Perniones (perniosis, pernio, chilblains, wintertenen) is een abnormale reactie van de microvasculatuur op koude. Er ontstaan pijnlijke, rode, gloeiende, vaak jeukende of branderige laesies aan de vingers, handen, tenen, voeten, hielen, onderbenen, soms dijen (horse riders perniones), neuspunt, oorranden, na blootstelling aan koude. Soms blaarvorming of ulcera. Oorzaak onbekend, er is een genetische predispositie. Ook bij anorexie, dysproteïnemie, myelodysplastische aandoeningen. Ook lijkt het te zijn geassocieerd met Corona (COVID-19) infectie, vele case reports zijn hierover verschenen. Een klinisch identiek beeld, soms wat ernstiger, met ulceraties kan worden gezien bij patiënten met SLE. Hoewel SLE-patiënten natuurlijk ook gewoon last van wintertenen kunnen hebben, wordt dit beschouwd als een aparte entiteit (chilblain lupus). Chilblain lupus kan ook familiair voorkomen en er zijn genetische afwijkingen gevonden in deze families. Ook kan het worden gezien als onderdeel van congenitale interferonopathie.



DD: bevriezing (frostbite), Raynaud fenomeen, SLE, chilblain lupus, acrocyanosis, cryoglobulinemie, koude agglutininen, livedo reticularis, borrelia lymfocytoom, vasculitis, cholesterol embolieën, erythromelalgie, erythrocyanosis, granuloma annulare, polycythemia vera, lupus pernio (sarcoïdose), koude panniculitis, Kaposi sarcoom. Zie ook onder huidafwijkingen die door koude kunnen worden uitgelokt of verergerd.

Uitleg van de verschillende, soms verwarrende namen:

-	acrocyanose: niet specifieke term voor (reversibele) blauwe verkleuring acra (tenen, vingers, neuspunt, oren) t.g.v. ischemie.
-	chilblains: Engelse term voor wintertenen, winterhanden en voeten.
-	chilblain lupus: zeldzame cutane variant van SLE, of chilblains in het kader van SLE, met blauwe livide plaques aan de acra (tenen, vingers). Soms ulceraties. De microcirculatie is beschadigd, er zijn gedilateerde of beschadigde capillairen te zien in de nagelriem. Blootstelling aan kou en roken zijn uitlokkende factoren. Soms begeleid door Raynaudfenomeen, artritis vingers.
-	lupus pernio: sarcoïdose in het gelaat: rode of paarse geïndureerde (soms pijnlijke) plaques op de neus, wangen, oren, vingers, tenen.
-	horse riders perniones (equestrian cold panniculitis): blauwe plaques op de buitenkant van de dijen, door strakke niet-isolerende ruiterbroeken en koude. Maar ook bij motor- en scooter-rijders bij koud weer en te strakke en te dunne kleding.
-	Raynaud fenomeen: voorbijgaande blauwe verkleuring vingers en tenen, met een rode en witte fase.
-	cryoglobulinemie: occlusieve vasculopathie door globulinen die stollen bij kou, paarse plaques en soms ulceraties aan de acra.

Diagnostiek:
De diagnose wordt gesteld op klinisch beeld en anamnese (koude blootstelling). Eventueel voor de DD met chilblain lupus een biopt of bloedonderzoek (oriënterend bloedonderzoek, ANA's, anti-dsDNA, anti-fosfolipiden, eiwitspectrum, cryoglobulinen (vooral door hepatis B of C).

Preventie:
Draag warme, goed isolerende kleding en mijd koude; met name temperatuurwisselingen voorkomen. Koop goede kwaliteit isolerende schoenen en handschoenen + binnenhandschoenen (tip: bezoek de betere wintersportartikelen winkel). In wintersportzaken en buitensportzaken zijn ook elektrisch verwarmde handschoenen en zelfs verwarmde wandelschoenen en skischoenen verkrijgbaar, en handenwarmers en voetenwarmers. Ook voor Raynaud patiënten.



