Prurigo nodularis (prurigo nodularis van Hyde) is een chronische dermatose gekenmerkt door hevig jeukende prurigo papels. Prurigo nodularis komt vooral voor bij volwassenen, vaker bij vrouwen dan bij mannen. Het is hardnekkig en moeilijk te behandelen. Jeuk en chronisch krabben speelt een belangrijke rol in het ontstaan er van. Sommige patiënten hebben maar één jeukbult die ze onderhouden door er steeds weer aan te krabben. Dit wordt ook wel een picker's nodule genoemd.
Prurigo noduli in het kader van atopisch eczeem wordt ook wel prurigo van Besnier genoemd (bij patiënten met atopisch eczeem kan het beeld bij het ouder worden verschuiven van vooral eczeem naar vooral jeuk met prurigo papels (prurigo van Besnier), vaak geëxcorieerd).



Het ontstaansmechanisme van prurigo nodularis is onbekend. Een deel van de patiënten beschrijft een begin met acuut opkomende prurigo papels (prurigo acuta). Bij prurigo acuta (ook prurigo infantum / strophulus vallen daar onder) ontstaan acuut jeukende papeltjes, enkele of tientallen gelijk. Ze verdwijnen ook weer snel of worden kapotgekrabd. Daarom kan de patiënt ze vaak in de spreekkamer niet tonen. Acute prurigo heeft soms een duidelijke oorzaak (insectensteken, allergie, voedselallergie, eczeem, etc), vaak is de oorzaak duister. Bij prurigo nodularis is het onduidelijk wat er nu eerst was, de jeuk of de prurigo noduli. Duidelijk is wel dat het krabben verantwoordelijk is voor het in stand houden en erger worden van prurigo nodularis. Door chronisch krabgedrag ontstaan geexcorieerde en verlittekende noduli en nodi. De continue mechanische beschadiging leidt er toe dat er steeds meer littekenweefsel en bindweefsel ontstaat. Het kapotkrabben van de jeukende bult verlicht even de pijn maar in de genezingsfase gaat het toch weer jeuken en zo ontstaat een vicieuze cirkel. Het krabben gebeurt ook onbewust of in de slaap, omdat de jeukprikkel automatisch een krabreflex uitlokt. Psychologische factoren, problemen, stress kunnen van invloed zijn, omdat die het krabgedrag kunnen verergeren. Daarnaast veroorzaakt prurigo nodularis ook stress en soms slaapproblemen. Mensen met een droge huid of eczeem kunnen ook prurigo nodularis krijgen, omdat ze veel last van jeuk hebben.



Klinisch beeld:
Prurigo papels zijn enkele millimeters tot 1-2 cm groot en kunnen over het hele lichaam zitten, maar meestal op armen en benen, vooral rond de polsen en de enkels (plekken waar vaak aan gekrabd wordt). De papels, noduli of nodi zijn bolrond, vaak beschadigd door het krabben en hebben een rode, paarse, grijsblauwe of bruinige kleur. Ze voelen hard aan en jeuken hevig. Na het wegkrabben van een nodus ontstaan wonden en littekens. Door het krabben ontstaan nodi. Het geheel van het komen en gaan van prurigo papels kan jaren duren, het is een chronische huidaandoening.

DD: hypertrofische lichen planus, lichen simplex chronicus, atopisch eczeem (Besnier), amyloidose, sarcoidose, kerato-acanthomen, pemphigoïd nodularis, perforerende aandoeningen zoals Kyrle disease, metastasen, cutaan T-cel lymfoom, dermatofibroom, insektensteken, mollusca contagiosum, atypische mycobacterien, hyperkeratosis lenticularis perstans (Flegel), lymfomatoide papulose, mastocytose, xanthomen. Zie ook onder prurigo en pruritus.

Diagnostiek:
Mogelijke oorzaken van jeuk opsporen (atopie, contactallergie, interne aandoeningen). Voor interne oorzaken van jeuk is het ezelsbruggetje HUIDPASTA bedacht:
- Hodgkin en andere hematologische afwijkingen (polycythemie, lymfomen, leukemie).
- Uremie (nierinsufficiëntie).
- Icterus (leverfunctiestoornissen).
- Diabetes (suikerziekte). Uit latere studies bleek dat diabetes niet zo vaak jeuk veroorzaakt, soms wel schimmelinfecties.
- Psychische factoren.
- Anemie (inclusief ijzertekort).
- Senilitas (ouderdom). Bij ouderen is de huid vaak te droog, en een droge huid kan gaan jeuken.
- Toxicodermie (huidreactie ten gevolge van geneesmiddelen).
- Ancylostoma, maar hiermee wordt bedoeld de hele groep van worminfecties, tropische infecties, en ook ziekten als schurft, luizen, vlooien etcetera.
Dit is de oorspronkelijke uitleg van het acronym HUIDPASTA, er zijn ook andere varianten waarbij de A wordt gebruikt voor AIDS, of Andere tumoren, of Andere infectieziekten (herpes), Andere interne ziekten (schildklierziekten), of Anorexia nervosa. Er zijn dus veel interne aandoeningen waarbij jeuk kan voorkomen. Toch komt het maar weinig voor dat bij pruritus of prurigo een interne ziekte als oorzaak wordt gevonden. Het is wel verstandig om bij chronische onverklaarbare jeuk nader labonderzoek te doen of de patiënt door te verwijzen naar de internist. Zie voor suggesties voor labonderzoek bij jeuk onder pruritus. Het minimum pakket is Hb, Leuko's, diff, Na, K, kreat, ureum, ALAT, ASAT, AF, gamma GT en een biopt. Eventueel totaal IgE, RAST inhalatieallergenen (atopisch?) en contactallergologisch onderzoek.

PA:
Sterk verdikte acanthotische epidermis, compacte orthohyperkeratose, hypergranulose, parakeratose, verlengde retelijsten. Epidermale hyperplasie, soms pseudoepitheliomateuze hyperplasie. Fibrose in de dermis met dikke collageen bundels die in de lengte in de dermale papillen verlopen. In de dermis een dicht ontstekingsinfiltraat met neutrofielen, eosinofielen, lymfocyten, histiocyten en monocyten. Verdikte zenuwvezels.

Therapie:
Onderliggende oorzaken behandelen als die er zijn (meestal niet). Behandeling instellen die de jeuk vermindert (lokale en systemische antipruriginosa), en daarnaast moet de patiënt proberen om zo min mogelijk te krabben (sederende antihistaminica, psychotherapie, gedragstraining, handen of plekken inpakken). Alleen door deze beide maatregelen is het mogelijk om de vicieuze cirkel te doorbreken. Het is heel moeilijk om niet te krabben als de huid intens jeukt, maar door krabben wordt prurigo nodularis alleen maar erger. Er zijn diverse psychofarmaca (antidepressiva, antipsychotica, anti-epileptica, anxiolytica, opiaatreceptorantagonisten) die een werking kunnen hebben bij prurigo nodularis en bij andere vormen van jeuk omdat ze een effect hebben op de prikkeloverdracht in de perifere zenuwen en/of centraal in het zenuwstelsel. Ook dupilumab is effectief bij prurigo nodularis, en in Europa geregistreerd voor deze indicatie (matige tot ernstige prurigo nodularis bij volwassenen die in aanmerking komen voor een systemische behandeling).

Algemene adviezen aan de patiënt met jeuk:
- Probeer niet te krabben, krabben helpt tijdelijk, maar uiteindelijk wordt het er alleen maar erger door
- Smeer er iets op in plaats van te krabben.
- Als het echt niet anders kan, krab dan met een laagje kleding ertussen.
- Probeer krabben te vervangen door zachtjes op de huid te kloppen, met de vingertoppen te drukken of licht te knijpen.
- Houd de nagels kort en schoon, om schade te beperken als de drang om toch te krabben te groot wordt.
- Jeukt het erg, zoek dan afleiding, probeer u op iets anders te concentreren.
- Voorkom krabben in de nacht: gebruik katoenen handschoenen of iets anders om de nagels af te dekken.
- Houdt de huid vet, voorkom uitdroging.
- Vermijd zaken die de huid kunnen uitdrogen: alcohol op de huid, te vaak of te heet douchen, teveel zeep gebruiken, hitte, sauna.
- Vermijd zaken die de huid kunnen irriteren, agressieve producten, geparfumeerde wasmiddelen en toiletartikelen, kriebelende truien, zonverbranding.
- Vermijd stress.

Behandeling met lokale middelen:
R/ crèmes, vetcrèmes, zalven, vochtinbrengende lotions. Een droge huid gaat jeuken, dus de huid moet altijd goed verzorgd zijn. Zie onder vette of vochtinbrengende crèmes.
R/ menthol crèmes en lotions. Zie onder lokale antipruriginosa.
R/ Capsaïcine crème 0.025% of 0.075% FNA. Capsaïcine is een peperextract dat bepaalde temperatuurgevoelige ionkanaaltjes (TRPA1 en TRPV1) in de celmembraan van zenuwvezels permanent openzet, wat onder fysiologische omstandigheden alleen gebeurt als de temperatuur hoger wordt dan 43 graden. Dit geeft een branderige sensatie. Deze prikkel onderdrukt de jeukprikkel. Capsaïcine wordt gebruikt bij allerlei vormen van neurogene jeuk zoals notalgia paresthetica, post-herpetische neuralgie, diabetische neuropathie, brachioradiale pruritus, post-mastectomie pijnsyndroom, aquagene pruritus, en andere vormen van jeuk.
R/ lidocaïne-bevattende producten zoals levomenthol-lidocaïnegel FNA, lidocaïnevaselinecrème 3% FNA, zinksulfaat 0.5% in lidocaïnevaseline crème FNA, lidocaïnevaselinecrème 3% met 1% hydrocortison, lidocaïnevaselinecrème 3% met 1% hydrocortison en 5% zinkoxide, lidocaïnevaselinecrème 3% met triamcinolon 0.1%.
R/ Zinkoxideschudsel FNA (lotio alba FNA). Zinkoxide werkt jeukstillend, beschermend en verkoelend. Het is wit, en dat kan een nadeel zijn, in cosmetisch opzicht. Zinkoxide is er in de vorm van lotion, smeersel, pasta, zalf en crème.Zinkoxide schudsel (lotion) is geschikt voor grote oppervlakken. Het water uit de lotion verdampt. Daardoor voelt de lotion verkoelend aan en werkt jeukstillend. Het wordt o.a. gebruikt bij jeuk bij waterpokken.
R/ corticosteroïd crèmes of zalven klasse II-IV. Zonodig steroïdcrème onder plastic occlusie (b.v. hydrocolloid pleister). Afdekken met een pleister voorkomt dat er aan gekrabd wordt maar zorgt er ook voor dat de steroïden extra goed doordringen in de huid.
R/ intralesionale corticosteroïden. Kenacort 10 mg/ml onverdund of 1:1 verdund met lidocaïne 2% intralesionaal.
R/ Protopic (tacrolimus) zalf of Elidel (pimecrolimus) crème.
.
Lichttherapie:
R/ lichttherapie met UV-B of breedspectrum licht of PUVA, UVA1.
R/ Excimer laser UVB-308 nm.

