PSORIASIS VULGARIS (en topografische varianten: psoriasis capitis, guttata, inversa, unguium) home ICD10: L40.0

Psoriasis vulgaris (gewone psoriasis) is de term voor de klassieke psoriasis, met scherp begrensde verheven erythemato-papulo-squameuze lesies (plaques, papels) van wisselende grootte op de voorkeurslokalisaties (strekzijde elleboog en knie, vaak symmetrisch, stuit boven bilspleet, behaarde hoofd, rond de navel). Onbehandeld zijn de plekken wit en schilferend (kaarsvetfenomeen). Psoriasis kan over het gehele lichaam aanwezig zijn (erytrodermie) en kent topografische varianten en morfologische varianten. Psoriasis komt bij 2-4% v.d. Nederlandse bevolking voor. Het kan op elke leeftijd beginnen, ongeacht of het in de familie voorkomt, en heeft een chronisch karakter. De pathogenese is nog steeds niet geheel opgehelderd. Een verhoogd aantal cellen is in deling en er is abnormale uitrijping van epidermale cellen (hyperkeratose, parakeratose (kaarsvetfenomeen), wisselende acanthose, hoogoplopende dermale papillen (puntbloedinkjes), geen stratum granulosum). Als luxerende factoren worden o.a. genoemd beta- blokkers, ACE-remmers, lithiumcarbonaat, chloroquin, infecties m.n. streptokokken, trauma van de huid (Köbnerfenomeen) en psychosociale stress.

Varianten van psoriasis:
Topografische varianten
behaarde hoofd
bilspleet, navel, liezen
nagels
gehele lichaam
handpalmen en voetzolen
gewrichten
distale vinger en kootje
naam
psoriasis capitis
psoriasis inversa
psoriasis unguium
erytrodermie o.b.v. psoriasis
psoriasis palmoplantaris
psoriasis artropathica
acrodermatitis continua
ICD10 code
L40.8
L40.82
L40.81
L40.83
L40.32
L40.5
L40.2
Morfologische varianten
klassieke, gewone psoriasis
papels
plaques
nummulair
pustels
pustels, gegeneraliseerd
annulair
erytrodermie
niet nader omschreven
naam
psoriasis vulgaris
psoriasis guttata
plaque type psoriasis
nummulaire psoriasis
psoriasis pustulosa
psoriasis pustulosa generalisata
annulaire psoriasis
psoriasis, erythrodermatisch
psoriasis nno
ICD10 code
L40.0
L40.4
L40.0
L40.9
L40.1
L40.1
L40.9
L40.83
L40.9
pustulosis palmoplantaris morbus Andrews-Barber L40.3


Psoriasis vulgaris, gewone psoriasis Psoriasis vulgaris, gewone psoriasis Erytrodermie op basis van psoriasis
psoriasis vulgaris psoriasis vulgaris erytrodermie

Psoriasis capitis (psoriasis van het behaarde hoofd) Psoriasis capitis (psoriasis van het behaarde hoofd) psoriasis pustulosa generalisata
psoriasis capitis psoriasis capitis psoriasis pustulosa

Psoriasis inversa Psoriasis inversa Psoriasis inversa
psoriasis inversa psoriasis inversa psoriasis inversa

Psoriasis guttata Psoriasis guttata Acrodermatitis continua van Hallopeau
psoriasis guttata psoriasis guttata acrodermatitis continua

Nagel psoriasis Nagel psoriasis Nagel psoriasis
nagel psoriasis nagel psoriasis nagel psoriasis


Psoriasis capitis, psoriasis unguium, psoriasis inversa en psoriasis artropathica (of artritis psoriatica) kunnen voorkomen in het kader van een psoriasis vulgaris, maar ook geïsoleerd. Acrodermatitis continua (Hallopeau) komt vaak geïsoleerd voor. De term psoriasis pustulosa palmoplantaris geeft verwarring, het is beter om psoriasis palmoplantaris te gebruiken voor een patiënt met echte bewezen psoriasis aan de handpalmen of voetzolen, en de term pustulosis palmoplantaris (Andrews Barber) voor het typische beeld met pustels van wisselende grootte palmoplantair. De ziekte van Andrews Barber is een aparte entiteit.

Histologie:
Hyperkeratose, parakeratose (kaarsvetfenomeen), wisselende acanthose, verlengde retelijsten, hoogoplopende dermale papillen (puntbloedinkjes), geen stratum granulosum.

Psoriasis, histologisch beeld Psoriasis, histologisch beeld


Therapie:
De voorkeur voor een bepaalde therapie wordt mede bepaald door gebruiksvriendelijkheid en bijwerkingsprofiel. In eerste instantie probeert men uit te komen met lokale therapie, tenzij de psoriasis zeer uitgebreid is. Meestal een klasse III-IV corticosteroïd of een combinatie preparaat (Diprosalic, Dovobet). Indien lokale therapie onvoldoende effectief is, of te veel bijwerkingen geeft of te bewerkelijk wordt voor de patiënt, is lichttherapie de volgende stap. Meestal is dat UVB TL-01 (smalspectrum UVB). PUVA is ook een optie, maar kan meer bijwerkingen opleveren vanwege de psoralenen. In het algemeen probeert men niet vaker dan 1 keer per jaar een lichttherapie kuur te geven, om de UV-belasting van de huid te beperken, maar in bijzondere gevallen kan men daar van afwijken. Als ook lichttherapie, al dan niet gecombineerd met dagbehandeling (licht, teer, bad) niet meer helpt dan is systemische therapie de volgende stap. Voor de introductie van de biologicals zijn de conventionele systemische therapieën wel eens in een voorkeursvolgorde gezet op grond van werking en bijwerking. Zowel expert-based als evidence based is die volgorde methotrexaat, ciclosporine, neotigason, fumaarzuur, prednison. Neotigason en fumaarzuur staan op een lagere plaats omdat ze niet bij iedereen even goed werken, maar als ze werken en goed verdragen worden kan men er langdurig mee doorgaan. Prednison wordt liever niet gebruikt omdat het na staken een reboundfenomeen geeft. De laatste jaren is er meer waardering voor fumaarzuur, en in richtlijnen verschijnt fumaarzuur nu als een eerste keuze middel, of gepositioneerd direct na methotrexaat. Een nieuw middel, geen biological maar ook niet behorend tot de groep conventionele therapieën is Otezla (apremilast). De plaats hiervan is nog niet duidelijk. Werkt een bepaalde therapie niet (meer) dan wordt een andere gekozen (het principe van de rotational therapy), in een latere fase kan dezelfde therapie weer wel werken. Indien de conventionele middelen niet werken of teveel bijwerkingen hebben, en de patiënt heeft een plaque type psoriasis van voldoende ernst, dan komen de biologicals in aanmerking. Dit zijn ook de vergoedingscriteria, biologicals zijn zeer dure geneesmiddelen. Patiënten prefereren de biologicals vanwege het gebruiksgemak en de kwaliteit van leven die ze er voor terugkrijgen boven alle andere therapieën. Toch staan de biologicals op de laatste plaats, vanwege de kosten, maar niet alleen daarom. Ze beïnvloeden het immuunsysteem, met enkele consequenties om rekening mee te houden. Van de biologicals was Enbrel (etanercept) (fusieproteïne van TNF receptor en IgG1) het eerste poliklinische middel, waardoor veel patiënten daar mee begonnen zijn, en mee door zijn gegaan zolang het bleef werken. Enbrel veroorzaakt weinig problemen zoals antistofvorming. Remicade (infliximab) en Humira (adalimumab) (beiden anti-TNF-alfa) kwamen daarna, sinds 2009 is ook Stelara (ustekinumab) (anti-IL12, anti-IL23) beschikbaar en sinds 2015 Cosentyx (secukinumab) (anti-IL-17A) en Otezla (apremilast) (fosfodiesterase E4-remmer, remt TNF-α, IL-23, IFN-alpha, en IFN-gamma). In de loop van 2016 zal ook Taltz (ixekizumab) (anti-IL-17A) vermoedelijk worden toegelaten op de Nederlandse markt.

De voorkeursvolgorde van de biologicals varieert door de jaren heen, en is afhankelijk van de ervaringen van de dermatologen, maar ook van factoren zoals de vergoedingsstatus, de inkoopprijs en preferentiebeleid. In het begin kregen alle patiënten etanercept. In 2011 werd adalimumab eerste keus omdat dat maar eens in de 14 dagen gegeven hoeft en gemiddeld goedkoper was dan etanercept, en daarna ustekinumab (dat zijn plaats nog moest verdienen). Inmiddels worden veel patiënten die 2 keer per week 50 mg etanercept gebruikten teruggezet naar 2 x per week 25 mg, of 1 keer per week 50 mg. Bij een groot deel van de patiënten (maar helaas niet allemaal) werkt dat evengoed, en door deze halvering is de prijs van etanercept weer concurrerend. Ustekinumab in de hoge dosering (90 mg) was prijzig; in 2015 is de prijs verlaagd en kost 90 mg bijna evenveel als 45 mg waardoor het voorschrijven van ustekinumab weer aantrekkelijker werd. Veel patiënten met psoriasis hebben ook overgewicht en hebben de hogere dosering nodig. Sinds 2015 is ook secukinumab (anti IL-17A) beschikbaar, een concurrent van ustekinumab, maar wel duurder. Ustekinumab heeft de voorkeur bij therapie-ontrouw, het hoeft maar eens per 3 maanden te worden gegeven. Infliximab wordt meestal achter de hand gehouden als laatste keuze, omdat patiënten hiervoor opgenomen moeten worden, en omdat er vaker antistofvorming optreedt dan bij adalimumab of etanercept. Als adalimumab niet werkt is het niet waarschijnlijk dat infliximab wel werkt, omdat dit hetzelfde molecuul is. Het kan wel nuttig zijn bij een patiënt met overgewicht: de dosering van 40 mg adalimumab per 2 weken is dan te laag, infliximab wordt per lichaamsgewicht gedoseerd en de dosis kan nog individueel worden verhoogd of het interval verkort. Er zijn inmiddels ook biosimilars van infliximab (Remsima, Inflectra), die aanzienlijk goedkoper kunnen worden ingekocht. Er is sinds 2016 ook een biosimilar van etanercept (Benepali). Deze is vreemd genoeg duurder en alleen in 50 mg beschikbaar. Globaal wordt de volgorde nu adalimumab of etanercept in de lage dosering, ustekinumab, secukinumab, infliximab. De prijs van ixekinumab is nog niet bekend, maar zal ongetwijfeld ook rond de 18.000 euro per jaar uitkomen.


Overzicht therapie bij psoriasis:
Lokale therapie:
corticosteroïden
corticosteroïden + salicylzuur
calcipotriol en calcitriol
corticosteroïden + calcipotriol
teerpreparaten
cignoline
Lichttherapie:
UVB
PUVA
zonlicht
lokale PUVA
Zon en Zee kuren, Dode Zee
(Heliobalneo-thalasso-therapie)
Systemische therapie:
methotrexaat
fumaarzuur
ciclosporine
Neotigason (acitretine)
Otezla (apremilast)
prednison (reboundfenomeen)
Combinaties:
Teer + cignoline
Retinoïden + PUVA (Re-PUVA)
Teer - PUVA (Goeckermann)
Teer + baden + PUVA/UVB
(dagbehandeling)
Biologicals:
Cosentyx (secukinumab)
Enbrel (etanercept)
Humira (adalimumab)
Kyntheum (brodalumab)
Remicade (infliximab)
Stelara (ustekinumab)
Taltz (ixekizumab)
Tremfya (guselkumab)
Indifferente therapie:
vette zalven
keratolytica (salicylzuur, ureum)
keratolytica behaarde hoofd


Lokale therapie bij psoriasis
Zie ook onder: middelen voor de droge huid; teerpreparaten; middelen voor het behaarde hoofd; en de zalfkiezer.

Indifferente therapie:
R/ Paraffine-vaseline aa.
R/ Koelzalf zonder rozenolieFNA, 100 g, 500 g.
R/ Lanettezalf FNA (unguentum lanette FNA), 100 g, 500 g.
R/ Cetomacrogolzalf FNA (unguentum cetomacrogolis FNA),100 g, 500 g.

Keratolytische therapie:
R/ Salicylzuur 10% of 20% in vaseline.

Losweken van schilfers behaarde hoofd:
R/ 25% cetiol V in (basis pro) cetomacrogolzalf FNA, pot à 250 g.
R/ 25% cetiol V in (basis pro) ung lanette FNA, pot à 250 g.
R/ paraffine capitis lotion, flacon à 250 ml (Fagron nr. 103413).
R/ axungia (adeps suillus, reuzel, varkensvet), pot à 100 of 500 g.
R/ cetomacrogolsmeersel FNA (linimentum cetomacrogolis), pot à 100 of 500 g.
R/ lanettesmeersel FNA (linimentum lanette), pot à 100 of 500 g.
R/ unguentum lanette FNA (vet), tube à 100 g (Fagron nr. 103601).

Corticosteroïden:
R/ Betnelan zalf (betamethasonvaleraat 0.1%), tube à 25 of 30 g.
R/ Diprosone zalf (betamethasondipropionaat 0.05%), tube à 100 g.
R/ Cutivate zalf (fluticasonpropionaat 0.005%), tube à 30 of 100 g.
R/ Locoid oleogel (hydrofoob, zalf) (hydrocortison-17-butyraat 0.1%), tube à 30 of 100 g.
R/ Elocon zalf (mometasonfuroaat 0.1%) (vet wateremulgerende zalf), tube à 30 g
R/ Dermovate zalf (clobetasolpropionaat 0.05%), tube à 30 of 100 g.
R/ Diprolene zalf (betamethasondipropionaat 0.05%), tube à 50 g.

Combinatie preparaten met calcipotriol:
R/ Dovobet gel (calcipotriol betamethason gel), flacon à 60 g.
R/ Dovobet zalf (calcipotriol betamethason zalf), tube à 60 g.
R/ Bethamethason - calcipotriol zalf generiek.

Calcipotriol en calcitriol:
R/ Calcipotriol zalf, tube à 30, 60 of 100 g.
R/ Calcipotriol crème, tube à 30, 60 of 100 g.
R/ Calcipotriol lotion, tube à 30, 60 of 100 g.
R/ Silkis zalf (calcitriol zalf), tube à 30 of 100 g.

Corticosteroiden voor het behaarde hoofd:
R/ Locoid (hydrocortison-17-butyraat 0.1%) scalplotion, flacon à 30 of 100 ml.
R/ Locoid crelo, flacon à 30 of 100 g.
R/ Topicorte lotion (o/w emulsie), flacon à 15, 60 of 120 g.
R/ Betnelan scalplotion (vloeistof voor cutaan gebruik) (betamethasonvaleraat 0.1%), flacon à 30 of 100 ml.
R/ Diprosone scalplotion, flacon à 100 ml.
R/ Dermovate (clobetasolpropionaat 0.05%) lotion, flacon à 50 ml.
R/ Clarelux (clobetasolpropionaat 0.05%) schuim, flacon à 100 g.
R/ Clobex (clobetasolpropionaat 0.05%) shampoo, flacon à 125 ml.
R/ Dovobet gel (calcipotriol betamethason gel), flacon à 60 g.

Combinatie preparaten met salicylzuur:
R/ Diprosalic zalf
R/ Salicylzuur 10% in Dermovate zalf

Teerzalven:
zie onder teerpreparaten of onder zalfkiezer.

Teerpreparaten voor het behaarde hoofd:
R/ koolteer levomenthol shampoo (Denorex Rx). Flacon à 200 ml.
R/ koolteer (pix lithantracis) 1.5%, triamcinolon 0.1%, salicylzuur 1% in hoofdhuid crème tube à 100 g.
R/ koolteer oplossing (LCD) 20%, in paraffine capitis lotion, tube à 250 ml.
R/ koolteer oplossing (LCD) 10%, salicylzuur 10% in axungia, tube à 30 of 100 g.

Combinatie preparaten met teer:
zie onder teerpreparaten of onder zalfkiezer.

Conventionele systemische therapie:
R/ Methotrexaat 5-22.5 mg per week + foliumzuur 5 mg 1 dag na de inname van MTX. De gebruikelijke aanvangsdosering is 10 mg per week. Het is niet verplicht om eerst een proefdosis te geven. Zie verder onder systemische therapie. Voor patiënten is er een folder over methotrexaat.
R/ Fumaarzuur bestaat als Dimethylfumaraat tablet (30, 120 of 240 mg), als Fumaraat 105 mg tablet (30 mg dimethylfumaraat + 75 mg monoethylfumaraat) en Fumaraat 215 mg tablet (120 mg dimethylfumaraat + 95 mg monoethylfumaraat) en als Dimethylfumaraat Psorinovo tabletten (30, 120 of 240 mg). De dosering moet langzaam volgens een schema worden opgebouwd naar maximaal 3 dd 240 mg. Als het bij een lagere dosis al werkt, niet verhogen. Probeer bij werking de dosis te verlagen. Zie verder onder de opmerkingen over fumaarzuur en onder systemische therapie. Voor patiënten is er een folder over fumaarzuur met daarin het opbouwschema.
R/ Ciclosporine 3-5 mg/kg in 2 dosis. Bijvoorbeeld 2 dd 100 mg of 2 dd 100+25 mg als begin dosering. Zie verder onder systemische therapie. Voor patiënten is er een folder over ciclosporine.
R/ Neotigason (acitretine). Een relatief lage dosis van 0.3-0.5 mg/kg/dag wordt aanbevolen als startdosis voor psoriasis. Voor een patiënt van 75 kg komt dat neer op 1 dd 25 mg. Na drie tot vier weken wordt de dosis verhoogd of verlaagd, afhankelijk van het effect en de tolerantie. De gemiddelde dosis is 0.5-0.8 mg/kg/dag met een maximum dosering van 1 mg/kg/dag. Zie verder onder systemische therapie. Voor patiënten is er een folder over acitretine.

Biologicals en overige:
R/ Otezla (apremilast) 2 dd 30 mg. Na een opbouwschema: dag 1: 10 mg, dag 2: 20 mg (2 x 10 mg) dag 3: 30 mg (10 mg + 20 mg), dag 4: 40 mg (20 mg + 20 mg), dag 5: 50 mg (20 mg + 30 mg), daarna 2 dd 30 mg. Voor het opbouwschema is een set met tabletten van 10, 20 en 30 mg beschikbaar.
R/ Enbrel (etanercept) 2 keer per week 25 mg of 1 keer per week 50 mg. De dosis kan eventueel worden verhoogd naar 2 keer per week 50 mg.
R/ Humira (adalimumab) 40 mg om de 2 weken. Voor patiënten met overgewicht kan deze dosering te laag zijn. Er kunnen antistoffen worden gevormd tegen adalimumab, en dit is geassocieerd met een verminderde werking.
R/ Cosentyx (secukinumab) met een oplaadschema van 300 mg (2 spuiten van 150 mg) in week 0,1,2,3, en daarna 300 mg eens in de 4 weken.
R/ Taltz (ixekizumab) 2 x 80 mg in week 0, 80 mg in week 2,4,6,8,10,12, daarna 80 mg per 4 weken.
R/ Stelara (ustekinumab) 45 mg, gevolgd door 45 mg na 4 weken en vervolgens 45 mg elke 12 weken. Bij lichaamsgewicht > 100 kg: 90 mg, gevolgd door 90 mg na 4 weken en vervolgens 90 mg elke 12 weken. Indien na 28 weken nog geen respons is opgetreden, overwegen de behandeling te staken.
R/ Remicade, Remsima, Inflectra (infliximab) 5 mg/kg op week 0,2 en 6 en daarna om de 8 weken. Bij onvoldoende effect kan de dosering worden verhoogd of het interval verkort naar 6 weken. Als de werking achteruitgaat kan dat zijn door de vorming van antistoffen. Antistoffen en de concentratie infliximab kan worden bepaald in het bloed. De antistoffen kunnen de werking van infliximab neutraliseren.


Biologicals voor psoriasis:
Naam Dosis Kosten per jaar
Benepali (etanercept) 2 x per week 50 mg € 30.348
Cosentyx (secukinumab) 300 mg per maand € 18.714
Enbrel (etanercept) 2 x per week 25 mg
2 x per week 50 mg
€ 14.711
€ 29.422
Humira (adalimumab) 1 x per 2 weken 40 mg
1 x per week 40 mg
€ 14.883
€ 30.912
Inflectra (infliximab) 5 mg/kg per 2 maanden € 18.374
Otezla (apremilast) 2 dd 30 mg € 12.092
Remicade (infliximab) 5 mg/kg per 2 maanden € 18.374
Remsima (infliximab) 5 mg/kg per 2 maanden € 18.374
Stelara (ustekinumab) 45 mg per 4 maanden
90 mg per 4 maanden
€ 17.442
€ 17.685
Taltz (ixekizumab) 2 x 80 mg in week 0
80 mg in week 2 tm 12
dan 80 mg per 4 wk
18.000 ?
grijs: biosimilars van middelen waarvan het patent verlopen is


patientenfolder  patientenfolder


Referenties
1. NVDV Richtlijn psoriasis 2011. PDF
2. Richtlijn British Association of Dermatologists 2006. PDF
3. JAAD Guideline Psoriasis 2008 section 1 (biologicals). PDF
4. JAAD Guideline Psoriasis 2008 section 2 (artritis psoriatica). PDF
5. JAAD Guideline Psoriasis 2008 section 3 (topical therapy). PDF
6. JAAD Guideline Psoriasis 2008 section 4 (traditional systemic treatment). PDF
7. JAAD Guideline Psoriasis 2008 section 5 (phototherapy). PDF
8. JAAD Guideline Psoriasis 2008 section 6 (clinical cases). PDF
9. NVDV Foldercommissie: 117 vragen van patiënten over psoriasis. PDF


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.
Mary-Ann el Sharouni. Co-assistent, UMC Utrecht.
Norbert A. Ipenburg. Co-assistent, UMC Utrecht.
Prof. dr. Marijke R. van Dijk. Patholoog, UMC Utrecht.

04-01-2017 (JRM / MAS / NAI / MRD) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter