Onychomycosis (nagelmycose, schimmelinfectie van de
nagels, schimmelnagels) komt vaak voor: bij circa 3 procent van de mensen, meestal
aan de teennagels. Reden voor verwijzing door huisarts is meestal het uitsluiten
van een andere nagel aandoening. Schimmelnagels worden meestal veroorzaakt door
Trichophyton rubrum of andere Trichophyton soorten zoals
T. interdigitale
(
T. mentagrophytes),
Epidermophyton floccosum,
T. violaceum,
Microsporum gypseum,
T. tonsurans,
T. soudanense
en
T. verrucosum. Het kan ook worden veroorzaakt door
Candida albicans
en andere niet-dermatophyten zoals
Scytalidium (
Neoscytalidium),
Scopulariopsis, en
Aspergillus. Candida komt vooral voor aan
de vingers bij mensen die veel met de handen in het water zitten.
Diagnostiek:
1. |
KOH-preparaat
(sensitiviteit 80%, specificiteit 72%). Kan gedaan worden op nagelmateriaal
ingezonden voor kweek, als deel van microbiologisch onderzoek en kan
(zelf) gedaan worden op materiaal van onder de nagel. |
2. |
Kweek (sensitiviteit 59%, specificiteit 82%).
Wordt vaak gecombineerd met KOH, samen hebben deze onderzoeken een hogere
sensitiviteit (84%). |
3. |
Histologie (PAS, sensitiviteit 92%, specificiteit
72%).De hoge sensitiviteit kan nog verder verhoogd worden in combinatie
met KOH onderzoek tot 97,8%. |
De keuze van de diagnostiek zal afhangen van de vraagstelling: bij uitsluiten
onychomycose kies voor histologie, eventueel aangevuld met KOH. Bij onderzoek
naar resistentie (echte resistentie of onderscheid dermatofyt of candida) is
kweek onmisbaar.
DD: zie onder
nagelafwijkingen.
Therapie:Spontane genezing is zeer onwaarschijnlijk.
Alleen behandelen indien patiënt dit wil. Noodzaak tot behandelen groter bij
diabetes, HIV-infecties, verminderde veneuze/arteriële circulatie of lymfeafvloed.
In principe langdurig systemische therapie. Alleen in uitzonderingen (interacties)
kan zeer langdurige lokale therapie worden overwogen.
![Uitgroei gezonde nagel onder antimycotica (klik op foto voor vergroting) [bron: www.toenailfungusx.info] Uitgroei gezonde nagel onder antimycotica](../../../afbeeldingen/nagelafwijkingen/onychomycose-herstelz.jpg) |
effect
antimycotica |
R/ itraconazol 1 dd 200 mg gedurende 3 maanden. Of 2 dd 200 mg gedurende 1 week
per maand.
R/ terbinafine 1 dd 250 mg gedurende 3 maanden.
R/ fluconazol
1 x per week 150 mg tot de geïnfecteerde nagel is vervangen, bij vingernagels
doorgaans 3-6 maanden.
Omdat de antimycotica langdurig in de nagel aanwezig
blijven is 3 maanden therapie over het algemeen voldoende.
Nagels kort houden,
zo nodig regelmatig afvijlen.
R/ terbinafine 1 dd 250 mg gedurende 3 maanden.
R/ itraconazol 1 dd 200 mg
gedurende 3 maanden. Of 2 dd 200 mg gedurende 1 week per maand.
Omdat de
antimycotica langdurig in de nagel aanwezig blijven is 3 maanden therapie over
het algemeen voldoende.
Nagels kort houden, zo nodig regelmatig afvijlen.
Bij ouderen (> 50) i.v.m. de trage uitgroei van de nagels zonodig de kuur
verlengen tot 4 maanden. Daarna effect afwachten. Vanwege de trage groei kan
klinische genezing uitblijven terwijl de schimmels toch gedood zijn. Indien
er na 9-12 maanden geen enkel verschil is, situatie herbeoordelen en bij aantonen
van gisten of schimmels (d.m.v. kweek en/of histologie) opnieuw systemisch behandelen.
R/ fluconazol 1 x per week 150 mg tot de geïnfecteerde nagel is vervangen, bij
teennagels doorgaans 6-12 maanden.
Terbinafine puls schema voor onychomycosisPuls schema’s voor itraconazol waren al langer in gebruik, inmiddels zijn er artikelen verschenen waarin wordt beschreven dat het ook voor terbinafine mogelijk is. Terbinafine blijft lang actief in de nagel, waarschijnlijk zelfs 30 weken. In 2005 is een studie gepubliceerd met als conclusie dat continue behandeling
iets effectiever was dan pulse therapie (70.9% vs 58.7%, relative risk 1.21 (1.02-1.43)). Maar in een meta-analyse uit 2020 werd geen verschil gezien in effectiviteit tussen terbinafine elke dag 250 mg gedurende 12 weken, of terbinafine 1 dd 500 mg gedurende 7 dagen per maand, 4 behandelingen, of terbinafine 500 mg gedurende 7 dagen eens per 3 maanden, 4 behandelingen (1 jaar). Ook kon niet worden aangetoond dat langer behandelen (16 of 24 weken) effectiever was dan 12 weken. Wel werd geconcludeerd dat terbinafine effectiever is dan itraconazol bij onychomycosen.
