kg/dag gedurende 3 dagen + prednisolon oraal of methylprednisolon i.v. 0.5-1 mg/kg/dag tot aan stabilisatie van het ziektebeeld (meestal 7-10 dagen).
R/ in ernstige gevallen stootkuren prednison in hoge dosis gedurende 3 dagen, bijvoorbeeld methylprednisolon 15-30 mg/kg/dag (max. 1 g) i.v. gedurende 3 dagen, of dexamethason 1.5 mg/kg/dag gedurende 3 dagen, en daarna zo nodig doorgaan met prednisolon 0.5-1 mg/kg/dag.
R/ azitromycine, volwassenen en kinderen >45 kg 1 dd 500 mg gedurende 3 dagen, kinderen <45 kg 10 mg/kg/dag gedurende 3 dagen + ciclosporine 3-5 mg/kg/dag verdeeld over 2 doses gedurende 7-10 dagen.
R/ IvIg (intraveneuze immunoglobulinen) 2 g/kg verdeeld over 2 dagen (1 g/kg per dag), in ernstige gevallen toevoegen aan bovenstaande behandeling.

R/ Dermovate (clobetasolpropionaat 0.05%) zalf op de lippen en op cutane laesies.
R/ clobetasol mondspoeling.
R/ chloorhexidine mondspoeling.
R/ mucositis cocktail (hydrocortison 200 mg, lidocaïne 400 mg, nystatine 100.000 E/ml 30 ml, propyleenglycol 10 ml, hydroxypropylmethylcellulose 2 g, gedestilleerd water ad 500 ml), flacon à 100 ml.
R/ kunsttranen, dexamethason oogdruppels, moxifloxacine oogdruppels.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.