PITYRIASIS LICHENOIDES CHRONICA

codes 0696.2025 / L41.1

PITYRIASIS LICHENOIDES ET VARIOLIFORMIS ACUTA

codes 0696.2012 / L41.0

Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA, ziekte van Mucha-Habermann) en pityriasis lichenoides chronica (PLC, parapsoriasis guttata, parapsoriasis en goutes) worden beschouwd als twee verschillende uitingen van hetzelfde ziektebeeld. PLEVA en PLC worden ook wel ingedeeld in de parapsoriasis groep:

Pityriasis lichenoides (PL) presenteert zich als een terugkerende eruptie van spontaan in regressie rakende erythemateuze tot purpurische papels. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een acute vorm (PLEVA) en chronische vorm (PLC). PLC komt het meest voor. PLEVA en PLC worden soms als aparte entiteiten behandeld maar vallen binnen hetzelfde spectrum (dat van klonale T-cel lymfoproliferatieve afwijkingen). Er zijn klinische en histologische overeenkomsten en er is overlap, waarbij PLEVA mogelijk kan overgaan in PLC.

 
Bij PLEVA ontwikkelen de papels en noduli zich met hemorrhagische crustae, ulcera, vesikels of pustels welke kunnen genezen met een varioliform litteken indien de dermale schade groot is. Laesies zijn meestal asymptomatisch en genezen binnen enkele weken. Zelden zijn er systemische klachten van algehele malaise, koorts, gegeneraliseerde lymfadenopathie, artritis danwel bacteriemie ten gevolge van de huidafwijkingen. Uitleg naam PLEVA:  de laesies kunnen wat schilferen (Pityriasis), kunnen papuleus zijn (Lichenoides) en erythemateus, genezend met littekens (Varioliformis) en plots ontstaan (Acuta).

 
Bij PLC zijn de maculae en papels erythemateus tot  rood-bruin en hebben meer schilfering.  De laesies hebben een trager beloop waarin regressie wordt gezien in een periode van weken tot maanden. Ze kunnen gehypopigmenteerde maculae achterlaten met name bij de wat meer gepigmenteerde patiënten. PL kan spontaan genezen in weken tot maanden maar kan ook persisteren met een chronisch terugkerend karakter met soms langdurige periodes van remissie. Sommige studies beweren dat de distributie van de PL van belang is voor de prognose. Zo zou een diffuse distributie van de laesies een korter gemiddelde ziekteduur hebben (11 maanden) dan bijvoorbeeld een perifere distributie (33 maanden). De centrale variant zou daar ergens tussen liggen.

Differentiële Diagnose (Bolognia):

Meer achtergrondinformatie:

Voor het eerst beschreven in 1894 en 1925. Pityriasis lichenoides (PL) komt meer voor in de pediatrische en jong volwassenen populatie maar kan alle leeftijdsgroepen, rassen en geografische regio's aandoen. Er is een mannelijke predominantie. PLC komt meer voor dan PLEVA. Lokatie laesies: anterieure onderste gedeelte romp, billen, strekzijden proximale extremiteiten, liezen en/of axilla. Over eventuele mucosale afwijkingen zijn tegenstrijdige berichten, zo zouden er irregulaire erythemen en superficiële ulceraties van de buccale mucosa en palatum zijn beschreven echter dit wordt in andere bronnen weer tegengesproken.
De etiologie is onbekend. Gedacht wordt aan een reactie op antigenen van buitenaf zoals infecties (o.a. EBV, adenovirus, cytomegalovirus) en medicatie. Een aantal reports beschrijven deze aandoening bij HIV-infectie, chemotherapeutische medicatie of oestrogeen-progesteron therapie. Ook een mogelijke associatie met toxoplasmose wordt beschreven.
Zowel PLEVA als PLC bevatten lesionaal T-cel infiltraten met een algemene predominantie van CD8+ cellen in PLEVA en CD4+ cellen in PLC. Beide typen kunnen dominante T-cel klonen bevatten echter dit is eerder bij PLEVA te zien, waar het infiltraat meer denser is van structuur. Deze klonen indiceren dat PL een T-cel lymfoproliferatieve aandoening is zoals ook lymfomatoïde papulomatosis en sommige vormen van T-cel cutane lymfoïde hyperplasiën. Sommige patienten met lymfomatoïde papulomatosis ontwikkelen  individuele laesies welke niet te onderscheiden zijn van PL, wat suggereert dat deze twee aandoeningen mogelijk aan elkaar gerelateerd zijn. Het concept van PL als een T-cel lymfoproliferatieve aandoening kan de regelmatige associatie met andere lymfoproliferatieve aandoeningen zoals cutane T-cel lymfomen, Hodgkin en andere lymfomen verklaren.
Kim e.a. suggereert echter dat PL een inflammatoire respons is op variabele triggers zoals het humane herpes virus-8  en geen lymfoproliferatieve aandoening. Binnen het spectrum van PL zouden PLEVA en PLC een verschillende  type immuunreactie kunnen zijn op dezelfde trigger. Het acute verloop van PLEVA welke soms gepaard kan gaan met hevige symptomen, suggereert een relatief tekort aan T-regulerende lymfocyten in vergelijking met PLC.
De tijdsduur van een overgang van PLEVA in PLC is niet duidelijk. Sommige patiënten hebben een typische PLEVA voor maanden met elke keer een klinisch acuut karakter (nieuwe laesies met hemorrhage) en anderen ontwikkelen een meer chronisch stabiele eruptie (PLC).
 

Diagnostiek:

Routine PA lesionale huid: Beide afwijkingen hebben de PA van een lichenoide grensvlakdermatitis. PL laat een lymfocytaire vasculitis zien met een superficieel perivasculaire dermatitis in alle gevallen. De laesies van het acute deel van het spectrum (PLEVA) bevatten een compacter infiltraat dat "top-zwaar" en wigvormig is. Lymfocyten predomineren in het infiltraat alhoewel er ook neutrofielen aanwezig zijn. De epidermis vertoont focale parakeratose en bewijs van weefselschade wisselend van oedeem tot extensieve epidermale necrose in ontwikkelde laesies. Er is vaak sprake van extravasatie van erytrocyten. Het stratum granulosum is dunner. De afwijkingen zijn wat meer afgezwakt in de chronische laesies (PLC) naar een superficieel dermaal infiltraat. Met focale parakeratose te zien is en een minder uitgeproken lymfocytair infiltraat met daarbij focale necrose van keratinocyten en milde erytrocyten extravasatie. Het stratum granulosum is intact.
Aantonen van CD30+ T-lymfocyten wijst richting lymfomatoïde papulosis. Immunofluorescentie kan immunoglobulines aantonen (met name IgM) en complementfactoren (met name C3) in de basaalmembraan en in de vaten van de papillaire dermis. 
PCR + serologie: voor het eventueel uitsluiten van lues en varicella.
 
Therapie:

Bijna alle therapeutische opties voor PL zijn gebaseerd op ongecontroleerde case-series, case reports of anecdotes. Eerste lijns therapieën zijn topicale corticosteroïden, eventueel koolteerpreparaten. Deze zijn vaak al geprobeerd en weinig effectief. Daarna is het een optie om enkele maanden een antibioticum zoals tetracycline, erytromycine of azitromycine te proberen. De evidence voor de werking daarvoor is sterker bij PLEVA dan bij PLC. Omdat de aandoeningen ook spontaan verbeteren is dit niet geheel betrouwbaar. Deze antibiotica worden gebruikt vanwege hun anti-inflammatoire werking. Erytromycine heeft de voorkeur bij kinderen. Andere antibiotica kunnen gebruikt worden bij een secundaire infectie met bijvoorbeeld S. aureus. Daarna is lichttherapie de eerste keuze, UVB of breedspectrum of de gewone zon, indien voorhanden. Dit suggereert een voorkeur voor breedspectrum. Indien dit niet helpt is PUVA therapie de volgende stap. Bij therapie-resistente gevallen kan een lage dosis methotrexaat worden uitgeprobeerd. De zeldzame gevallen met systemische klachten als koorts en artritis kunnen baat hebben bij systemische corticosteroïden zodra een eventuele infectie is uitgesloten. Antihistaminica zouden kunnen helpen in sommige gevallen waarbij jeukklachten aanwezig zijn.
 

Therapeutische opties (therapeutic ladder en evidence levels):

R/ Lokale corticosteroïden klasse II-IV [2]

R/ Koolteerpreparaten [3]
R/ Erytromycine 3-4 dd 500 mg [2], tetracycline 3 dd 500 mg [2], azithromycine 1 dd 250 mg.

R/ Lichttherapie: zonlicht [2], breedspectrum UVB [2], UVB TL-01, PUVA [2]

R/ Methotrexaat 7.5-15 mg per week.

R/ Antihistaminica bij jeuk

R/ Systemische corticosteroïden bij koorts, artritis, systemische klachten.

[1] prospective controlled trial; [2] retrospective study or large case series; [3] small case series or individual case reports.

Aanvullingen hierop:
Derde lijns therapieën: PLEVA: acitretine (+ PUVA), pentoxifylline, dapson, ciclosporine, azitromycine, chloroquine, isoniazide
Derde lijns therapieën: PLC: acitretine (+ PUVA), ciclosporine, UVA-1, topical tacrolimus, azitromycine, chloroquine, isoniazide
 

Referenties

12-06-2011 (MAP) -  www.huidziekten.nl