Therapie:
Behandeling is moeizaam, eventueel lokale doorbloeding bevorderen door wisselbaden (4 min warm en 1 min koud, paar keer herhalen) en massage. UVB therapie tot MED dosis werd gepropageerd maar is niet aantoonbaar werkzaam. Patiënten die roken moeten daar mee stoppen.

Er zijn enkele medicamenten beschikbaar voor de behandeling van chilblains (perniones, perniosis), maar de evidence is niet heel sterk. De meeste (lage kwaliteit) evidence is er voor nifedipine en pentoxifilline. Ook andere perifere vaatverwijders zoals amlodipine en diltiazem worden genoemd. Het komt vaak voor dat de middelen teveel bijwerkingen (bijvoorbeeld hypotensie) veroorzaken. Er kan wel worden begonnen met een zeer lage dosis, en dan langzaam verhogen. In case reports wordt ook genoemd hydroxychloroquine, NSAID’s, en tadalafil (een middel tegen erectiestoornissen uit de Viagra groep), allemaal middelen met weinig evidence en veel mogelijke bijwerkingen.

Mogelijk is er ook enige effectiviteit van magistrale bereidingen en producten voor spierpijn, die een lokale vaatverwijding veroorzaken, zoals Capsicum crème 0.075% FNA, Midalgan Forte, nitroglycerine spray, nitroglycerine 0.2% zalf, en de FNA preparaten die beschikbaar zijn voor anale fissuren (isosorbide dinitraat vaselinecrème 1% FNA en diltiazem hydrochloride vaselinecrème 2% FNA). Alles is off-label.

Lokale steroïden worden vaak geprobeerd, doen iets op de roodheid en op de inflammatie, maar er is ook een studie uit 2017 bij 34 patiënten waarin geen verschil in klachten t.o.v. placebo werd gezien.

R/ lokale corticosteroïden klasse III 1-2 dd (nemen ontstekingsverschijnselen weg).
R/ Protopic (tacrolimus) zalf 0.1% 1-2 dd.
R/ Capsicum crème 0.075% FNA.
R/ Midalgan Extra Warm, 60 g. Bevat 15 mg methylnicotinaat en 50 mg glycolsalicylaat.

R/ calcium entry blokkers zoals nifedipine capsules 5 of 10 mg; starten met 1 dd 5 mg, zo nodig geleidelijk verhogen naar 3 dd 10 mg (eventueel nog te verhogen tot 3 dd 20 mg). Deze doseringen worden geadviseerd voor de behandeling van Raynaud fenomeen.
R/ nifedipine retard tablet 30 of 60 mg; starten met 1 dd 30 mg, zonodig verhogen naar 1 dd 60 mg.
R/ diltiazem 1 dd 60 mg, zonodig verhogen naar 2 dd 60 mg (eventueel nog te verhogen tot 3 dd 120 mg).
R/ Trental (pentoxifylline) 2-3 dd 1 tab à 400 mg.
R/ hydroxychloroquine 1 dd 200-400 mg.
R/ NSAID’s, bijvoorbeeld diclofenac retard 1-2 dd 75 mg.

R/ nicotinezuurderivaten zoals Complamin (xanthinolnicotinaat). Beginnen met 3 dd 1-2 tab à 150 mg, tot 2-3 dd 300-600 mg of 2 dd 1-2 retard tab à 500 mg). Evidence gering. Drogisterijproduct.
R/ Tavonin (ginkgoliden, bilobalide) 3 dd 1 tab à 40 mg. Drogisterijproduct.


Bij equestrian cold panniculitis (horse riders perniones) ook preventieve maatregelen zoals ruimere en beter isolerende kleding. In de jaren 80 werd cimetidine genoemd als mogelijk effectief bij equestrian cold panniculitis maar dat zijn geen gecontroleerde studies en het effect is moeilijk vast te stellen omdat het ook vanzelf overgaat na enkele weken. Ook is levocetirizine genoemd als een middel om uit te proberen, gebaseerd op goede ervaringen, maar bij slechts 3 patiënten. Warmere en niet te strak zittende kleding lijkt een betere optie.







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.