R/ terbinafine 500 mg gedurende 7 dagen per maand, 4 behandelingen (4 maanden).
R/ terbinafine 500 mg gedurende 7 dagen per 3 maanden, 4 behandelingen (1 jaar).
Locale
alternatieven:R/ Loceryl (amorolfine 5%) is een lokaal product
dat enig effect heeft,
en ook goed gecombineerd kan worden
met systemische antimycotica. Dit middel is als monotherapie niet zo succesvol
als de orale middelen maar kan in combinatie de succesrate verhogen en recidiefkans
verlagen. Daarnaast kunnen er contra-indicaties bestaan voor orale mycotica
of andere bezwaren er tegen, ook dan is het goed om een lokaal alternatief te
hebben. De lak wordt 1/2 x per week aangebracht gedurende 6 maanden (teennagels
9-12 maanden). Amorolfine 5% nagellak wordt in Nederland sinds 1-1-2012 geleverd
door Fagron.
R/ Penlac (ciclopiroxolamine nagellak) 1 dd op nagels en omringende
huid 6-12 maanden, nagels kort houden.
Is in een aantal
omringende landen verkrijgbaar, maar niet in Nederland.
Aanvullende
adviezen:Voeten schoon en droog houden. Het inpoederen van de voeten
met een miconazol strooipoeder kan de huid droog houden en de genezing bevorderen,
met name bij zweetvoeten in combinatie met een dermatomycose. Er circuleert
ook een advies dat door het inpoederen van sokken en schoenen met miconazol
strooipoeder schimmels en schimmelsporen gedood worden die daarin kunnen overleven
en de patiënt herbesmetten. Het is niet zeker of dit ook daadwerkelijk zo is.
Het is ook niet zeker of de recidiefkans van nagelmycose wordt beïnvloed door
strooipoeder te gebruiken.
R/ miconazol strooipoeder 20 mg/g, 1-2 busjes
a 20 g. Zie onder
lokale antimycotica
(ook voor overzicht welke antimycotica worden vergoed).
S/ Alle schoenen
mee inpoederen, na een week nog eens herhalen.
Referenties
1. |
De Kock CA, Duyvendak RJP, Jaspar AHJ, Krol
SJ, Van Hoeve JAC, Romeijnders ACM, Kolnaar BGM. NHG standaard Dermatomycosen. |
2. |
Karimzadegan-Nia M, Mir-Amin-Mohammadi A,
Bouzari N, Firooz A. Comparison of direct smear, culture and histology
for the diagnosis of onychomycosis. Australas J Dermatol 2007;48:18-21. |
3. |
Weinberg JM, Koestenblatt EK, Tutrone WD,
Tishler HR, Najarian L. Comparison of diagnostic methods in the
evaluation of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2003;49:193-197. |
4. |
Summerbell RC, Cooper E, Bunn U, Jamieson
F, Gupta AK. Onychomycosis: a critical study of techniques and criteria
for confirming the etiologic significance of nondermatophytes. Med
Mycol 2005;43:39-59. |
5. |
Drake L, Babel D, Stewart DM, Rich P, Ling
MR, Breneman D, Scher RK, Martin AG, Pariser DM, Pariser RJ, Ellis
CN, Kang S, Katz HI, McDonald CJ, Muglia J, Savin RC, Webster G,
Elewski BE, Leyden JJ, Bucko AD, Tschen EH, Hanifin JM, Morman MR,
Shupack JL, Greer DL, et al. Once-weekly fluconazole (150, 300,
or 450 mg) in the treatment of distal subungual onychomycosis of
the fingernail. J Am Acad Dermatol 1998;38:S87-94. |
6. |
Crawford F, Hollis S. Topical treatments
for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane
Database Syst Rev 2007 Jul 18;(3):CD001434. |
7. |
Warshaw EM, Fett DD, Bloomfield HE, Grill
JP, Nelson DB, Quintero V, Carver SM, Zielke GR, Lederle FA.
Pulse versus continuous terbinafine for onychomycosis: a
randomized, double-blind, controlled trial. J Am Acad Dermatol
2005;53(4):578-584. |
8. |
Sprenger AB, Purim KSM, Sprenger F,
Queiroz-Telles F. A Week of Oral Terbinafine Pulse Regimen Every
Three Months to Treat all Dermatophyte Onychomycosis. J Fungi
(Basel) 2019;5(3):82. |
9. |
Gupta AK, Stec N, Bamimore MA, Foley KA, Shear NH, Piguet V. The efficacy and safety of pulse vs. continuous therapy for dermatophyte toenail onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34(3):580-588. |
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam
UMC.