Systemische medicatie:
R/ sederende antihistaminica zoals hydroxyzine of polaramine. De werking van antihistaminica bij prurigo nodularis is niet goed onderzocht. Waarschijnlijk helpen alleen de oudere sederende antihistaminica, ingenomen voor het slapen gaan.
R/ Sinequan (doxepine) 3 dd 10-25 mg. Zonodig verhogen tot 100-150 mg per dag.
R/ Naloxon (naltrexon) tab à 50 mg. Beginnen met een halve tab van 50 mg, na 1 uur andere helft, daarna 1 dd 50 mg indien goed verdragen, zonodig Primperan er bij geven.
R/ Neurontin (gabapentine) tab à 300 mg, start met 1 dd 300 mg, geleidelijk opbouwen tot 3 dd 2 tab per dag (1800 mg), maximaal 3 dd 3 tab (2700 mg) per dag.
R/ amitriptyline tab à 25 of 50 mg, 25-150 mg per dag. Start met 1 dd 25 of 50 mg voor het slapen gaan. Bij onvoldoende effect verhogen tot 2-3 dd 25-50 mg.
R/ Dupixent (dupilumab) 2 injecties van 300 mg gevolgd door 300 mg elke 2 weken. Dupilumab is geregistreerd voor de indicatie prurigo nodularis.
R/ Lamictal (lamotrigine) 1 dd 100-200 mg. Dit is een anti-epilepticum, met diverse mogelijke bijwerkingen.
R/ Seroxat (paroxetine) 1 dd 10-20 mg. Anti-depressivum.
R/ Zoloft (sertraline) 1 dd 75-100 mg. Anti-depressivum.
R/ Prozac (fluoxetine) 1 dd 10 mg. Anti-depressivum.
R/ Remeron (mirtazapine) 15-45 mg per dag. Anti-depressivum.
R/ Zyban (amfebutamon) 1-2 dd 150 mg. Anti-depressivum.
R/ Anafranil (clomipramine) 1 dd 10-50 mg. Anti-depressivum.
R/ Emend (aprepitant) 1 dd 1 capsule à 80 of 125 mg. Antibraakmiddel.
R/ Zofran (ondansetron) 2 dd 8 mg. Antibraakmiddel.
R/ Orap (pimozide) 1 dd 1-2 mg. Dit is een antipsychoticum, met diverse mogelijke bijwerkingen.
R/ corticosteroïden systemisch. Prednisolon 10-20 mg per dag. Kortdurend hogere doseringen (20-40 mg per dag).
R/ Neoral (ciclosporine) 1-5 mg/kg/dag in 2 doses.
R/ Imuran (azathioprine) 1 dd 50-100 mg.
R/ Cellcept (mycofenolaatmofetil) 2 dd 500-1000 mg.
R/ thalidomide 100-200 mg per dag. Eventueel verhogen tot 200-400 mg per dag. Thalidomide dient minimaal 6 maanden te worden gebruikt. Het middel, vroeger bekend als softenon, is erg schadelijk voor de ongeboren vrucht; vrouwen mogen dus absoluut niet zwanger worden. Ook kan het zenuwen aantasten, waardoor klachten zoals gevoelstoornissen en spierzwakte kunnen optreden.
R/ serlopitant 1 dd 5 mg (neurokinin 1 receptor antagonist).


Overige behandelingen:
R/ zinklijmverband (afdekken zodat patiënt niet kan krabben + verkoelende werking zink).
R/ LCD 20% in ung TAC 0.1% FNA of Diprosone; zonodig 's nachts onder occlusie.
R/ Silkis (calcitriol) zalf 2 dd.
R/ Fosamax (alendroninezuur) 1 dd 10 mg.
Cryotherapie.
Coagulatie of excisie van grote noduli.
Psychotherapie, gedragstherapie.







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.