PLAVEISELCELCARCINOOM (CARCINOMA SPINOCELLULARE)

codes 0173.9023 / C44.91

Het plaveiselcelcarcinoom is na het basaalcelcarcinoom de meest voorkomende vorm van huidkanker en de incidentie neemt gestaag toe. De incidentie bedraagt circa 20/100.000 per jaar en circa 1:15 Nederlanders ontwikkelt een plaveiselcelcarcinoom voor het 85ste levensjaar. De totale incidentie in Nederland is circa 15.000 per jaar en stijgt met circa 2,3% per jaar. Het komt vaker voor bij blanken (verhouding 70:1 ten opzichte van niet-blanken), bij ouderen (75% >65 jaar), en bijna tweemaal vaker bij mannen dan bij vrouwen. De belangrijkste etiologische factor is chronische blootstelling aan ultraviolet licht; ruim 80 % van de plaveiselcelcarcinomen is in het hoofd-halsgebied gelokaliseerd, en de overige 20 % met name in de aan zonlicht blootgestelde delen van romp en extremiteiten (handruggen). Bepaalde genodermatosen zoals xeroderma pigmentosum, epidermodysplasia verruciformis, en recessieve dystrofische epidermolysis bullosa hebben ook een sterk verhoogd risico op huidkanker en in het bijzonder plaveiselcelcarcinoom. Het risico op plaveiselcelcarcinoom stijgt ook na blootstelling aan ioniserende straling, arsenicum, na PUVA behandeling, in chronische wonden, littekens, brandwonden, zweren of fistels of uit pre-existente aandoeningen zoals de ziekte van Bowen (intra-epidermaal plaveiselcelcarcinoom) en actinische keratosen. Patiënten met een immuunstoornis of patiënten die immunosuppressiva gebruiken na een orgaantransplantatie of patiënten met een lymfoom of leukemie hebben een verhoogd risico op plaveiselcelcarcinoom. De kans op een plaveiselcelcarcinoom stijgt evenredig met de duur (en diepte) van immunosuppressie. Het gebruik van ciclosporine na hoge dosissen UV therapie (voornamelijk PUVA) verhoogd het risico op plaveiselcelcarcinoom exponentieel. Roken geeft eveneens een tot tweemaal verhoogde kans op plaveiselcelcarcinoom. Sommige plaveiselcelcarcinomen zijn geassocieerd met een HPV-infectie.

Klinisch beeld:

Het plaveiselcelcarcinoom ziet er aanvankelijk uit als een huidkleurige of lichtrode nodulus, vaak met een ruw aanvoelend oppervlak (hyperkeratose). De nodulus wordt in de loop der tijd langzaam groter en kan uitgroeien tot een grote tumor,soms met centrale ulceratie. Andere varianten zijn erosieve of ulcererende laesies zonder tekenen van keratinisatie, wondjes die langzaam groter worden, of papillomateuze varianten. Soms veroorzaakt de tumor pijnklachten. Het plaveiselcelcarcinoom kan overal op het lichaam voorkomen. Er bestaat echter een voorkeur voor de schedelhuid, de oren, het gezicht, de lippen, de onderarmen, de handruggen en de benen.

Premaligne afwijkingen:

Daarnaast zijn er premaligne afwijkingen en in situ carcinomen die over kunnen gaan in een plaveiselcelcarcinoom:

Actinische keratosen (premaligne; wordt door sommigen al beschouwd als een in situ carcinoma). Zie verder onder keratosis actinica.

Morbus Bowen (carcinoma in situ, intra-epitheliaal plaveiselcelcarcinoom): kan zich onder zeer verschillende beelden manifesteren, wat de klinische diagnose moeilijk maakt. Vaak een solitaire erythemateuze, licht schilferende of erosief-crusteuze, scherp begrensde efflorescentie van 10-50mm, die doet denken aan psoriasis of eczeem. Morbus Bowen kan overal op de huid voorkomen, maar het meest op aan zonlicht blootgestelde gedeelten, met een voorkeur voor de strekzijde van handen en vingers. Carcinoma in situ manifesteert zich ook op slijmvliezen van de mond, vulva en penis. De afwijking is dan fluweelrood (soms erosief). Bij de penis wordt dit ook wel erythroplasie van Querat genoemd. Kenmerkend ten opzichte van goedaardige afwijkingen is dat de roodheid persisteert, geleidelijk groter wordt en niet op lokale antimycotische of anti-inflammatoire therapie reageert. Morbus Bowen kan evenals een plaveiselcelcarcinoom door middel van excisie worden behandeld, maar ook oppervlakte therapieën zoals photodynamische therapie kunnen een mogelijkheid zijn.

Verruceus carcinoom: dit is een hoog gedifferentieerd, dus laaggradig plaveiselcelcarcinoom. Kan ontstaan in chronische tumoren. Zie verder onder verruceus carcinoom.

Keratoacanthoom: goedaardige huidtumor die in korte tijd ontstaat. Keratoacanthomen komen vrijwel alleen voor op huidgebieden die veelvuldig aan zonlicht worden blootgesteld, zoals het gelaat, de oren, de armen en de handen. Het keratoacanthoom ontstaat veelal tijdens of na de middelbare leeftijd. In de loop van enkele weken ontwikkelt zich een ronde, huidkleurige of rode tumor op de huid. De tumor kan uitgroeien tot een doorsnede van enkele centimeters. Kenmerkend is de aanwezigheid van een hoornprop in het centrum. Het keratoacanthoom veroorzaakt geen pijn- of jeukklachten. Er is geen sprake van bloedverlies. Na verloop van enkele maanden zal het keratoacanthoom kleiner worden en uiteindelijk vanzelf verdwijnen. Na de spontane genezing blijft een litteken zichtbaar. In zeldzame gevallen kunnen meerdere keratoacanthomen tot ontwikkeling komen. De klinische differentiatie tussen een keratoacanthoom en een plaveiselcelcarcinoom kan erg lastig zijn. Ook histopathologisch is er vaak geen uitsluitsel te geven. Bij twijfel worden keratoacanthomen behandeld als plaveiselcelcarcinomen.

Prognose:

Brantsch et al. publiceerden in 2008 de resultaten van een goed uitgevoerd prospectief observationeel cohortonderzoek bij 653 blanke patiënten met een eerste plaveiselcelcarcinoom. Bij 26 patiënten (4%) ontstonden metastasen, 9 patiënten (1.3%) overleden ten gevolge van gemetastaseerde ziekte. Prognostische factoren waren de dikte van de tumor, de diameter van de tumor, slechte prognose was er voor tumoren gelokaliseerd op het oor, en immuungecompromitteerde patiënten.

Anamnese:

(Lokalisatie en) groeisnelheid van de afwijking. Pijn (kan een aanvullend gegeven zijn, niet zelden is een plaveiselcarcinoom pijnlijk en kan zich hierdoor onderscheiden van premaligne afwijkingen). Inventarisatie van de risicofactoren: zoals cumulatieve zonlichtblootstelling, huidtype en vooral gebruik van immunosuppressiva.
 

Lichamelijk onderzoek: 

Het benoemen van lokalisatie en grootte, (inclusief induratie), rangschikking en efflorescentie. Bij palpatie moet tevens gelet worden op de verhouding tot de onderlaag om te beoordelen of sprake kan zijn van groei in de dieper gelegen structuren, zoals spier en bot. Bij een afwijking die klinisch verdacht is voor een plaveiselcelcarcinoom is onderzoek van de regionale lymfklierstations vereist. Inspectie van de gehele huid is aangewezen en aandacht moet worden besteed aan andere huidafwijkingen passend bij zonlichtschade en huidtype.

Diagnostiek:

Bij klinische verdenking dient histologisch onderzoek te worden verricht, middels een biopt of excisie. (Geen shave-excisie of currettage).

De aanvraag voor histopathologisch onderzoek dient tenminste te bevatten
 - personalia patiënt;
 - beschrijving tumor, lokalisatie, (klinisch gemeten) diameter en verhouding tot onderlaag;
 - aard van de ingreep;  (stansbiopsie of excisie)
 - bij diagnostiek: differentiële diagnose;
 - bij therapeutische (of diagnostische) excisie: excisie marge.
 

Het verslag van de patholoog dient een conclusietekst te bevatten waarin, in geval van plaveiselcelcarcinoom, bij voorkeur de volgende gegevens vermeld dienen te staan: 
 - anatomische lokalisatie;
 - aard van de ingreep (huidshave, huidbiopt of huidexcisie);
 - diagnose (eventueel met vermelding histologisch subtype);
 - tumor differentiatiegraad (goed, matig, slecht);
 - aanwezigheid/afwezigheid van sprieterige groeiwijze (desmoplastisch);
 - diepte van infiltratie (in mm gemeten vanaf de bovengrens van het str. granulosum; meet bij een ulcus vanaf de virtuele granulaire laag);
 - diameter (macroscopisch);
 - aanwezigheid/afwezigheid van perineurale of angio-invasieve groei;
 - indien er sprake is van ingroei in diep dermale structuren (subcutaan vet, spier, bot of kraakbeen) moet dit eveneens apart worden vermeld;
 - in geval van excisie in toto (dus ook voor diagnostische excisie met intentie tot behandeling) voor alle snijvlakken vermeld radicaliteit met krapste marge in mm;
 - optioneel: vermeld de aan-/afwezigheid en de mate van dysplasie (M.Bowen/actinische keratose) in de resectieranden.
 

Histologisch onderzoek van weefselranden:
Het is gebruikelijk om te vermelden of het snijvlak vrij is en zo ja, hoe groot de marge van onaangedaan weefsel tot het snijvlak is .Als de snijvlakken niet vrij lijken te zijn moet, zeker als de weefselrand is gekleurd voor het snijden, worden aangenomen dat de excisie niet volledig was. Oriënterende markers of hechtingen moeten door de operateur in het weefselmonster worden aangebracht zodat de patholoog accuraat de locatie van de eventueel achtergebleven tumorresten kan rapporteren. De clinicus en de patholoog worden geacht goed samen te werken om te garanderen dat het microscopisch onderzoek van geëxcideerd weefsel optimaal kan geschieden, vooral bij hoog risico tumoren

 
Aanvullende diagnostiek:
Het plaveiselcelcarcinoom verspreidt zich over het algemeen naar de lokale lymfklieren, meestal gedurende het eerste jaar na vaststellen van de primaire tumor. De kans op metastasering naar locoregionale lymfklieren is <5% voor laag-risico tumoren en 10-20% voor hoog-risico tumoren. Klinisch vergrote klieren dienen cytologisch te worden onderzocht. De rol van biopsie van de poortwachterklier is nog niet duidelijk.
Bij een plaveiselcelcarcinoom stadium II of hoger in het hoofd-halsgebied is echografische screening van de hals,.inclusief parotisgebied, aangewezen met cytologische punctie van verdachte lymfklieren vanaf 5 mm grootte. Is de punctie daatbij negatief en is er sprake van een sterke radiologische dan wel klinische verdenking op een pathologische lymfklier, dan dient deze te worden herhaald, wederom onder echogeleide.
Voor lokalisaties buiten het hoofd-halsgebied wordt palpatie met cytologische punctie aanbevolen van voor metastasen verdachte lymfklieren. Voor hoog-risico tumoren (vanaf TNM stadium II en hoger) met klinisch onverdachte regionale lymfklieren wordt echografische screening aanbevolen.
Indien nadere aanvullende diagnostiek wenselijk is kan MRI inzicht geven in de lokale uitbreiding van de tumor; Een CT met iv contrast kan eveneens inzicht geven in de mate van ossale betrokkenheid.
Bij de hoogrisico plaveiselcelcarcinomen (TNM stadium II of hoger) met bewezen metastasen (of een concrete verdenking op metastasen) in de hals kan een preoperatieve CT-Thorax of PET-CT worden overwogen. Er is onvoldoende bewijs voor een routinematige X-Thorax en het routinematig aanvragen van laboratoriumdiagnostiek.
 

TNM-Classificatie:

Prognostische groepering (stadium indeling) op basis van T, N en M plus andere prognostische factoren:

* Stadium I in combinatie met 2 of meer van de onderstaande prognostische risicofactoren wordt ingedeeld in Stadium II:
 - > 4 mm dikte;
 - perineurale invasie;
 - lymfovasculaire invasie;
 - locatie op oor of lip;
 - slecht of ongedifferentieerd.

 
Laag-risico tumoren: stadium I
Hoog-risico tumoren: stadium II of hoger

Therapie:
Bij hoogrisico tumoren en recidiverende tumoren moet multidisciplinaire behandeling worden overwogen. Vormen van therapie:
 - Conventionele chirurgische excisie
 - Radiotherapie
 - Mohs micrografische chirurgie
 - Cryochirurgie
 - Curettage en coagulatie
 - Andere therapieën
 

Conventionele chirurgische excisie
Chirurgische excisie is de voorkeursbehandeling voor de meerderheid van de plaveiselcelcarcinomen van de huid.
Voor primaire en laag-risico tumoren, zoals Stadium I tumoren, wordt een klinische 5 mm marge van rondom de tumor aanbevolen.
Voor hoog-risicotumoren, Stadium II of hoger en recidief tumoren wordt een klinische marge van 1 cm rondom de tumor aanbevolen.
Bij een histologische marge van minder dan 2 mm wordt een re-excisie aanbevolen bij hoog-risico.
Nadat excisie heeft plaatsgevonden is een OK-verslag met daarin de prognostische factoren uit de TNM-classificatie belangrijk, om correcte stadiëring van de tumor mogelijk te maken.

Dit OK-verslag bevat minstens de volgende items:
 - gehanteerde excisiemarge en niveau van excisie (subcutis, fascie);
 - lokalisatie van de excisie;
 - wijze van sluiting;
 - wijze van markering.
Het is aan te bevelen een defect na radicale excisie pas chirurgisch te sluiten na histopathologische bevestiging. Kleine tumoren kunnen primair worden gesloten.
Op een niet-volledig verwijderde tumor of een actinisch beschadigde huid is terughoudendheid met verschuivingsplastieken aanbevolen.
  
Radiotherapie
Radiotherapie alleen biedt bij plaveiselcelcarcinoom een korte en lange termijn genezing die vergelijkbaar is met andere behandelingen. Radiotherapie zal in bepaalde omstandigheden de voorkeur hebben. Dit is onder andere het geval bij tumoren op de lip (T2 tumoren), het vestibulum nasi (en soms de buitenkant van de neus (ala en neuspunt)) en het oor (gehoorgang). Bepaalde vergevorderde tumoren waar de chirurgische morbiditeit onacceptabel hoog is kunnen ook het best met radiotherapie behandeld worden.
Er zijn aanwijzingen dat radiotherapie alleen genezingskansen (> 90 %) biedt die vergelijkbaar zijn met andere behandelingen. De werkgroep (Richtlijn plaveiselcelcarcinoom) is van mening dat radiotherapie in specifieke omstandigheden het beste cosmetische en/of functionele resultaat zal geven.
NB. Sommige locaties hebben een lage tolerantie voor radiotherapie, bijvoorbeeld de handrug en het onderbeen, en chirurgische excisie heeft op deze plaatsen de voorkeur. Elke tumor die invadeert in kraakbeen of bot (bijvoorbeeld bij oor of neus) kan het best chirurgisch worden behandeld om radionecrose te voorkomen.
In gevallen waar er discussie bestaat over of radiotherapie of chirurgie de beste optie is, moeten er nauwe banden bestaan tussen een dermatoloog, radiotherapeut en plastisch chirurg; idealiter in een multi-disciplinair overleg. Dit geldt voornamelijk voor stadium 2 tumoren met als toevoeging de tumoren op het vestibulum nasi, de ala en de neuspunt.

MOHS micrografische chirurgie
De plaats van micrografische chirurgie in de behandeling van het plaveiselcelcarcinoom is nog onvoldoende aangetoond, derhalve is er, mede gezien de beperkte beschikbaarheid van micrografische technieken in Nederland, een voorkeur voor conventionele excisie. Micrografische chirurgie kan overwogen worden bij de chirurgische behandeling van het hoogrisico-plaveiselcelcarcinoom (vanaf TNM stadium II), vooral op lokalisaties waar ruime excisie het functionele resultaat van de reconstructie zou beperken, vooral op specifieke localisaties (zie boven).

Cryochirurgie
Gezien de mogelijkheid van radicaliteitscontrole verdient chirurgische excisie ook voor kleine tumoren de voorkeur boven cryochirurgie.
Cryochirurgie kan men enkel bij zeer kleine en laagrisico tumoren overwegen en zou uitsluitend door clinici met ervaring in cryochirurgie moeten worden toegepast.
De werkgroep (Richtlijn plaveiselcelcarcinoom) is van mening dat cryochirurgie gecontraïndiceerd is bij recidief tumoren of hoogrisico tumoren

 
Curettage en coagulatie
Gezien de mogelijkheid van radicaliteitscontrole verdient chirurgische excisie ook voor kleine tumoren de voorkeur boven curettage en coagaluatie. Curettage en coagulatie kan men bij zeer kleine en laagrisico tumoren overwegen en zou uitsluitend door clinici met ervaring in curettage en coagulatie moeten worden toegepast. De werkgroep (Richtlijn plaveiselcelcarcinoom) is van mening dat curettage en coagulatie gecontraïndiceerd is bij recidief tumoren of hoogrisico tumoren. De techniek kan wel worden gebruikt bij uitgebreide gedissemineerde carcinomen (field cancerization) waarbij er geen gezonde tussenliggende huid meer over is om primaire excisies te kunnen sluiten.  
 

Andere therapieën
Bij morbus Bowen of carcinoma in situ lokale therapie worden overwogen. Topisch imiquimod, intralesionaal interferon alfa, intralesionaal/lokaal 5-fluorouracil en topische fotodynamische therapie zijn gecontraïndiceerd bij de behandeling van het plaveiselcelcarcinoom.
 
Voorkeursbehandeling bij transplantatie/immuungecompromiteerde patiënten
Orgaantransplantatiepatiënten hebben een 65 keer tot 250 keer verhoogd risico op het ontstaan van plaveiselcelcarcinoom van de huid dan de algemene populatie. De plaveiselcelcarcinomen in transplantatiepatiënten groeien vaak sneller en hebben bovendien een verhoogde kans op metastasering. Het risico op het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom lijkt afhankelijk van de levenslange blootstelling (accumulatie) aan UV-straling en de uitgebreidheid van immunosuppressie.
Dermatologische controles moeten erop gericht zijn vroege stadia van plaveiselcelcarcinoom te ontdekken en snel te behandelen.
Preventieve maatregelen (zonprotectie) dienen routinematig te worden besproken.
Aanpassing van de immunosuppresieve medicatie dient bij multipele en hoogrisico plaveiselcelcarcinoom te worden overwogen.
Profylactisch gebruik van systemische retinoïden (bv 25 mg per dag) reduceert plaveiselcelcarcinomen bij orgaantransplantatie-patiënten.

Voorkeursbehandeling bij loco-regionale metastasen
Een hoogrisico plaveiselcelcarcinoom kan locale metastasen geven die niet continu met de primaire tumor zijn ('in-transit' metastasen). Microscopische metastasen kunnen verwijderd worden door een ruime chirurgische excisie of kunnen meegenomen worden door adjuvante bestraling van een ruim veld om de primaire lesie. Dit biedt een hogere genezingskans dan een krappe marge. Met Mohs' micrografische chirurgie wordt een per continuitatem groeiende tumor wel verwijderd, maar identificeert men niet de 'in-transit' micrometastasen.
Bij grote, diep infiltrerende plaveiselcelcarcinomen (grote T2 tumoren, T3 tumoren en T4 tumoren) heeft conventionele chirurgie met ruime marge daarom de voorkeur. In geval van negatieve histologische groeikenmerken moet overwogen worden chirurgische excisie te laten volgen door adjuvante radiotherapie.
In een klein percentage van de gevallen (ongeveer 10%) is bij plaveiselcelcarcinomen van de huid sprake van metastasering naar regionale lymfeklierstations, wat de kans op overleving voor de patiënt aanzienlijk verkleint. Onder het niveau van de clavicula betreft dit meestal de lies of de oksel. Boven het niveau van de clavicula betreft dit meestal de glandula parotis en de diepe halsklieren. De distributie van regionale lymfekliermetastasen is gerelateerd aan de lokalisatie van de primaire tumor.
De rol van een biopsie van de poortwachterklier is nog niet duidelijk en wordt door de werkgroep Richtlijn plaveiselcelcarcinoom momenteel afgeraden (buiten trialverband).
In geval van een of meerdere lymfekliermetastasen is chirurgische dissectie van het betreffende lymfekliergebied sterk aan te bevelen.
In geval van meerdere lymfkliermetastasen, lymfkliermetastasen met extracapsulaire groei en tumoren (grote T2, T3 of T4) met negatieve histologische groeikenmerken zal adjuvante radiotherapie moeten worden overwogen.
Een electieve profylactische lymfklierdissectie wordt niet routinematig verricht en er is geen bewijs voor de effectiviteit hiervan.
Indien er bij histopathologie van het klierdissectiepreparaat sprake is van meer dan 1 positieve lymfeklier of indien er sprake is van extra-capsulaire groei, dan dient bovendien adjuvante radiotherapie plaats te vinden om de kans op een regionaal recidief te verminderen.
De behandeling van stadium III en stadium IV tumoren moet besproken moet worden in een gespecialiseerd team.

 
Follow-up:
Het doel van een controle na behandeling van de patiënt met een cutaan plaveiselcelcarcinoom is vroege detectie en behandeling van locale en regionale recidieven ten einde de overleving van deze patiënten te verbeteren. 95 % van de locale recidieven en metastasen worden ontdekt binnen 5 jaar. Daarnaast bestaat er een kans van 30% op een tweede primair plaveiselcelcarcinoom binnen 5 jaar. Het lijkt daarom redelijk om voor patiënten met een plaveiselcelcarcinoom deze 5 jaar als observatietermijn aan te houden. Hoogrisico plaveiselcelcarcinomen dienen gedurende de eerste 2 tot 3 jaar frequent gecontroleerd te worden. Er bestaat geen bewijs dat standaard aanvullende diagnostiek, zoals een echo van de regionale lymfklieren, hierbij geïndiceerd is.

Zelfonderzoek:

Patiënten die hiertoe in staat zijn dienen geïnstrueerd te worden in zelfonderzoek van het litteken, de omgevende huid en de lymfklieren.
Zelfonderzoek houdt in dat de patiënt de huid om de paar maanden onderzoekt:
 - Terugkeer van de huidkanker in de behandelde huid (onderzoek van het litteken);
 - Zwellingen in de aanpalende regionale klierstations;
 - Ontstaan van nieuwe huidkankers elders op het lichaam.
Het zelfonderzoek dient bij voldoende belichting te worden uitgevoerd. Behalve inspectie, eventueel met een loep, moet de patiënt ook goed aan het verdachte huidgezwel voelen.

Preventie:

Het plaveiselcelcarcinoom wordt overduidelijke veroorzaakt door zonlicht en kan dus worden voorkomen door zonbeschermende maatregelen: niet te lang in de zon gaan, zorg ervoor niet te verbranden, gebruik goede sunscreens bij een lange blootstelling aan de zon.

Bij patiënten met immunosuppressiva nagaan of de dosering niet te hoog is; tevens kan Neotigason 1 dd 10-25 mg worden overwogen.

Referenties

17-07-2011 (MVL / JRM) -  www.huidziekten.nl