PHACES-SYNDROOM / PHACE SYNDROOM home ICD10: D18.0

Haemangiomen kunnen geassocieerd voorkomen met hersenafwijkingen in de achterste schedelgroeve, arteriële anomalieën, cardiale afwijkingen, coarctatie van de aorta en oogafwijkingen. Dit wordt het PHACE-syndroom genoemd. PHACE is een acroniem voor Posterior fossa and other brain malformations, Hemangioma, Arterial anomalies of cervical and cerebral vessels, Cardiac defects (vooral coarctatio aorta), en Eye anomalies. Soms zijn er ook nog Sternum defecten en een Supraumbilical raphe (PHACES-syndroom). Het PHACE-syndroom is niet zeldzaam, circa 20-30% van de patiënten met grote faciale hemangiomen heeft het PHACE-syndroom. Het wordt vaker gezien bij meisjes (ratio 9:1). Klinisch ziet men rode of roodpaarse solitaire plaques of kleine, soms confluerende papels. Bij pasgeborenen zijn het soms teleangiëctatische of licht erythemateuze macula. Snelle progressie kan ontbreken, en dan kan het worden aangezien voor capillaire malformaties of een naevus flammeus.

PHACE-syndroom PHACE-syndroom PHACE-syndroom
PHACE-syndroom PHACE-syndroom Dandy-Walker malformatie


PHACE-syndroom wordt vooral gezien bij grote (> 5 cm) en segmentaal gerangschikte hemangiomen in het gelaat. Er worden vier segmentale patronen onderscheiden: frontotemporaal, maxillair, mandibulair en frontonasaal. Segmentale hemangiomen in het frontotemporale segment zijn gerelateerd aan cerebrovasculaire en oogafwijkingen, segmentale hemangiomen in het mandibulaire segment zijn gerelateerd aan ventrale ontwikkelingsstoornissen en cardiovasculaire afwijkingen.

Kriteria voor de diagnose:
Bij 90% van de gepubliceerde cases met PHACE-syndroom was er sprake van een hemangioom op het hoofd, meestal het aangezicht. De oorspronkelijke definitie van het PHACE- syndroom was dan ook de aanwezigheid van een faciaal hemangioom plus ≥ 1 extracutaan kenmerk. In 2009 zijn scherpere diagnostische criteria opgesteld:

Diagnostische criteria voor het PHACE-syndroom:
PHACE:
- segmentaal hemangioom of hemangioom > 5 cm in diameter plus 1 major criterium óf 2 minor criteria

Mogelijke PHACE:
- faciaal hemangioom > 5 cm in diameter plus 1 minor criterium; óf
- hemangioom van de nek of het bovenlichaam plus 1 major criterium of 2 minor criteria; óf
- 2 major criteria in afwezigheid van een hemangioom

Orgaan systeem Major criteria Minor criteria
Cerebrovasculair • Anomalieën van grote cerebrale arterieën
• Persisterende arteria trigeminus
• Persisterende embryonale arterieën anders dan a. trigeminus
• Intracranieel hemangioom
Breinstructuur • Achterste schedelgroeve anomalieën
  (b.v. Dandy-Walker complex, cerebellaire hypoplasie/ dysplasie)
• Anomalieën in midline
• Neuronale migratiestoornissen
Cardiovasculair • Aortaboog anomalieën (o.a. coarctatie en hypoplasie)
• Afwijkende oorsprong arteria subclavia ± vasculaire ring
• Ventrikelseptumdefect
• Rechtszijdige aortaboog   
Oculair • Anomalieën in het achterste segment
  (b.v. nervus opticus hypoplasie, vasculaire retina afwijkingen)
• Anomalieën in het voorste segment
  (b.v. sclerocornea, cataract, coloboom)
Ventraal of midline • Sternum defect
• Supraumbilicale raphe
• Hypopituïtarisme
• Ectopische schildklier


Cerebrale vasculaire anomalieën
Arteriële afwijkingen bestaande uit dysplasieën, vernauwingen, een afwijkend beloop of oorsprong van een arterie en het persisteren van embryologische anastomosen. Hierbij zijn met name de grote en middelgrote arteriën aangedaan. De overheersende arteriële betrokkenheid lijkt het PHACE-syndroom te onderscheiden van andere neurocutane syndromen waarbij capillairen en venen betrokken zijn, zoals het Sturge-Weber syndroom.

Hersenafwijkingen
Malformaties van het cerebellum en de structuren in de achterste schedelgroeve. Dandy-Walker malformatie, focale dysplasie en/of hypoplasie van het cerebellum, supratentoriële afwijkingen.

Cardiale afwijkingen
Coarctatie van de aorta (14.5% van de PHACE-patiënten). Dit kan levensbedreigend zijn, daarom is een ECG en echocardiogram nodig (consult cardioloog). Andere mogelijke afwijkingen zijn ventrikelseptumdefect (7.6%), afwijkingen aan de brachiocephale arterietakken, en een rechtszijdige aortaboog.

Oogafwijkingen
Microphthalmia (abnormaal kleine ogen), nervus opticus hypoplasie, persisterende foetale vascularisatie in de retina, en bij druk van hemangiomen op de oogbol strabisme, amblyopie of astigmatisme.

Ventrale ontwikkelingsstoornissen
Gekliefd sternum (groeve in het sternum tot volledige splijting of afwezig zijn van het sternum), een dimple of een papel ter plaatse van het sternum, supra-umbilicale abdominale raphe (een op een litteken gelijkend lijntje op de huid door het abnormaal aan elkaar groeien van de twee huidhelften tijdens de embryogenese). Ook ectopisch gelegen schildklierweefsel leidend tot hypothyreoïdie en endocriene dysfunctie van de hypofyse in de vorm van hypopituïtarisme zijn beschreven.

DD:
Infantiel haemangioma nno, naevus flammeus, capillaire malformaties, Dandy-Walker malformatie, Sturge-Weber syndroom.

Diagnostiek:
Verwijzen naar een oogarts (oogonderzoek), cardioloog (echocardiogram en cardiale evaluatie) en neuroloog (MRI / MRA hoofd en nek). Een MRI/MRA op deze leeftijd moet onder narcose gebeuren en is dus ingrijpend, maar er kunnen hersenafwijkingen zichtbaar zijn zonder dat er klinische neurologische symptomen zijn.
Bij een grote segmentale naevus flammeus in het gelaat ouders instrueren om bij toename in dikte een controleafspraak te maken om PHACE syndroom uit te sluiten.

Therapie:
R/ propanolol in een lagere dosering (starten met 0.5 mg/kg/dag verdeeld over 3 giften in plaats van 1 mg per dag verdeeld over 2 giften.
Kinderen met PHACE syndroom hebben een risico op de aanwezigheid van cardiovasculaire afwijkingen. Vernauwing van de grote cerebrale of cervicale vaten zonder collateraalvorming geeft een verhoogd risico op beroerte. Het wordt dan ook sterk aangeraden om voordat bètablokkerbehandeling wordt gestart bij kinderen met een segmentaal infantiel hemangioom een aantal voorzorgsmaatregelen te nemen: MRI /MRA van het brein en echocardiografie voor start van de behandeling met bètablokkers; propranolol in een lage dosis van 0.5 mg/kg/dag verdeeld over 3 giften en de dosis ophogen in kleine stapjes van 0.5 mg/kg. En intensieve follow up door een multidisciplinair expertiseteam waaronder een kinderneuroloog.

Referenties
1. Frieden IJ, Reese V, Cohen D. PHACE syndrome: the association of posterior fossa brain malformations, hemangiomas, arterial anomalies, coarctation of the aorta and cardiac defects, and eye abnormalities. Arch Dermatol 1996;132:307-311.
2. Geerdink JG, van der Horst CMAM, Middelkamp Hup MA. PHACE-syndroom. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2016;26:307-311.
3. Bronzetti G, Giardini A, Patrizi A, et al. Ipsilateral hemangioma and aortic arch anomalies in posterior fossa malformations, hemangiomas, arterial anomalies, coarctation of the aorta, and cardiac defects and eye abnormalities (PHACE) anomaly: report and review. Pediatrics 2004;113:412-415.
4. Metry DW, Haggstrom AN, Drolet BA, et al. A prospective study of PHACE syndrome in infantile hemangiomas: demographic features, clinical findings, and complications. Am J Med Genet A 2006;140:975-986.
5. Metry D, Heyer G, Hess C, et al. PHACE Syndrome Research Conference Consensus statement on diagnostic criteria for PHACE syndrome. Pediatrics 2009;124:1447-1456.
6. Haggstrom AN, Garzon MC, Baselga E, et al. Risk for PHACE syndrome in infants with large facial hemangiomas. Pediatrics 2010;126:e418-426.
7. Léauté-Labrèze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, Boralevi F. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med 2008;358:2649-2651.
8. Drolet BA, Frommelt PC, Chamlin SL, Haggstrom A, et al. Initiation and use of propranolol for infantile hemangioma: report of a consensus conference. Pediatrics 2013;131:128-140.
9. Van der Vleuten CJM, Verhoeven BH, Schultze Kool LJ, Breugem CC, de Graaf M, van Dijk A, de Laat PCJ, Pasmans SGMA, Raphael MF, van der Horst CMAM,  Middelkamp Hup MA, Lapid O, Jongma MP. Consensusdocument voor de behandeling van infantiele hemangiomen. www.hevas.eu 2017. (PDF)


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.

06-01-2021 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



Diagnosecodes:
ICD10 D18.0 Hemangioom, elke lokalisatie: PHACE syndroom
ICD10 D18.0 Haemangioma, any site: PHACE syndrome
SNOMED 448610006 Haemangioma of face
DBC 25 Vasculaire dermatosen

ICD10 D18.0 Hemangioom, elke lokalisatie: PHACES syndroom
ICD10 D18.0 Haemangioma, any site: PHACES syndrome
SNOMED 234140000 Cavernous hemangiomas of face and supraumbilical midline raphe
DBC 25 Vasculaire dermatosen