Het plaveiselcelcarcinoom is na het basaalcelcarcinoom de meest voorkomende vorm van huidkanker en de incidentie neemt gestaag toe. De incidentie is 108/100.000 per jaar voor mannen en 69/100.000 per jaar voor vrouwen. Circa 1:15 Nederlanders ontwikkelt een plaveiselcelcarcinoom voor het 85ste levensjaar. De totale incidentie in Nederland is circa 15.000 per jaar en stijgt met circa 2.3% per jaar. In 2021 waren er in Nederland 14.884 nieuwe patiënten met een plaveiselcelcarcinoom, waarvan 8.233 man en 6.651 vrouw. Het komt vaker voor bij blanken (verhouding 70:1 ten opzichte van niet-blanken), bij ouderen (75% >65 jaar), en bij mannen. De belangrijkste etiologische factor is chronische blootstelling aan ultraviolet licht; ruim 80% van de plaveiselcelcarcinomen is in het hoofd-halsgebied gelokaliseerd, en de overige 20 % met name in de aan zonlicht blootgestelde delen van romp en extremiteiten (handruggen).

Bepaalde genodermatosen zoals xeroderma pigmentosum, epidermodysplasia verruciformis, en recessieve dystrofische epidermolysis bullosa hebben ook een sterk verhoogd risico op huidkanker en in het bijzonder plaveiselcelcarcinoom. Het risico op plaveiselcelcarcinoom is verhoogd na blootstelling aan ioniserende straling, arsenicum, na PUVA behandeling, in chronische wonden, littekens, brandwonden, zweren of fistels, en bij pre-existente aandoeningen zoals de ziekte van Bowen (intra-epidermaal plaveiselcelcarcinoom). Patiënten met veel actinische keratosen hebben ook een verhoogd risico op plaveiselcelcarcinoom; er kan niet worden aangetoond dat actinische keratose overgaat in plaveiselcelcarcinoom, maar het hebben van veel actinische keratosen betekent dat er veel zonschade is en dus is er een verhoogd risico. Patiënten met een immuunstoornis of patiënten die immunosuppressiva gebruiken na een orgaantransplantatie of patiënten met een lymfoom of leukemie hebben een verhoogd risico op plaveiselcelcarcinoom. De kans op een plaveiselcelcarcinoom stijgt evenredig met de duur (en diepte) van immunosuppressie. Het gebruik van ciclosporine na langdurige blootstelling aan UV therapie (vooral PUVA) verhoogt het risico op plaveiselcelcarcinoom exponentieel. Roken geeft eveneens een tot tweemaal verhoogde kans op plaveiselcelcarcinoom. Sommige plaveiselcelcarcinomen zijn geassocieerd met een HPV-infectie. Ook het gebruik van hydrochloorthiazide is genoemd als een risicofactor voor huidkanker, maar in een recentere studie van betere kwaliteit (Heisel et al. 2023) wordt dit toch weer tegengesproken.


Klinisch beeld:
Het plaveiselcelcarcinoom ziet er aanvankelijk uit als een huidkleurige of lichtrode nodulus, vaak met een ruw aanvoelend oppervlak (hyperkeratose). De nodulus wordt in de loop der tijd langzaam groter en kan uitgroeien tot een grote tumor, soms met centrale ulceratie. Andere varianten zijn erosieve of ulcererende laesies zonder tekenen van keratinisatie, wondjes die langzaam groter worden, of papillomateuze varianten. Soms veroorzaakt de tumor pijnklachten. Het plaveiselcelcarcinoom kan overal op het lichaam voorkomen. Er bestaat echter een voorkeur voor de schedelhuid, de oren, het gezicht, de lippen, de onderarmen, de handruggen en de benen.



Premaligne afwijkingen
Er zijn enkele (premaligne) afwijkingen en in situ carcinomen die over kunnen gaan in een invasief plaveiselcelcarcinoom:
Actinische keratose: het is niet zeker of dit een premaligne afwijking is, maar het hebben er van is wel geassocieerd met een verhoogd risico op het ontstaan van plaveiselcelcarcinomen. Zie verder onder keratosis actinica.
Morbus Bowen (carcinoma in situ, intra-epitheliaal plaveiselcelcarcinoom): kan zich onder zeer verschillende beelden manifesteren, wat de klinische diagnose moeilijk maakt. Vaak een solitaire erythemateuze, licht schilferende of erosief-crusteuze, scherp begrensde efflorescentie van 10-50 mm, die doet denken aan psoriasis of eczeem. Morbus Bowen kan overal op de huid voorkomen, maar het meest op aan zonlicht blootgestelde gedeelten, met een voorkeur voor de strekzijde van handen en vingers. Carcinoma in situ manifesteert zich ook op slijmvliezen van de mond, vulva en penis. De afwijking is dan fluweelrood (soms erosief). Bij de penis wordt dit ook wel erythroplasie van Queyrat genoemd. Kenmerkend ten opzichte van goedaardige afwijkingen is dat de roodheid persisteert, geleidelijk groter wordt en niet op lokale antimycotische of anti-inflammatoire therapie reageert. Morbus Bowen kan evenals een plaveiselcelcarcinoom door middel van excisie worden behandeld, maar ook oppervlakte therapieën zoals photodynamische therapie kunnen een mogelijkheid zijn.
Verruceus carcinoom: dit is een hoog gedifferentieerd, dus laaggradig plaveiselcelcarcinoom. Kan ontstaan in chronische tumoren. Zie verder onder verruceus carcinoom.
Keratoacanthoom: goedaardige huidtumor die in korte tijd ontstaat. Keratoacanthomen komen vrijwel alleen voor op huidgebieden die veelvuldig aan zonlicht worden blootgesteld, zoals het gelaat, de oren, de armen en de handen. Het keratoacanthoom ontstaat veelal tijdens of na de middelbare leeftijd. In de loop van enkele weken ontwikkelt zich een ronde, huidkleurige of rode tumor op de huid. De tumor kan uitgroeien tot een doorsnede van enkele centimeters. Kenmerkend is de aanwezigheid van een hoornprop in het centrum. Het keratoacanthoom veroorzaakt geen pijn- of jeukklachten. Er is geen sprake van bloedverlies. Na verloop van enkele maanden zal het keratoacanthoom kleiner worden en uiteindelijk vanzelf verdwijnen. Na de spontane genezing blijft een litteken zichtbaar. In zeldzame gevallen kunnen meerdere keratoacanthomen tot ontwikkeling komen. De klinische differentiatie tussen een keratoacanthoom en een plaveiselcelcarcinoom kan erg lastig zijn. Ook histopathologisch is er vaak geen uitsluitsel te geven. Er is een periode geweest waarin de WHO keratoacanthoom classificeerde als een goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom, maar nu wordt het toch weer beschouwd als een aparte entiteit, met een goede prognose. Bij twijfel worden keratoacanthomen behandeld als een goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom. Er bestaat een zeldzame erfelijke aandoening waarbij multipele op keratoacanthomen lijkende goed gedifferentieerde plaveiselcelcarcinomen voorkomen: zie onder Ferguson-Smith disease.



Histologie:
In de epidermis of mucosa is het epitheel meestal deels afwezig, er is een erosie of ulcus; verder bestaat er epitheelwoekering die infiltratief groeit en de basale membraan doorbreekt. De cellen hebben deels het aspect van gedifferentieerde stratum spinosum en stratum corneum cellen. Bovendien zijn er, in wisselende hoeveelheid, anaplastische elementen. De epitheelwoekering is omgeven door een dicht lymfocytair infiltraat. Hoe kwaadaardiger de afwijking is, des te meer atypie bestaat er; de cellen zijn ongelijk van grootte en vorm (stekel verlies), bij de kernen ziet men atypische vormen, atypische kleurbaarheid en delingen. Vaak ziet men temidden van groepen cellen centraal optredende verhoorning, omgeven door afgeplatte cellen (hoornparels). Hoornparels zijn een teken van uitrijpen, hoe kwaadaardiger de tumor, hoe minder hoornparels er zijn. De meest kwaadaardige vormen zijn opgebouwd uit stekelloze, spoelvormige cellen die veel op sarcoma lijken. Kwaadaardigheid wordt beoordeeld op de diepte van infiltratie, de differentiatiegraad (goed, matig, slecht), de aanwezigheid/afwezigheid van sprieterige groeiwijze (desmoplastisch), aanwezigheid/afwezigheid van perineurale of angio-invasieve groei, en of er sprake is van ingroei in diep dermale structuren.



Prognose:
Brantsch et al. publiceerden in 2008 de resultaten van een goed uitgevoerd prospectief observationeel cohortonderzoek bij 653 blanke patiënten met een eerste plaveiselcelcarcinoom. Bij 26 patiënten (4%) ontstonden metastasen, 9 patiënten (1.3%) overleden ten gevolge van gemetastaseerde ziekte. Prognostische factoren waren de dikte van de tumor, de diameter van de tumor, slechte prognose was er voor tumoren gelokaliseerd op het oor, en immuungecompromitteerde patiënten. De Nederlandse data zijn gunstiger, Tokez et al. (2020) rapporteren een sterfte aan plaveiselcelcarcinoom van 0.7%.

Anamnese:
Wanneer is de laesie ontstaan of voor het eerst opgevallen, groeisnelheid, pijn, bloeden, eerder keratinocyt-maligniteiten gehad? Een plaveiselcarcinoom kan pijnlijk zijn, pijn / drukpijn kan de laesie onderscheiden van premaligne afwijkingen. Inventariseer risicofactoren zoals zonlichtblootstelling, buitenberoep, UVB of PUVA therapie, radiotherapie, arseen, huidtype, immunosuppressiva, orgaantransplantatie, hematologische maligniteit, HIV/AIDS, HPV-infectie, roken.

Lichamelijk onderzoek:
Onderzoek en beschrijf de locatie, rangschikking, efflorescentie, de grootte en eventuele induratie. Verdachte kenmerken zijn induratie, diameter > 1 cm, snelle uitbreiding in diameter, bloeding, erytheem en ulceratie. Locatie, afmeting en induratie zijn van invloed op de prognose en de behandeling. Beoordeel bij palpatie of er sprake is van fixatie aan de onderlaag, dit kan een teken zijn van groei in dieper gelegen structuren, zoals spier, kraakbeen of bot. Beoordeel, palpeer de regionale lymfeklierstations. Inspecteer de gehele huid op andere tumoren en op huidafwijkingen passend bij zonlichtschade, en noteer het huidtype.

Diagnostiek:
Bij klinische verdenking dient histologisch onderzoek te worden verricht, middels een biopt of excisie (liever geen shave-excisie of currettage). PA is nodig om de tumor te kunnen stagieren volgens het TNM systeem. Voor classificatie (AJCC 8e editie) zijn de volgende gegevens nodig: invasiediepte gemeten vanaf de aangrenzende niet aangedane huid tot aan de tumorbodem, aanwezigheid van doorgroei voorbij het subcutane vetweefsel of > 6 mm, perineurale groei in een zenuw van meer dan 0,1 mm diameter of voorbij de dermis gelegen, en intraneurale groei. Voor risico-inschatting is nodig de differentiatiegraad en de minimale marge richting de zijsnijrand en de bodem.

Verricht bij voorkeur eerst een stansbiopt voor histologisch onderzoek en stadiëring bij verdenking van PCC. Er kan hiervan worden afgeweken indien een directe excisie wenselijk is. Maar dan ontbreekt de histologische informatie waarop de risico-inschatting en de aanbevolen marge (4, 6 of 10 mm) is gebaseerd. Er kan dan achteraf blijken dat een ruimere marge nodig was geweest. Een biopt moet voldoende diep zijn, om de invasie diepte te kunnen beoordelen en eventuele ingroei in zenuwen onder het niveau van de dermis. Het kan met een 3 mm biopt, maar een 4 mm biopt is beter.

Echo en echogeleide punctie is nodig als er verdachte lymfklieren zijn te voelen, bij zenuwuitval / zenuwbetrokkenheid, bij een tumor > 4 cm, en bij histologische bevindingen die een tumor in stadium T3 of hoger plaatsen (zie tabel TNM classificatie).

De aanvraag voor histopathologisch onderzoek dient tenminste te bevatten:

•	personalia patiënt;
•	beschrijving tumor, lokalisatie, (klinisch gemeten) diameter en verhouding tot onderlaag;
•	aard van de ingreep (stansbiopsie of excisie);
•	bij diagnostiek: differentiële diagnose;
•	bij therapeutische (of diagnostische) excisie: excisie marge.

Het verslag van de patholoog dient tenminste te bevatten:

•	anatomische lokalisatie (indien vermeld door aanvrager);
•	aard van het ingezonden materiaal (huidbiopt, huidexcisie, huidshave);
•	diameter, afmetingen (macroscopisch);
•	diagnose / conclusie (eventueel met vermelding histologisch subtype);
•	tumor differentiatiegraad (goed, matig, slecht);
•	invasiediepte gemeten vanaf de aangrenzende niet aangedane huid tot aan de tumorbodem; in een biopt ontbreekt meestal aangrenzend epitheel, geef dan de tumordikte);
•	indien er sprake is van doorgroei voorbij het subcutane vet moet dit apart worden vermeld (dit is eigenlijk bijna nooit goed te beoordelen op een biopt)
•	indien er sprake is van ingroei in diepe structuren zoals spier, bot of kraakbeen moet dit eveneens apart worden vermeld;
•	aanwezigheid/afwezigheid van perineurale en/of intraneurale groei; indien aanwezig, de locatie van de zenuw (in de dermis of lager dan de dermis), de diameter van de zenuw;
•	aanwezigheid/afwezigheid van angio-invasieve of lymfangio-invasieve groei;
•	in geval van excisie: de radicaliteit en de krapste marge richting de zijsnijrand en de bodem.

Aanvullende diagnostiek:
Het plaveiselcelcarcinoom verspreidt zich over het algemeen naar de lokale lymfklieren, meestal gedurende het eerste jaar na vaststellen van de primaire tumor. De kans op metastasering naar locoregionale lymfklieren is <5% voor laag-risico tumoren en 10-20% voor hoog-risico tumoren. Als er vergrote lymfklieren palpabel zijn dan dienen die uiteraard te worden onderzocht (echo en echogeleide punctie). Als er geen palpabele klieren zijn dan is bij laag-risico en intermediair-risico plaveiselcelcarcinomen geen diagnostiek nodig. Bij hoog-risico plaveiselcelcarcinomen in het hoofd-halsgebied wordt echografische screening van de hals, inclusief parotisgebied aanbevolen, met cytologische punctie van verdachte lymfklieren vanaf 5 mm grootte. Is de punctie daarbij negatief en is er sprake van een sterke radiologische dan wel klinische verdenking op een pathologische lymfklier, dan dient deze te worden herhaald, wederom onder echogeleide.

•	Palpeer bij laag en intermediair-risico de regionale lymfeklieren en verricht alleen een echografie bij suspecte bevindingen.
•	Verricht in de diagnostische fase bij hoog-risico en bij laag- en intermediair risico met regionale lymfadenopathie en/of klinisch palpabele lymfeklieren een echografie die gecombineerd kan worden met een cytologische punctie van radiologisch suspecte lymfklieren.
•	Echografie wordt verricht door een ervaren radioloog met het betreffende aandachtsgebied. Vermeldt in de radiologieverslaglegging duidelijk welke lymfeklieren zijn onderzocht.
•	Overweeg een CT of MRI te verrichten bij klinische verdenking op ossale betrokkenheid c.q. infiltratie in diepere weke delen of bij perineurale uitbreiding van de primaire tumor.
•	Verricht een FDG PET-CT bij patiënten met lymfogeen gemetastaseerd cPCC als screeningsonderzoek naar afstandsmetastasen.

Therapie:
- Conventionele chirurgische excisie
- Radiotherapie
- Mohs micrografische chirurgie
- Cryochirurgie
- Curettage en coagulatie
- Andere therapieën


Conventionele chirurgische excisie
Chirurgische excisie is de voorkeursbehandeling voor de meerderheid van de plaveiselcelcarcinomen van de huid.
Voor laag-risico tumoren (zie tabel) wordt een klinische marge van 4 mm rondom de tumor aanbevolen.
Voor intermediair-risico tumoren (zie tabel) wordt een klinische marge van 6 mm rondom de tumor aanbevolen.
Voor hoog-risico tumoren (zie tabel) wordt een klinische marge van 10 mm rondom de tumor aanbevolen.

Diepte van de excisie
Verwijder de tumor inclusief het subcutane vet tot aan de volgende anatomische structuur (fascie, spier), bij laesies op de scalp de galea. Overweeg op de scalp tot subgaleaal te opereren (grotere kans op radicaliteit, gemakkelijkere wondsluiting). Dit geldt voor klinisch mobiele laesies. Bij uitgebreidere laesies zal de diepte van de excisie bepaald worden door de bevindingen op preoperatieve beeldvorming. Op het oor is vanwege de dunne subcutis het advies het kraakbeen mee te nemen. Er kan gekozen worden voor een wigexcisie of, indien de laesie zich centraal op het oor bevindt, voor het verwijderen van huid en kraakbeen met behoud van achter het kraakbeen gelegen huid. Ook op de neus kan er sprake zijn van beperkte subcutis. Ter hoogte van de neusbrug wordt derhalve geadviseerd om tot op het periost te opereren en lager op de neus tot op het perichondrium.

Sluiten / re-excisie
Sluit defecten waarbij geen plastiek nodig is direct. Als een plastiek nodig is of een andere reconstructie, wacht dan bij voorkeur histopathologisch onderzoek af alvorens het defect te sluiten. Verricht een re-excisie als de tumor reikt tot in de rand of krap radicaal is verwijderd (< 1 mm). Bij laag-risico SCC kan men bij krap radicaal ook kiezen voor strikte follow-up. Verricht bij intermediair en hoog risico een re-excisie als de beoogde histopathologische marge van ≥ 2 mm niet behaald is.

Operatieverslag
Nadat excisie heeft plaatsgevonden is een OK-verslag met daarin de prognostische factoren uit de TNM-classificatie belangrijk, om correcte stadiëring van de tumor mogelijk te maken.
Dit OK-verslag bevat minstens de volgende items:
- gehanteerde excisiemarge en niveau van excisie (subcutis, fascie);
- lokalisatie van de excisie;
- wijze van sluiting;
- wijze van markering.


Radiotherapie
Radiotherapie als primaire behandeling bij plaveiselcelcarcinoom biedt genezingskansen > 90%, vergelijkbaar met andere behandelingen. Radiotherapie kan in bepaalde omstandigheden de voorkeur hebben, bijvoorbeeld bij tumoren op de lip (T2 tumoren), het vestibulum nasi (en soms de buitenkant van de neus (ala en neuspunt)) en het oor (gehoorgang), en bij vergevorderde tumoren waarbij de morbiditeit van chirurgische excisie onacceptabel hoog zou zijn.
Sommige locaties hebben een lage tolerantie voor radiotherapie, bijvoorbeeld de handrug en het onderbeen, en chirurgische excisie heeft op deze plaatsen de voorkeur. Bij een tumor die invadeert in kraakbeen of bot (bijvoorbeeld bij oor of neus) heeft chirurgie de voorkeur, omdat radiotherapie necrose van kraakbeen of bot kan veroorzaken.

Radiotherapie is niet de standaardbehandeling voor plaveiselcelcarcinoom, maar is een bewezen effectieve behandeling en kan overwogen worden indien chirurgie niet mogelijk is en/of weefselbesparing belangrijk is voor de functie en/of cosmetiek van de specifieke locatie, zoals in het gelaat en extremiteiten. SCC op de lip kan worden behandeld met brachytherapie (45-49 Gy in 9-14 fracties). Kleinere laesies zonder onderliggend kraakbeen of andere kritische structuren kunnen worden bestraald met orthovolt, electronen, of VMAT (Volumetric-Modulated Arc Therapy, 40-55 Gy in 10-22 fracties). Grotere laesies inclusief onderliggend kraakbeen of andere kritische structuren kunnen worden bestraald met electronen of VMAT (54-70 Gy in 18-35 fracties).

Adjuvante lokale radiotherapie kan worden overwogen bij plaveiselcelcarcinomen waarbij chirurgisch de beoogde histopathologische marges niet behaald kunnen worden bij re-excisie, bij lokaal recidiverende tumoren en bij perineurale invasie (orthovolt, elektronen of VMAT, 54-66 Gy in 18-33 fracties).


MOHS micrografische chirurgie
Bij moeilijk afgrensbare tumoren en/of op locaties waar weefselbesparing belangrijk is voor behoud van functie en/of cosmetiek kan toepassing van Mohs chirurgie voordelen hebben. Ook in geval van positieve resectiemarges bij eerdere resectie kan micrografische chirurgie overwogen worden


Cryochirurgie
Gezien de mogelijkheid van radicaliteitscontrole verdient chirurgische excisie ook voor kleine tumoren de voorkeur boven cryochirurgie.
Cryochirurgie kan men enkel bij zeer kleine en laagrisico tumoren overwegen en zou uitsluitend door clinici met ervaring in cryochirurgie moeten worden toegepast.


Curettage en coagulatie
Gezien de mogelijkheid van radicaliteitscontrole verdient chirurgische excisie ook voor kleine tumoren de voorkeur boven curettage en coagaluatie. Curettage en coagulatie kan men bij zeer kleine en laagrisico tumoren overwegen en zou uitsluitend door clinici met ervaring in curettage en coagulatie moeten worden toegepast. Curettage en coagulatie is niet geschikt bij recidief tumoren of hoogrisico tumoren. De techniek kan wel worden gebruikt bij uitgebreide gedissemineerde carcinomen (field cancerization) waarbij er geen gezonde tussenliggende huid meer over is om primaire excisies te kunnen sluiten. Dit is soms het geval bij orgaantransplantatiepatiënten. Stuur het curettage materiaal in voor PA, als daar uitkomt dat het toch gaat om een hoog-risico SCC, bespreek het verdere beleid in een multidisciplinair overleg.


Andere therapieën
Bij morbus Bowen of carcinoma in situ kan lokale therapie (cryotherapie, 5-fluorouracil, imiquimod) worden overwogen. Topisch imiquimod, intralesionaal interferon alfa, intralesionaal/lokaal 5-fluorouracil en topische fotodynamische therapie zijn gecontraïndiceerd bij de behandeling van het plaveiselcelcarcinoom. Neotigason (acitretine) 1 dd 10-20 mg en nicotinamide 2 dd 500 mg hebben een preventief effect en kunnen worden voorgeschreven bij patiënten die risico lopen op het krijgen van plaveiselcelcarcinomen en actinische keratosen.


Antilichamen tegen geprogrammeerde celdood-1(PD-1)-receptor
Libtayo (cemiplimab) is sinds 2019 geregistreerd voor lokaal gevorderd of gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom, sinds 2021 ook voor lokaal gevorderd of gemetastaseerd basaalcelcarcinoom. Cemiplimab is een humaan immunoglobuline G4 (IgG4) monoklonaal antilichaam dat zich bindt aan de geprogrammeerde celdood-1(PD-1)-receptor en daardoor de interactie voorkómt tussen de PD-1-receptor en de liganden PD-L1 en PD-L2, die tot expressie kunnen komen in tumoren of andere cellen in de micro-omgeving van de tumor. Hechting van PD-1 aan deze liganden zorgt voor de remming van T-cel-proliferatie en secretie van cytokinen. Door blokkering hiervan maakt cemiplimab T-celrespons mogelijk, waaronder anti-tumorrespons.
R/ Libtayo (cemiplimab) 350 mg i.v. elke 3 weken (behoort tot de dure geneesmiddelen, kosten circa € 107.596 per jaar).


Transplantatie/immuungecompromiteerde patiënten
Orgaantransplantatiepatiënten hebben een 65 keer tot 250 keer verhoogd risico op het ontstaan van plaveiselcelcarcinoom van de huid vergeleken met de algemene populatie. De plaveiselcelcarcinomen in transplantatiepatiënten groeien vaak sneller en hebben bovendien een verhoogde kans op metastasering. Het risico op het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom lijkt afhankelijk van de levenslange blootstelling (accumulatie) aan UV-straling en de uitgebreidheid van immunosuppressie.

•	Verwijs patiënten al bij opwerking voor orgaantransplantatie door naar de dermatologie voor voorlichting over het verhoogde risico op huidkanker, preventieve maatregelen en zelfinspectie. Eventueel kan dit ook nog in het eerste jaar na transplantatie.
•	Weeg per individuele patiënt die een orgaantransplantatie heeft ondergaan af of de medicatie omgezet dient te worden. Dit dient te worden gedaan in nauw overleg tussen dermatoloog en behandelend orgaanspecialist.
•	Overweeg chemopreventie met systemische retinoïden (acitretine 10-25 mg per dag) bij immuungecompromitteerde patiënten met multipele plaveiselcelcarcinomen.
•	Geef specifieke voorlichting en informatie over huidafwijkingen met bijbehorende instructies over zelfinspectie bij patiënten die een orgaantransplantatie hebben ondergaan, chronische lymfatische leukemie hebben of behandeling krijgen middels Hydroxyurea of DMD’s.
•	Kies een follow up schema passend bij de patiënt en diens kenmerken. Volg het standaard follow-up schema, of dit schema: 2 keer per jaar als er premaligne afwijkingen zijn en 1 keer een NMSC (non melanoma skin cancer) is vastgesteld. Bij meer dan 1 NMSC 4 keer per jaar.

Behandeling bij loco-regionale metastasen
Een hoogrisico plaveiselcelcarcinoom kan locale metastasen geven die niet continu met de primaire tumor zijn ('in-transit' metastasen). Microscopische metastasen kunnen verwijderd worden door een ruime chirurgische excisie of kunnen meegenomen worden door adjuvante bestraling van een ruim veld om de primaire lesie. Dit biedt een hogere genezingskans dan een krappe marge. Met Mohs' micrografische chirurgie wordt een per continuitatem groeiende tumor wel verwijderd, maar identificeert men niet de 'in-transit' micrometastasen. Bij grote, diep infiltrerende plaveiselcelcarcinomen (grote T2 tumoren, T3 tumoren en T4 tumoren) heeft conventionele chirurgie met ruime marge daarom de voorkeur. In geval van negatieve histologische groeikenmerken moet overwogen worden chirurgische excisie te laten volgen door adjuvante radiotherapie.

In een klein percentage van de gevallen (ongeveer 10%) is bij plaveiselcelcarcinomen van de huid sprake van metastasering naar regionale lymfeklierstations, wat de kans op overleving voor de patiënt aanzienlijk verkleint. Onder het niveau van de clavicula betreft dit meestal de lies of de oksel. Boven het niveau van de clavicula betreft dit meestal de glandula parotis en de diepe halsklieren. De distributie van regionale lymfekliermetastasen is gerelateerd aan de lokalisatie van de primaire tumor. De rol van een biopsie van de poortwachterklier is nog niet duidelijk en wordt niet aanbevolen.

Behandel patiënten met één of meerdere lymfekliermetastasen van een plaveiselcelcarcinoom middels chirurgische dissectie van het betreffende lymfekliergebied. Overweeg behandeling met adjuvante radiotherapie bij patiënten met plaveiselcelcarcinoom met multiple lymfekliermetastasen, lymfekliermetastase(n) met extracapsulaire groei, lymfekliermetastase(n) met een afmeting van ≥ 3 cm of irradicale resectie van lymfekliermetastase(n). Bespreek behandelopties voor patiënten met (locoregionaal) gemetastaseerd cPCC altijd binnen een gespecialiseerd centrum in een multidisciplinair team met ervaring met deze behandelingen.


Follow-up:
Het doel van een controle na behandeling van de patiënt met een cutaan plaveiselcelcarcinoom is vroege detectie en behandeling van locale en regionale recidieven ten einde de overleving van deze patiënten te verbeteren. 95% van de locale recidieven en metastasen worden ontdekt binnen 5 jaar. Daarnaast bestaat er een kans van 30% op een tweede primair plaveiselcelcarcinoom binnen 5 jaar. Het lijkt daarom redelijk om voor patiënten met een plaveiselcelcarcinoom deze 5 jaar als maximale observatietermijn aan te houden. Voor laag-risico SCC is 2 jaar voldoende, voor intermediair-risico SCC is 3 jaar voldoende. Hoogrisico plaveiselcelcarcinomen dienen gedurende de eerste 2 tot 3 jaar frequent gecontroleerd te worden.
De controle moet bestaan uit inspectie en palpatie van het behandelde gebied en de regionale lymfklierstations alsmede inspectie van de gehele huid. In het dossier van de patient moet dit onderzoek en de resultaten hiervan vermeld worden (inspectie hele huid; lymfklieren hoofd-hals, oksels, liezen). Laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek moet alleen op indicatie worden verricht.

Aanbevolen follow-up schema's
Follow-up schema laag-risico plaveiselcelcarcinomen:
postoperatieve controle na 3 maanden
1 keer per 6-12 maanden gedurende de eerste 2 jaar

Follow-up schema intermediair-risico plaveiselcelcarcinomen:
1 keer per 3-4 maanden gedurende de eerste 2 jaar
1 keer per jaar gedurende het derde jaar

Follow-up schema hoog-risico plaveiselcelcarcinomen:
1 keer per 3-4 maanden gedurende de eerste 2 jaar
1 keer per jaar gedurende het derde, vierde en vijfde jaar


Zelfonderzoek:
Patiënten die hiertoe in staat zijn dienen geïnstrueerd te worden in zelfonderzoek van het litteken, de omgevende huid en de lymfklieren.
Zelfonderzoek houdt in dat de patiënt de huid om de paar maanden onderzoekt:
- Terugkeer van de huidkanker in de behandelde huid (onderzoek van het litteken);
- Zwellingen in de aanpalende regionale klierstations;
- Ontstaan van nieuwe huidkankers elders op het lichaam.
Het zelfonderzoek dient bij voldoende belichting te worden uitgevoerd. Behalve inspectie, eventueel met een loep, moet de patiënt ook goed aan het verdachte huidgezwel voelen.


Preventie en voorlichting:

•	Informeer de patiënt mondeling en schriftelijk over de diagnose plaveiselcelcarcinoom. Benoem dat het een potentieel metastaserende tumor is en dat adequate behandeling nodig is.
•	Bespreek de mogelijke behandelopties, informeer de patiënt over de procedure, eventuele herstelperiode (denk aan mobiliteit en werkhervatting), het te verwachten resultaat, mogelijke complicaties, en andere gevolgen, zoals bijvoorbeeld het litteken.
•	Het plaveiselcelcarcinoom wordt overduidelijke veroorzaakt door zonlicht en kan dus worden voorkomen door zonbeschermende maatregelen. Adviseer de patiënt om overmatige zonexpositie te vermijden, beschermende kleding te dragen, zonnebrandcrèmes met hoge beschermingsfactor (SPF 30) te gebruiken, zonnebanken te vermijden, en te stoppen met roken.
•	Benadruk het belang van zelfcontrole bij patiënten met een plaveiselcelcarcinoom in het verleden. Instrueer patiënten om zelfinspectie van litteken en omliggende huid, en locoregionale lymfklieren uit te voeren.
•	Overweeg chemopreventie met systemische retinoïden bij patiënten met multipele plaveiselcelcarcinomen. Bij patiënten met immunosuppressiva nagaan of de dosering niet te hoog is; tevens kan Neotigason 1 dd 10-25 mg worden overwogen.
•	Informeer patiënten met uitgebreide actinische keratosen over het feit dat zij een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van een plaveiselcelcarcinoom.

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.
Mireille M.D. van der Linden. Dermatoloog, Amsterdam UMC.
Yannick S. Elshot. Dermatoloog, Amsterdam UMC en Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis.