PIJNBESTRIJDING home ICD10: n.v.t.

1. paracetamol
tab 60 - 100 - 120 - 160 - 500 mg 4-6 dd 500-1000 mg of 2-4 dd 1000 mg, max 4 g per dag
paracetamol zetpillen 120 - 240 - 500 - 1000 mg 2-3 dd 1000 mg
Ascal (carbasalaat-calcium) poeders à 100 - 300 - 600 mg 1-4 dd 600-1200 mg, max 4800 mg per dag
       
2. NSAID's   Zie opmerkingen
Naprosyne (naproxen) tab 250 - 375 - 500 mg 2-3 dd 250-500 mg, max 1250 mg per dag
Naprosyne (naproxen) zetpil 250 - 500 mg 2-3 dd 250-500 mg, max 1250 mg per dag
Voltaren (diclofenac) tab 25 - 50 mg 2-3 dd 50 mg, max 150 mg per dag
Voltaren (diclofenac) zetpil 25 - 50 - 100 mg 2-3 dd 50 mg of 1 dd 100 mg
Voltaren retard (diclofenac) retard tab 75 -100 mg 1-2 dd 75 mg of 1 dd 100 mg
Brufen (ibuprofen) tab 200 - 400 - 600 mg 4-6 dd 200-400 mg, max 1600 mg per dag
Brufen (ibuprofen) bruistabletten 600 mg 2-3 dd 600 mg
Brufen (ibuprofen) zetpil 500 mg 2-4 dd 500 mg
Orudis (ketoprofen) tab 50 - 100 - 200 mg 2 dd 50-100 mg, max 300 mg per dag
Orudis (ketoprofen) zetpil 100 mg 2-3 dd 100 mg
Feldene (piroxicam) tab / caps / bruistablet 10 - 20 mg 1-2 dd 10-20 mg, max 40 mg per dag
Feldene (piroxicam) zetpil 20 mg 1-2 dd 10-20 mg, max 40 mg per dag
Indocid (indometacine) tab 50 mg 3-4 dd 50 mg
Novalgin (metamizol) tab 500 mg 3-4 dd 500 mg
       
COX-2 remmers   Zie opmerkingen
Celebrex (celecoxib) caps 100 - 200 mg 1-2 dd 100-200 mg
     
3. paracetamol / codeïne tab 500/10- 500/20 - 500/50 4-6 dd 500/10 tot 4-6 dd 500/50 mg
paracetamol / codeïne zetpillen 250/5 - 500/10 - 500/40 - 1000/20 - 1000/60 4-6 dd 500/10 tot 4 dd 1000/60, max 4 g paracetamol en 300 mg codeïne per dag
Tramal (tramadol) tab 50 -100 mg 2-4 dd 50-100 mg
Tramal (tramadol) zetpil 100 mg 2-4 dd 100 mg
Zaldiar (paracetamol 325 mg, tramadol 37.5 mg) tab 325 / 37.5 mg 4-8 dd 1 tab
     
4. opioïden   Zie opmerkingen
Oramorph (morfine-sulfaat) unitdose 2 mg/ml, 5 ml (10 mg) startdosis 2 dd 10-30 mg
MS-contin (morfine-sulfaat) tab 10 - 15 - 30 - 60 - 100 - 200 mg startdosis 2 dd 30 mg (bejaarden 2 dd 10 mg)
morfine drank drank 1 mg/ml; 200 ml 6-8 dd 5-10 mg
morfine zetpil zetpil 10 - 20 - 50 mg 6 dd 10-20 mg
Sevredol (morfine) tab 10 - 20 mg startdosis 10-20 mg
Fortral (pentazocine) caps 50 mg om de 3-4 uur 50-100 mg
Fortral (pentazocine) zetpil 50 mg om de 3-4 uur 50-100 mg
Oxynorm caps 5 - 10 - 20 mg startdosis 2 dd 10 mg
Oxycontin (oxycodon) tab 5 - 10 - 20 - 40 - 80 mg startdosis 2 dd 10 mg; langwerkend
Methadon drank drank 2 mg/ml; 30 ml 2-4 dd 5-10 mg (max 60-80 mg dd); langwerkend
Symeron (methadon) tab 5 mg 2-4 dd 5-10 mg (max 60-80 mg dd); langwerkend
       
5. Durogesic (fentanyl) pleisters a 25 - 50 - 100 mg 1 pleister a 25 -50 - 100 mg om de 2-3 dagen
        
6. morfine injecties i.m. 10 - 15 - 20 mg/ml 10 (5-20) mg à 4 uur
       
7. morfine i.v. 10 - 15 - 20 mg/ml startdosis 1 mg per uur
  morfine + Dormicum i.v. Dormicum toevoegen aan morfine 1-5 mg per uur bij onrust
       
8. epiduraal anesthesie
bupivacaine + fentanyl
bupivacaine 0.125%
fentanyl 2.5 μg/ml
bolus 4-10 ml
continu 6-12 ml/uur op geleide van pijn


Opmerkingen
Probeer de oorzaak van pijn te achterhalen en te bestrijden. Wonden kunnen tijdelijk met EMLA crème onder occlusie worden behandeld, maar qua wondbehandeling is dat niet optimaal. Pijnmedicatie liefst volgens vast schema voorschrijven, dus niet zonodig. Voeg zonodig voor ernstige pijnmomenten (b.v. tijdens verbandwisselingen) bovenop een vast onderhoudsschema een kortwerkend opiaat toe (morfine drank of zetpillen, Sevredol, Oxynorm). Pijnmedicatie kan worden gecombineerd met psychofarmaca zoals antidepressiva (Fevarin, Prozac, Seroxat), anxiolytica (diazepam, oxazepam, lorazepam), en Haldol.

NSAID's
NSAID's kunnen goed gecombineerd worden met paracetamol. NSAID's hebben de voorkeur bij reumatische pijnen (gewrichtsklachten, spierpijn) en bij botpijnen. NSAID's liever niet voorschrijven bij patienten met risico op maagbloedingen (o.a. bij prednison gebruik), maagklachten, stollingsstoornissen, antistollingstherapie, een laag trombocytengehalte (< 50), of nierfunctiestoornissen.

COX-2 remmers
COX-2 remmers geven iets minder vaak gastro-intestinale complicaties en hebben daarom de voorkeur boven de gewone NSAID's bij kans op complicaties. Deze geneesmiddelen zijn duur en nog niet lang op de markt, waardoor niet alle bijwerkingen bekend zijn. Vioxx (rofecoxib) is per 1 oktober 2004 van de markt gehaald vanwege een (kleine) kans op ernstige bijwerkingen (hartinfarct, beroerte) bij langdurig gebruik. Het is nog onduidelijk of de andere geneesmiddelen in deze groep zoals celecoxib deze bijwerkingen niet hebben.

Opiaten
Opiaten bij voorkeur niet voorschrijven in plaats van maar toevoegen aan paracetamol en/of NSAID's.
Bij opiaten en ook bij codeïne altijd laxantia geven (lactulosedrank, senna preparaten, metamucil of volcolon, of magnesiumoxide).
Oxycontin is ongeveer twee keer zo sterk als MS-contin. Het heeft een snelwerkende en een langwerkende component. De aanvangsdosering is 2 dd 10, bij bejaarden 2 dd 5 mg. De aanvangsdosis van MS Contin is 2 dd 30 mg, bij bejaarden 2 dd 10 mg. Methadon is een langwerkend preparaat.
Indien de pijnstilling onvoldoende werkt, dosering per 24 uur ophogen met 50%. Er is (bij hevige pijn) geen maximumgrens aan de dosering. Bij hogere doseringen wel kans op ademdepressie, onrust, verwardheid. Bij eventuele ademdepressie Naloxon geven (ampul à 1 ml (0.4 mg), 1 ml i.v., zonodig om de 2-3 min herhalen. Bij hogere doseringen overgaan op morfine i.v. (via continue infusie). Dit werkt beter, 3 mg i.v. komt globaal overeen met 10 mg oraal, dus een pompstand van 1 mg/uur (24 mg dd) is equivalent aan 75 mg MS Contin. Bij angst/onrust: Haldol (haloperidol) 3 dd 0.5-2 mg oraal, of Dormicum (midazolam) 1-5 mg per uur i.v. (mag samen met morfine i.v.). Bij hevige pijn bij terminale patiënten kan het nodig zijn om de dosering met 100% per 24 uur te verhogen, en bij hevige onrust meer midazolam toe te voegen (5-10 mg/uur i.v.). Bij misselijkheid Primperan (metoclopramide) tab/zetpillen, 2-4 dd 10 mg, of Zofran (ondansetron) 3 dd 4-8 mg i.v.

Bij neuropathische pijn:
R/ Triptyzol (amitriptyline) 1-3 dd 25 mg plus Rivotril (clonazepam) 1-4 dd 0.25-2 mg.
R/Tramal (tramadol) 2-4 dd 50-100 mg plus prednison 10-40 mg dd.

In overleg met pijnteam:
1. ANAESTHESIE (zenuw blokkade, plexusblock, autonome zenuwblokkade, continue epidurale perfusie)
2. GEDRAGSTHERAPIE (hypnose, biofeedback, acupunctuur)
3. CHIRURGIE (neuro-ablatie, chordotomie, myelotomie, neurostimulatie)
4. RADIOTHERAPIE (lokale bestraling)

Snelle pijnstilling voorafgaande aan necrotomie:
Paracetamol/codeïne 500/20 mg zetpil 1 uur tevoren. Zonodig anxiolytica (Seresta 10-30 mg), evt. Dormicum (7.5-15 mg, kinderen 0.5 mg/kg) geven kort tevoren (30 minuten). EMLA crème onder occlusie is ook een optie. Voor adequate pijnstilling morfine 5-10 mg i.m. 30-45 minuten voor de ingreep.

Pijnstilling bij kinderen
Zie voor dosering kinderen het Farmacotherapeutisch kompas.

Lokale pijnstilling bij ulcera
EMLA crème kan worden gebruikt in wonden, evenals morfinegel (magistraal bereid).
Ook lidocaïne (zonder adrenaline) kan in wonden worden gedruppeld.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

31-12-2012 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter