PYODERMA GANGRENOSUM (Dermatitis ulcerosa)

codes 0686.0001 / L88

 

Vrij zeldzame (1:100.000) acuut optredende en progressieve ulceratie, kan elk deel v.d. huid aandoen, met een voorkeur voor onderbenen, abdomen, billen, en gezicht. Soms in mondholte (pyostomatitis vegetans). Komt op elke leeftijd voor, vooral tussen de 30-40 jaar, zelden (3-4%) bij kinderen. Kan worden geluxeerd door trauma (verwonding, insektensteek, biopt, operatie, donorplaats) en kan zeer snel uitbreiden. Bij circa 25% is de pathergietest positief (prikken met een naald veroorzaakt een pustel of bulla). Begint als een (pijnlijke) nodus of nummulair tot handpalmgroot infiltraat met licht rood-livide rand, soms ontstaan pustels, bullae, of papels. Spoedig ontstaat een irregulair, diep (tot in het vet of op de fascie) ulcus, met een opgeworpen rand, en een weke necrotische wondbodem waaruit een purulent-sanguinolent exsudaat vloeit. De wondranden zijn ondermijnd, week, soms gekarteld. Aan de randen soms zwarte necrose of flarden afgestorven epidermis die aan de periferie nog vast zitten. Rond het ulcus een paarse of rode rand. Soms centrale genezing ('wandelend ulcus'). Genezing kan na weken tot maanden spontaan optreden. Verloopt in episoden, op het lichaam kunnen littekens van eerdere aanvallen aanwezig zijn. Systemische manifestaties kunnen voorkomen, o.a. infiltraten in de longen (steriele neutrofiele abcessen), CZS, darmen, ogen, lever, milt, botten en lymfklieren. Verder malaise, artralgie, en koorts.

 

 

Pyoderma gangrenosum e.c.i. (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl]

Pyoderma gangrenosum e.c.i. (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl]

Pyoderma gangrenosum e.c.i. (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl]

Pyoderma gangrenosum bij auto-immuun hepatitis en later ook de ziekte van Crohn (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl]

Pyoderma gangrenosum e.c.i. (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl]

Pyoderma gangrenosum e.c.i. (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl]

PG na trauma

PG na trauma

PG na trauma

pustuleus begin

PG

PG

 

 

De oorzaak is niet bekend, gedacht wordt aan een vasculitis variant. In circa de helft van de gevallen is het geassocieerd met interne ziekten, vooral colitis ulcerosa (0.6-5% van colitis ulcerosa patiŽnten krijgt PG), m. Crohn (0.15-1.2%) en reumatoÔde artritis. Geassocieerde ziekten kunnen voor, tijdens of na het verschijnen van ulcera optreden. Bij de darmziekten loopt het verschijnen van ulcera meestal parallel aan de ziekteactiviteit, bij de andere associaties is dat niet het geval, pyoderma gangrenosum is beschreven bij patiŽnten waarbij pas later reumatoÔde artritis of IgA gammopathie werd vastgesteld. Verder komt pyoderma gangrenosum voor bij seronegatieve artritis, artritis psoriatica, osteoartritis, spondyloarthropathie, multifocale osteomyelitis, hematologische afwijkingen (monoclonale gammopathie, vooral IgA-paraproteinemieën, multiple myeloma (IgG kappa), overige paraproteinemieŽn, polycythemia vera, paroxysmale nachtelijke hemoglobulinurie, myeloide leukemie, hairy cell leukemie, maligne lymfomen, overige myeloproliferatieve aandoeningen), leverziekten (hepatis C, chronische actieve hepatitis, primaire biliaire cirrhose, scleroserende cholangitis), maag en duodenum zweren, diverticulitis, tumoren (m.n. maag-darm), carcinoid syndroom, ziekte van BehÁet, ziekte van Wegener, acne inversa, acne conglobata, sarcoidose, HIV / AIDS, systemische lupus erythematosis, SjŲgren syndrome, complement afwijkingen, en de ziekte van Sneddon-Wilkinson.

 

 

Pyoderma gangrenosum bij de ziekte van Wegener (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl]

Pyoderma gangrenosum bij de ziekte van Wegener (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl]

Pyoderma gangrenosum bij de ziekte van Crohn (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl]

Pyoderma gangrenosum bij de ziekte van Crohn (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl]

PG bij m. Wegener

PG bij m. Wegener

PG na trauma voetrug

PG na trauma voetrug

 

 

Pyoderma gangrenosum bij de ziekte van Crohn (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl]

Pyoderma gangrenosum bij de ziekte van Crohn (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl]

Te laat herkende pyoderma gangrenosum foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl]

Te laat herkende pyoderma gangrenosum foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl]

PG rond stoma bij m. Crohn

PG bij Crohn patient

te laat herkende PG

te laat herkende PG

 

 

Pyoderma gangrenosum bij de ziekte van Crohn (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl]

Pyoderma gangrenosum bij de ziekte van Crohn (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl]

Pyoderma gangrenosum na keizersnede, bij verdenking op anti-fosfolipiden syndroom (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl]

Pyoderma gangrenosum na keizersnede, bij verdenking op anti-fosfolipiden syndroom (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl]

PG gelaat

pyoderma gangrenosum handrug

PG na keizersnede

PG na keizersnede

 

  

De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld. Omdat de diagnose vaak wordt gemist, met ernstige gevolgen, is het belangrijk om de kenmerken goed te kunnen herkennen:

 

begint als pustel

kan ontstaan na verwonding

opgeworpen rand

paarse rand

breidt uit naar alle kanten

ondermijnd

necrotische epidermis

zwarte necrose aan de rand

 

DD: pustels, furunkels, hidradenitis suppurativa, insectensteken, vasculitis, calciphylaxis, antifosfolipidensyndroom, arterieel vaatlijden, m. Wegener, m. Behçet, stomatitis aftosa, calciphylaxis, automutilatie, Sweet syndroom, infecties zoals ecthyma, impetigo bullosa, ecthyma gangrenosum, chancroid, lues, herpes, atypische mycobacterieën, Clostridium soorten, Anthrax, diepe mycosen, sporotrichosis, blastomycosis, amoebiasis, tropical ulcers, bromoderma, maligniteiten (plaveiselcelcarcinoom), pemphigus vegetans.

 

Diagnostiek: biopt (vlak naast het ulcus, in de livide rand) ter uitsluiting van andere oorzaken. Wondkweek en zonodig kweekbiopt. Compleet bloedbeeld, screening op oorzaken van vasculitis inclusief reumaserologie, paraproteinemie en ANCA's. Screening op hypercoagulabiliteit (antifosfolipiden etc.). Hepatitis B en C serologie. Lues serologie. X-thorax, consult KNO-arts, consult gastro-enteroloog (coloscopie nader te overwegen, bij klachten). Consult hematoloog op indicatie (morfologische differentiatie, markeronderzoek, DNA rearrangement, beenmergpunctie, CT-scan, gallium scan). Duplex scan bij verdenking arterieel of veneus vaatlijden.

Naast consistente verschijnselen als een hoge BSE, anemie, leukocytose, ijzertekort, worden incidenteel afwijkingen gevonden als auto-antistoffen tegen huid en darmen, granulocyten dysfunctie (chemotaxis en digestie), gestoorde T4/T8 ratio, circulerende immuuncomplexen, hyper- en hypo- gammaglobulinemie, gestoorde recall-antigenen test, verlaagd CH50 en C3. HLA typering levert evenmin een bepaald patroon op. Bij artritis vindt men zowel negatieve als positieve reumaserologie.

 

PA: er is geen specifiek histologisch beeld; in circa 40% wordt een vasculitis gezien, verder fibrine deposities in de vaten, trombosering van kleine vaatjes, bloedingen, necrose van de epidermis, en in latere stadia uitgebreide weefseldestructie. Verder een fors ontstekingsinfiltraat met vooral neutrofielen in en rond bloedvaten, maar ook lymfocyten, plasmacellen, histiocyten, en reuscellen. Geen specifiek immunofluorescentiebeeld. Geen granulomateuze ontsteking. Het beeld is moeilijk te differentiŽren van een abcederende bacteriŽle ontsteking of van een leukocytoclastische vasculitis. 

 

Therapie: de keuze is afhankelijk van de ernst van de wonden en de snelheid van progressie. Bij snelle progressie met beschadiging van de huid is het belangrijk om de ziekte snel tot staan te brengen met immunosuppressiva. Prednison in doseringen van 0.75-1 mg/kg/dg heeft dan de voorkeur omdat dit direct werkt. Bij onvoldoende effect de dosis verhogen tot 120 mg. Ciclosporine in doseringen van 4-5 mg/kg/dg werkt ook goed en is voor veel patiŽnten een aantrekkelijker alternatief voor de langere termijn. Maar ciclosporine werkt niet direct, het kan enkele weken (2-4) duren voordat de werking volledig is. In ernstige gevallen is het verstandig de eerste 2 weken zowel prednison als ciclosporine geven en daarna als het goed gaat de prednison langzaam af te bouwen en over te schakelen op alleen ciclosporine. Indien het ontstekingsproces tot rust is gekomen kan de therapie worden afgebouwd naar het laagste niveau waarop geen recidieven optreden. Maanden, soms jarenlange behandeling kan nodig zijn. Daarom is het goed om alternatieven uit te proberen. Een deel van de patiŽnten, zowel met als zonder inflammatoire darmziekten reageert goed op sulfasalazine of mesalazine. Hierover blijkt in de literatuur weinig evidence terug te vinden, maar de ervaringen met sulfasalazine zijn goed. Ook Remicade (infliximab) is effectief, vooral bij onderliggende inflammatoire darmziekten (eerste keus in dat geval). Van de nieuwere middelen Enbrel (etanercept) en Humira (adalimumab) is onduidelijk of ze effectief zijn bij pyoderma gangrenosum (en inflammatoire darmziekten). Daarnaast zijn er combinatieschema's van prednison met Cellcept en Imuran mogelijk, en bij falen van de gebruikelijke middelen een range aan alternatieven (zie onder). Vanwege de zeldzaamheid van de aandoening zijn er weinig goede studies beschikbaar. 

 

pyoderma gangrenosum met zwarte necrose aan de rand, uitbreidend

stabiel binnen 10 dagen met 3 dd 1000 mg sulfasalazine

 

  

R/ prednisolon/prednison oraal starten met 0.75-1 mg/kg (60-80 mg) per dag, in ernstige gevallen kunnen hogere doseringen nodig zijn (120 mg/dg). studies van mindere kwaliteit (b.v. ondeugdelijk studie-ontwerp, geen adequate controlegroep)

R/ methylprednisolon pulse schema 1 g per dag gedurende 3-5 dagen. studies van mindere kwaliteit (b.v. ondeugdelijk studie-ontwerp, geen adequate controlegroep)

R/ cyclosporine 4-5 mg/kg. studies van mindere kwaliteit (b.v. ondeugdelijk studie-ontwerp, geen adequate controlegroep)

R/ prednison 0.5-1.0 mg/kg + ciclosporine 4-5 mg/kg. Goede combinatie voor ernstige gevallen, waarbij prednison langzaam kan worden afgebouwd als het goed gaat. studies van mindere kwaliteit (b.v. ondeugdelijk studie-ontwerp, geen adequate controlegroep)

R/ sulfasalazine 3-4 dd 500-1500 mg. Publicatie over een kleine serie patiŽnten, in totaal niet meer dan 5 patiŽnten betreffend, of klein aantal individuele case reports (minstens 5 publicaties) In een aantal dagen geleidelijk opvoeren tot 3 dd 1000 mg. Bij onvoldoende effect (dit kan pas na 4 weken te beoordelen zijn) verhogen naar 3 dd 1500 mg. Maximaal 6 g/dag. Later afbouwen naar de laagste effectieve dosis. Sulfasalazine wordt in de darm omgezet in mesalazine en sulfapyridine. Werkt niet bij elke patiŽnt meteen, kan soms 4 weken duren. Zonodig in de beginfase combineren met corticosteroïden. Voor sulfasalazine controleren op G6PD deficiŽntie. 

R/ mesalasine 500 mg; 3 dd 500-1000 mg. Publicatie over een kleine serie patiŽnten, in totaal niet meer dan 5 patiŽnten betreffend, of klein aantal individuele case reports (minstens 5 publicaties)

R/ Remicade (infliximab, anti-TNF-α) 5 mg/kg op week 0, 2 en 6, zonodig per 2 maanden continueren. Vooral bij pyoderma in het kader van m. Crohn zeer geschikte keus (eerste keus). studies van mindere kwaliteit (b.v. ondeugdelijk studie-ontwerp, geen adequate controlegroep)

R/ prednison + Cellcept (mycofenolaatmofetil) 2 g/dg. Klinische studies uitgevoerd bij minder dan 20 patiŽnten of grote aantallen gepubliceerde case reports (minstens 20), of retrospectieve studies

R/ prednison + Imuran (azathioprine) 1 dd 50-100 mg. Klinische studies uitgevoerd bij minder dan 20 patiŽnten of grote aantallen gepubliceerde case reports (minstens 20), of retrospectieve studies

R/ Imuran (azathioprine) 1 dd 100 mg als monotheapie. Klinische studies uitgevoerd bij minder dan 20 patiŽnten of grote aantallen gepubliceerde case reports (minstens 20), of retrospectieve studies

R/ Dapson (diafenylsulfon, DDS) 1 dd 1 tab à 100 mg (50-150 mg). Klinische studies uitgevoerd bij minder dan 20 patiŽnten of grote aantallen gepubliceerde case reports (minstens 20), of retrospectieve studies

R/ Lampren (clofazimine) 1-3 dd 1 caps à 100 mg. Klinische studies uitgevoerd bij minder dan 20 patiŽnten of grote aantallen gepubliceerde case reports (minstens 20), of retrospectieve studies

R/ Endoxan (cyclofosfamide) 150 mg/dg. studies van mindere kwaliteit (b.v. ondeugdelijk studie-ontwerp, geen adequate controlegroep)

R/ thalidomide 400 mg/dg. Klinische studies uitgevoerd bij minder dan 20 patiŽnten of grote aantallen gepubliceerde case reports (minstens 20), of retrospectieve studies

R/ mercaptopurine (last resort cytostaticum). Publicatie over een kleine serie patiŽnten, in totaal niet meer dan 5 patiŽnten betreffend, of klein aantal individuele case reports (minstens 5 publicaties)

 

Lokale behandeling

Bij milde varianten die niet snel progressief zijn kunnen lokale ontstekingremmers worden gebruikt. 

R/ CorticosteroÔden klasse III-IV (Betnelan of Dermovate zalf of crŤme) 1-2 dd in de wond aanbrengen. studies van mindere kwaliteit (b.v. ondeugdelijk studie-ontwerp, geen adequate controlegroep) Let op infectiegevaar.

R/ CorticosteroÔden klasse III-IV afgewisseld (alternerend, 's ochtends - 's avonds of om de dag) met Flammazine zalf (zilversulfadiazine). Anecdotische, individuele case reports, minder dan 5 gepubliceerde gevallen in totaal

R/ Protopic (tacrolimus) zalf of Elidel (pimecrolimus) crŤme 1-2 dd in de wond. studies van mindere kwaliteit (b.v. ondeugdelijk studie-ontwerp, geen adequate controlegroep)

R/ mesalazine 5-10% in cetomacrogol crŤme 1-2 dd in de wond. Anecdotische, individuele case reports, minder dan 5 gepubliceerde gevallen in totaal

R/ Nicotine 0.5% in cetomacrogol crŤme 1-2 dd in de wond. Anecdotische, individuele case reports, minder dan 5 gepubliceerde gevallen in totaal

Pyoderma gangrenosum rond stoma's kan ook met lokale steroÔden worden behandeld. Geen zalf gebruiken, anders hecht de stomazak niet. Wat wel kan is Dermovate crŤme of gazen gedrenkt in DiAdreson-F aanbrengen, 20-30 minuten laten intrekken, en daarna weer verwijderen. Omgevende intacte huid beschermen met Cavilon spray of swabs.

 

Lokale wondverzorging

Goede maar conservatieve wondverzorging en behandeling is nodig. Geen chirurgische ingrepen zoals necrotomie, wondtoilet, excisie of split skin transplantatie uitvoeren zolang de ziekte niet volledig onder controle is. Wonden verbinden met een moderne wondbedekker die eenmaal daags vervangen kan worden, bijvoorbeeld (gerangschikt van hydraterend naar absorberend) een hydrogel, een hydrofiber (eventueel met zilver), of een alginaat. Bij bacteriŽle contaminatie van de wond gazen gedrenkt in EUSOL-paraffine 2 dd of een andere antiseptische vloeistof of zalf of crŤme. Zonodig antibiotica (b.v. Augmentin 3 dd 625 mg).

 

 

Referenties

1.

JŲrg Reichrath J, Bens G, Bonowitz A, Tilgen W. Treatment recommendations for pyoderma gangrenosum: An evidence-based review of the literature based on more than 350 patients. J Am Acad Dermatol 2005;53:273-83.

2.

Patel GK, Rhodes JR, Evans B, Holt PJ. Successful treatment of pyoderma gangrenosum with topical 0.5% nicotine cream. J Dermatolog Treat 2004;15:122-125.

3.

Nybaek H, Olsen AG, Karlsmark T, Jemec GB. Topical therapy for peristomal pyoderma gangrenosum. J Cutan Med Surg 2004;8:220-223.

4.

Shenefelt PD. Pyoderma gangrenosum associated with cystic acne and hidradenitis suppurativa controlled by adding minocycline and sulfasalazine to the treatment regimen. Cutis 1996;57:315-319.

5.

Juillerat P, Mottet C, Froehlich F, Felley C, Vader JP, Burnand B, Gonvers JJ, Michetti P. Extraintestinal manifestations of Crohn's disease.  Digestion 2005;71:31-36.

6.

Koskinas J, Raptis I, Manika Z, Hadziyannis S. Overlapping syndrome of autoimmune hepatitis and primary sclerosing cholangitis associated with pyoderma gangrenosum and ulcerative colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:1421-1424.

 

 

Open Powerpointpresentatie over dit onderwerp

 

 

 

 

31-12-2011 (JRM) -  www.huidziekten.nl