PLAVEISELCELCARCINOOM (CARCINOMA SPINOCELLULARE) home ICD10: C44.91

Het plaveiselcelcarcinoom is na het basaalcelcarcinoom de meest voorkomende vorm van huidkanker en de incidentie neemt gestaag toe. De incidentie bedraagt circa 20/100.000 per jaar en circa 1:15 Nederlanders ontwikkelt een plaveiselcelcarcinoom voor het 85ste levensjaar. De totale incidentie in Nederland is circa 15.000 per jaar en stijgt met circa 2.3% per jaar. Het komt vaker voor bij blanken (verhouding 70:1 ten opzichte van niet-blanken), bij ouderen (75% >65 jaar), en bijna tweemaal vaker bij mannen dan bij vrouwen. De belangrijkste etiologische factor is chronische blootstelling aan ultraviolet licht; ruim 80% van de plaveiselcelcarcinomen is in het hoofd-halsgebied gelokaliseerd, en de overige 20 % met name in de aan zonlicht blootgestelde delen van romp en extremiteiten (handruggen). Bepaalde genodermatosen zoals xeroderma pigmentosum, epidermodysplasia verruciformis, en recessieve dystrofische epidermolysis bullosa hebben ook een sterk verhoogd risico op huidkanker en in het bijzonder plaveiselcelcarcinoom. Het risico op plaveiselcelcarcinoom stijgt ook na blootstelling aan ioniserende straling, arsenicum, na PUVA behandeling, in chronische wonden, littekens, brandwonden, zweren of fistels of uit pre-existente aandoeningen zoals de ziekte van Bowen (intra-epidermaal plaveiselcelcarcinoom) en actinische keratosen. Patiënten met een immuunstoornis of patiënten die immunosuppressiva gebruiken na een orgaantransplantatie of patiënten met een lymfoom of leukemie hebben een verhoogd risico op plaveiselcelcarcinoom. De kans op een plaveiselcelcarcinoom stijgt evenredig met de duur (en diepte) van immunosuppressie. Het gebruik van ciclosporine na langdurige blootstelling aan UV therapie (vooral PUVA) verhoogt het risico op plaveiselcelcarcinoom exponentieel. Roken geeft eveneens een tot tweemaal verhoogde kans op plaveiselcelcarcinoom. Sommige plaveiselcelcarcinomen zijn geassocieerd met een HPV-infectie.

Klinisch beeld:
Het plaveiselcelcarcinoom ziet er aanvankelijk uit als een huidkleurige of lichtrode nodulus, vaak met een ruw aanvoelend oppervlak (hyperkeratose). De nodulus wordt in de loop der tijd langzaam groter en kan uitgroeien tot een grote tumor, soms met centrale ulceratie. Andere varianten zijn erosieve of ulcererende laesies zonder tekenen van keratinisatie, wondjes die langzaam groter worden, of papillomateuze varianten. Soms veroorzaakt de tumor pijnklachten. Het plaveiselcelcarcinoom kan overal op het lichaam voorkomen. Er bestaat echter een voorkeur voor de schedelhuid, de oren, het gezicht, de lippen, de onderarmen, de handruggen en de benen.

Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare
plaveiselcel carcinoom plaveiselcel carcinoom plaveiselcel carcinoom

Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare
plaveiselcel carcinoom plaveiselcel carcinoom lip plaveiselcel carcinoom oor

Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare Plaveiselcelcarcinoom ontstaan in een chronisch ulcus
plaveiselcel carcinoom plaveiselcel carcinoom plaveiselcel carcinoom

Plaveiselcelcarcinoom ontstaan in een chronisch ulcus Plaveiselcelcarcinoom ontstaan in een chronisch ulcus Plaveiselcelcarcinoom ontstaan in een chronisch ulcus
plaveiselcel carcinoom plaveiselcel carcinoom plaveisel celcarcinoom


Premaligne afwijkingen
Daarnaast zijn er premaligne afwijkingen en in situ carcinomen die over kunnen gaan in een plaveiselcelcarcinoom:
Actinische keratosen (premaligne; wordt door sommigen al beschouwd als een in situ carcinoma). Zie verder onder keratosis actinica.
Morbus Bowen (carcinoma in situ, intra-epitheliaal plaveiselcelcarcinoom): kan zich onder zeer verschillende beelden manifesteren, wat de klinische diagnose moeilijk maakt. Vaak een solitaire erythemateuze, licht schilferende of erosief-crusteuze, scherp begrensde efflorescentie van 10-50 mm, die doet denken aan psoriasis of eczeem. Morbus Bowen kan overal op de huid voorkomen, maar het meest op aan zonlicht blootgestelde gedeelten, met een voorkeur voor de strekzijde van handen en vingers. Carcinoma in situ manifesteert zich ook op slijmvliezen van de mond, vulva en penis. De afwijking is dan fluweelrood (soms erosief). Bij de penis wordt dit ook wel erythroplasie van Queyrat genoemd. Kenmerkend ten opzichte van goedaardige afwijkingen is dat de roodheid persisteert, geleidelijk groter wordt en niet op lokale antimycotische of anti-inflammatoire therapie reageert. Morbus Bowen kan evenals een plaveiselcelcarcinoom door middel van excisie worden behandeld, maar ook oppervlakte therapieën zoals photodynamische therapie kunnen een mogelijkheid zijn.
Verruceus carcinoom: dit is een hoog gedifferentieerd, dus laaggradig plaveiselcelcarcinoom. Kan ontstaan in chronische tumoren. Zie verder onder verruceus carcinoom.
Keratoacanthoom: goedaardige huidtumor die in korte tijd ontstaat. Keratoacanthomen komen vrijwel alleen voor op huidgebieden die veelvuldig aan zonlicht worden blootgesteld, zoals het gelaat, de oren, de armen en de handen. Het keratoacanthoom ontstaat veelal tijdens of na de middelbare leeftijd. In de loop van enkele weken ontwikkelt zich een ronde, huidkleurige of rode tumor op de huid. De tumor kan uitgroeien tot een doorsnede van enkele centimeters. Kenmerkend is de aanwezigheid van een hoornprop in het centrum. Het keratoacanthoom veroorzaakt geen pijn- of jeukklachten. Er is geen sprake van bloedverlies. Na verloop van enkele maanden zal het keratoacanthoom kleiner worden en uiteindelijk vanzelf verdwijnen. Na de spontane genezing blijft een litteken zichtbaar. In zeldzame gevallen kunnen meerdere keratoacanthomen tot ontwikkeling komen. De klinische differentiatie tussen een keratoacanthoom en een plaveiselcelcarcinoom kan erg lastig zijn. Ook histopathologisch is er vaak geen uitsluitsel te geven. Bij twijfel worden keratoacanthomen behandeld als plaveiselcelcarcinomen.

Keratosis actinica, actinische keratose Morbus Bowen
actinische keratose morbus Bowen

Verruceus carcinoom van de hiel Keratoacanthoom
verruceus carcinoom keratoacanthoom


Histologie:
In de epidermis of mucosa is het epitheel meestal deels afwezig, er is een erosie of ulcus; verder bestaat er epitheelwoekering die infiltratief groeit en de basale membraan doorbreekt. De cellen hebben deels het aspect van gedifferentieerde stratum spinosum en stratum corneum cellen. Bovendien zijn er, in wisselende hoeveelheid, anaplastische elementen. De epitheelwoekering is omgeven door een dicht lymfocytair infiltraat. Hoe kwaadaardiger de afwijking is, des te meer atypie bestaat er; de cellen zijn ongelijk van grootte en vorm (stekel verlies), bij de kernen ziet men atypische vormen, atypische kleurbaarheid en delingen. Vaak ziet men temidden van groepen cellen centraal optredende verhoorning, omgeven door afgeplatte cellen (hoornparels). Hoornparels zijn een teken van uitrijpen, hoe kwaadaardiger de tumor, hoe minder hoornparels er zijn. De meest kwaadaardige vormen zijn opgebouwd uit stekelloze, spoelvormige cellen die veel op sarcoma lijken. Kwaadaardigheid wordt beoordeeld op de diepte van infiltratie, de differentiatiegraad (goed, matig, slecht), de aanwezigheid/afwezigheid van sprieterige groeiwijze (desmoplastisch), aanwezigheid/afwezigheid van perineurale of angio-invasieve groei, en of er sprake is van ingroei in diep dermale structuren.

Prognose:
Brantsch et al. publiceerden in 2008 de resultaten van een goed uitgevoerd prospectief observationeel cohortonderzoek bij 653 blanke patiënten met een eerste plaveiselcelcarcinoom. Bij 26 patiënten (4%) ontstonden metastasen, 9 patiënten (1.3%) overleden ten gevolge van gemetastaseerde ziekte. Prognostische factoren waren de dikte van de tumor, de diameter van de tumor, slechte prognose was er voor tumoren gelokaliseerd op het oor, en immuungecompromitteerde patiënten.

Anamnese:
(Lokalisatie en) groeisnelheid van de afwijking. Pijn (kan een aanvullend gegeven zijn, niet zelden is een plaveiselcarcinoom pijnlijk en kan zich hierdoor onderscheiden van premaligne afwijkingen). Inventarisatie van de risicofactoren: zoals cumulatieve zonlichtblootstelling, huidtype en vooral gebruik van immunosuppressiva.

Lichamelijk onderzoek:
Het benoemen van lokalisatie en grootte, (inclusief induratie), rangschikking en efflorescentie. Bij palpatie moet tevens gelet worden op de verhouding tot de onderlaag om te beoordelen of sprake kan zijn van groei in de dieper gelegen structuren, zoals spier en bot. Bij een afwijking die klinisch verdacht is voor een plaveiselcelcarcinoom is onderzoek van de regionale lymfklierstations vereist. Inspectie van de gehele huid is aangewezen en aandacht moet worden besteed aan andere huidafwijkingen passend bij zonlichtschade en huidtype.

Diagnostiek:
Bij klinische verdenking dient histologisch onderzoek te worden verricht, middels een biopt of excisie. (Geen shave-excisie of currettage).
De aanvraag voor histopathologisch onderzoek dient tenminste te bevatten:
- personalia patiënt;
- beschrijving tumor, lokalisatie, (klinisch gemeten) diameter en verhouding tot onderlaag;
- aard van de ingreep;(stansbiopsie of excisie)
- bij diagnostiek: differentiële diagnose;
- bij therapeutische (of diagnostische) excisie: excisie marge.

Het verslag van de patholoog dient een conclusietekst te bevatten waarin, in geval van plaveiselcelcarcinoom, bij voorkeur de volgende gegevens vermeld dienen te staan:
- anatomische lokalisatie;
- aard van de ingreep (huidshave, huidbiopt of huidexcisie);
- diagnose (eventueel met vermelding histologisch subtype);
- tumor differentiatiegraad (goed, matig, slecht);
- aanwezigheid/afwezigheid van sprieterige groeiwijze (desmoplastisch);
- diepte van infiltratie (in mm gemeten vanaf de bovengrens van het str. granulosum; meet bij een ulcus vanaf de virtuele granulaire laag);
- diameter (macroscopisch);
- aanwezigheid/afwezigheid van perineurale of angio-invasieve groei;
- indien er sprake is van ingroei in diep dermale structuren (subcutaan vet, spier, bot of kraakbeen) moet dit eveneens apart worden vermeld;
- in geval van excisie in toto (dus ook voor diagnostische excisie met intentie tot behandeling) voor alle snijvlakken vermeld radicaliteit met krapste marge in mm;
- optioneel: vermeld de aan-/afwezigheid en de mate van dysplasie (M.Bowen/actinische keratose) in de resectieranden.

Histologisch onderzoek van weefselranden:
Het is gebruikelijk om te vermelden of het snijvlak vrij is en zo ja, hoe groot de marge van onaangedaan weefsel tot het snijvlak is. Als de snijvlakken niet vrij lijken te zijn moet, zeker als de weefselrand is gekleurd voor het snijden, worden aangenomen dat de excisie niet volledig was. Oriënterende markers of hechtingen moeten door de operateur in het weefselmonster worden aangebracht zodat de patholoog accuraat de locatie van de eventueel achtergebleven tumorresten kan rapporteren. De clinicus en de patholoog worden geacht goed samen te werken om te garanderen dat het microscopisch onderzoek van geëxcideerd weefsel optimaal kan geschieden, vooral bij hoog risico tumoren

Aanvullende diagnostiek:
Het plaveiselcelcarcinoom verspreidt zich over het algemeen naar de lokale lymfklieren, meestal gedurende het eerste jaar na vaststellen van de primaire tumor. De kans op metastasering naar locoregionale lymfklieren is <5% voor laag-risico tumoren en 10-20% voor hoog-risico tumoren. Als er vergrote lymfklieren palpabel zijn dan dienen die uiteraard te worden onderzocht (echo en echogeleide punctie). De rol van biopsie van de poortwachterklier is nog niet duidelijk. Als er geen palpabele klieren zijn dan is het in sommige gevallen toch raadzaam om een echo lymfklieren aan te vragen. Bij een plaveiselcelcarcinoom stadium I (T1, tumor < 2 cm) is geen diagnostiek nodig. In de richtlijn 2010 werd geadviseerd om stadium I, maar hoog risico, te beschouwen als stadium II, maar dat is in de nieuwe richtlijn 2018 vervallen. Bij een stadium III (T3, tumor ≥ 4 cm of minimale boterosie of perineurale invasie) of hoger in het hoofd-halsgebied is echografische screening van de hals, inclusief parotisgebied, aangewezen met cytologische punctie van verdachte lymfklieren vanaf 5 mm grootte. Is de punctie daarbij negatief en is er sprake van een sterke radiologische dan wel klinische verdenking op een pathologische lymfklier, dan dient deze te worden herhaald, wederom onder echogeleide. Stadium II (T2, tumor ≥ 2 cm en < 4 cm) wordt in de nieuwe richtlijn 2018 beschouwd als een twijfelgeval: aanvullende diagnostiek (echo en punctie van verdachte klieren) wordt aanbevolen als er een verhoogd risico is op metastasen (zie tabel risico op metastasen).
Voor lokalisaties buiten het hoofd-halsgebied wordt palpatie met cytologische punctie aanbevolen van voor metastasen verdachte lymfklieren.
Indien nadere aanvullende diagnostiek wenselijk is kan MRI inzicht geven in de lokale uitbreiding van de tumor; een CT met iv contrast kan eveneens inzicht geven in de mate van ossale betrokkenheid.
Bij de hoogrisico plaveiselcelcarcinomen (TNM stadium II of hoger) met bewezen metastasen (of een concrete verdenking op metastasen) in de hals kan een preoperatieve CT-Thorax of PET-CT worden overwogen. Er is onvoldoende bewijs voor een routinematige X-Thorax en het routinematig aanvragen van laboratoriumdiagnostiek.

TNM-Classificatie:
Tumor
T Tx
Tis
T1
T2
T3

T4a
T4b
primaire tumor niet bekend
carcinoma in situ
tumor kleiner dan 2 cm
tumor ≥ 2 cm en < 4 cm
tumor ≥ 4 cm of minimale boterosie of perineurale invasie
(in zenuwen dikker dan 0.1 mm, of diepe zenuwen (> dermis)), of diepe invasie
tumor met bot/beenmerg invasie
tumor met schedelbasis invasie en/of schedelbasis foramen betrokkenheid
Lymfklieren (klinisch)
N Nx
N0
N1
N2a
N2b
N2c
N3a
N3b
regionale lymfklierstatus niet bekend
geen regionale lymfkliermetastase
1 ipsilaterale lymfekliermetastase ≤ 3 cm zonder extranodale extensie
1 ipsilaterale lymfekliermetastase 3 - 6 cm zonder extranodale extensie
multipele ipsilaterale lymfekliermetastasen < 6 cm zonder extranodale extensie
bilaterale of contralaterale lymfekliermetastasen < 6 cm zonder extranodale extensie
lymfekliermetastase > 6 cm zonder extranodale extensie
lymfekliermetastase(n) met klinisch extranodale extensie
Lymfklieren (pathologisch)
N Nx
N0
N1
N2a

N2b
N2c
N3a
N3b
regionale lymfklierstatus niet bekend
geen regionale lymfkliermetastase
1 ipsilaterale lymfekliermetastase ≤ 3 cm zonder extranodale extensie
ipsilaterale of contralaterale lymfekliermetastase ≤ 3 cm en extranodale extensie
of 1 ipsilaterale lymfekliermetastase 3- 6 cm zonder extranodale extensie
multipele ipsilaterale lymfekliermetastasen < 6 cm zonder extranodale extensie
bilaterale of contralaterale lymfekliermetastasen < 6 cm zonder extranodale extensie
lymfekliermetastase > 6 cm zonder extranodale extensie
1 ipsilaterale lymfekliermetastase > 3 cm en extranodale extensie
of multipele, ipsilaterale, contralaterale of bilaterale lymfekliermetastasen met extranodale extensie
metastasen
M M0
M1
geen metastasen op afstand
metastasen op afstand

Diepe invasie = invasie voorbij het subcutane vet of > 6 mm. Perineurale invasie wordt gedefinieerd als betrokkenheid van de zenuwschede van een zenuw die dieper ligt dan de dermis of ≥ 0.1 mm in omvang, of die klinische (let bij lichamelijk onderzoek bijvoorbeeld op aanwijzingen voor motorische en sensorische uitval in het hoofd-hals gebied) of radiografische betrokkenheid van zenuwen vertoont zonder invasie in de schedelbasis. Klinisch extranodale extensie = de aanwezigheid van huidbetrokkenheid of invasie van weke delen met diepe fixatie aan onderliggende spier of omliggende structuren of klinisch tekenen van zenuwbetrokkenheid.

Prognostische groepering (stadium indeling) op basis van T, N en M
Prognost.
groepering
Grootte Regionale
lymfeklier
metastasen
Metastasen
op afstand
Stadium 0 T in situ N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T3
T1,T2,T3
N0
N1
M0
M0
Stadium IV T1,T2,T3
elke T
T4
elke T
N2
N3
elke N
elke N
M0
M0
M0
M1


Risico op metastasen
laag risico hoog risico
Locatie Aan zon blootgestelde locaties,
exclusief lippen en oren
oren, lippen, slaap, wang
plaatsen die niet aan de zon zijn blootgesteld
ontstaan uit (radiatie)littekens
ontstaan uit chronische ulcera
Diameter tot 20 mm ≥ 20 mm
Tumordiepte tot 6 mm en beperkt tot de dermis > 6 mm of invasie buiten de dermis
Histologie goed gedifferentieerd of verruceus subtype matig of slecht gedifferentieerd
perineurale invasie
acantholytisch
desmoplastische eigenschappen
angio-invasie
invasie door het vet
Immuunstatus geen bewijs voor immuunstoornis immunosuppressieve therapie
chronische immunosuppressieve aandoening

In de vorige richtlijn (2010) werd heel duidelijk aangegeven dat stadium I tumoren met 2 of meer prognostische risicofactoren (> 4 mm dikte; perineurale invasie; lymfovasculaire invasie; locatie op oor of lip; slecht of ongedifferentieerd) moesten worden beschouwd als stadium II. Met als consequentie een ruimere marge (1 cm indien mogelijk) en het doen van lymfklierdiagnostiek (echo en punctie bij verdachte klieren). In de nieuwe richtlijn is dit verlaten bij gebrek aan bewijs. Er wordt niet meer duidelijk gesteld wat de consequentie voor de marge en voor aanvullende diagnostiek is als een tumor in de hoog risico groep valt. Tevens is de stadium indeling veranderd. In afwachting van bewijs en betere richtlijnen moet er voor de praktijk toch iets worden afgesproken.

Praktisch advies:
Marge:
Stadium I plaveiselcelcarcinomen (< 2 cm) kunnen worden verwijderd met een marge van 5 mm.
Stadium II en hoger plaveiselcelcarcinomen (≥ 2 cm) moeten indien mogelijk worden verwijderd met een marge van 1 cm.
Echo en echogeleide punctie:
Stadium I plaveiselcelcarcinomen (< 2 cm): geen echo nodig.
Stadium II plaveiselcelcarcinomen: per definitie zijn deze ≥ 2 cm. Als bij een tumor van ≥ 2 cm er perineurale invasie is, op diepe invasie (voorbij het subcutane vet of > 6 mm) dan wordt het in de nieuwe classificatie automatisch stadium III en dat betekent: echo aanvragen. Als er bij een stadium II tumor (≥ 2 cm) een ander hoogrisico kenmerk uit bovenstaande tabel aanwezig is (zoals matig of slecht gedifferentieerd, acantholytisch, desmoplastische eigenschappen, immuunstoornis) dan valt het aanvragen van een echo te overwegen, maar het is volgens de nieuwe richtlijn niet strikt noodzakelijk.
Stadium III plaveiselcelcarcinomen (tumor ≥ 4 cm of minimale boterosie of perineurale invasie (in zenuwen dikker dan 0.1 mm, of diepe zenuwen (> dermis)), of diepe invasie (voorbij het subcutane vet of > 6 mm): echo aanvragen.

Therapie:
Bij hoogrisico tumoren en recidiverende tumoren moet multidisciplinaire behandeling worden overwogen. Vormen van therapie:
- Conventionele chirurgische excisie
- Radiotherapie
- Mohs micrografische chirurgie
- Cryochirurgie
- Curettage en coagulatie
- Andere therapieën

Conventionele chirurgische excisie
Chirurgische excisie is de voorkeursbehandeling voor de meerderheid van de plaveiselcelcarcinomen van de huid.
Voor primaire en laag-risico tumoren, zoals Stadium I tumoren, wordt een klinische 5 mm marge van rondom de tumor aanbevolen.
Voor hoog-risicotumoren, Stadium II of hoger en recidief tumoren wordt een klinische marge van 1 cm rondom de tumor aanbevolen.
Bij een histologische marge van minder dan 2 mm wordt een re-excisie aanbevolen bij hoog-risico.

Nadat excisie heeft plaatsgevonden is een OK-verslag met daarin de prognostische factoren uit de TNM-classificatie belangrijk, om correcte stadiëring van de tumor mogelijk te maken.
Dit OK-verslag bevat minstens de volgende items:
- gehanteerde excisiemarge en niveau van excisie (subcutis, fascie);
- lokalisatie van de excisie;
- wijze van sluiting;
- wijze van markering.
Het is aan te bevelen een defect na radicale excisie pas chirurgisch te sluiten na histopathologische bevestiging. Kleine tumoren kunnen primair worden gesloten.
Op een niet-volledig verwijderde tumor of een actinisch beschadigde huid is terughoudendheid met verschuivingsplastieken aanbevolen.

Radiotherapie
Radiotherapie alleen biedt bij plaveiselcelcarcinoom een korte en lange termijn genezing die vergelijkbaar is met andere behandelingen. Radiotherapie zal in bepaalde omstandigheden de voorkeur hebben. Dit is onder andere het geval bij tumoren op de lip (T2 tumoren), het vestibulum nasi (en soms de buitenkant van de neus (ala en neuspunt)) en het oor (gehoorgang). Bepaalde vergevorderde tumoren waar de chirurgische morbiditeit onacceptabel hoog is kunnen ook het best met radiotherapie behandeld worden.
Er zijn aanwijzingen dat radiotherapie alleen genezingskansen (> 90 %) biedt die vergelijkbaar zijn met andere behandelingen. De werkgroep (Richtlijn plaveiselcelcarcinoom) is van mening dat radiotherapie in specifieke omstandigheden het beste cosmetische en/of functionele resultaat zal geven.
NB. Sommige locaties hebben een lage tolerantie voor radiotherapie, bijvoorbeeld de handrug en het onderbeen, en chirurgische excisie heeft op deze plaatsen de voorkeur. Elke tumor die invadeert in kraakbeen of bot (bijvoorbeeld bij oor of neus) kan het best chirurgisch worden behandeld om radionecrose te voorkomen.
In gevallen waar er discussie bestaat over of radiotherapie of chirurgie de beste optie is, moeten er nauwe banden bestaan tussen een dermatoloog, radiotherapeut en plastisch chirurg; idealiter in een multi-disciplinair overleg. Dit geldt voornamelijk voor stadium 2 tumoren met als toevoeging de tumoren op het vestibulum nasi, de ala en de neuspunt.

MOHS micrografische chirurgie
De plaats van micrografische chirurgie in de behandeling van het plaveiselcelcarcinoom is nog onvoldoende aangetoond, derhalve is er een voorkeur voor conventionele excisie. Micrografische chirurgie kan overwogen worden bij de chirurgische behandeling van het hoogrisico-plaveiselcelcarcinoom (vanaf TNM stadium II), vooral op lokalisaties waar ruime excisie het functionele resultaat van de reconstructie zou beperken, vooral op specifieke localisaties (zie boven).

Cryochirurgie
Gezien de mogelijkheid van radicaliteitscontrole verdient chirurgische excisie ook voor kleine tumoren de voorkeur boven cryochirurgie.
Cryochirurgie kan men enkel bij zeer kleine en laagrisico tumoren overwegen en zou uitsluitend door clinici met ervaring in cryochirurgie moeten worden toegepast.
De werkgroep (Richtlijn plaveiselcelcarcinoom) is van mening dat cryochirurgie gecontraëndiceerd is bij recidief tumoren of hoogrisico tumoren

Curettage en coagulatie
Gezien de mogelijkheid van radicaliteitscontrole verdient chirurgische excisie ook voor kleine tumoren de voorkeur boven curettage en coagaluatie. Curettage en coagulatie kan men bij zeer kleine en laagrisico tumoren overwegen en zou uitsluitend door clinici met ervaring in curettage en coagulatie moeten worden toegepast. De werkgroep (Richtlijn plaveiselcelcarcinoom) is van mening dat curettage en coagulatie gecontraïndiceerd is bij recidief tumoren of hoogrisico tumoren. De techniek kan wel worden gebruikt bij uitgebreide gedissemineerde carcinomen (field cancerization) waarbij er geen gezonde tussenliggende huid meer over is om primaire excisies te kunnen sluiten.

Andere therapieën
Bij morbus Bowen of carcinoma in situ lokale therapie worden overwogen. Topisch imiquimod, intralesionaal interferon alfa, intralesionaal/lokaal 5-fluorouracil en topische fotodynamische therapie zijn gecontraïndiceerd bij de behandeling van het plaveiselcelcarcinoom.

Voorkeursbehandeling bij transplantatie/immuungecompromiteerde patiënten
Orgaantransplantatiepatiënten hebben een 65 keer tot 250 keer verhoogd risico op het ontstaan van plaveiselcelcarcinoom van de huid dan de algemene populatie. De plaveiselcelcarcinomen in transplantatiepatiënten groeien vaak sneller en hebben bovendien een verhoogde kans op metastasering. Het risico op het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom lijkt afhankelijk van de levenslange blootstelling (accumulatie) aan UV-straling en de uitgebreidheid van immunosuppressie.
Dermatologische controles moeten erop gericht zijn vroege stadia van plaveiselcelcarcinoom te ontdekken en snel te behandelen.
Preventieve maatregelen (zonprotectie) dienen routinematig te worden besproken.
Het wordt aanbevolen om 2 keer per jaar te controleren als er premaligne afwijkingen zijn en 1 keer een NMSC (non melanoma skin cancer). Bij meer dan 1 NMSC 4 keer per jaar.
Aanpassing van de immunosuppresieve medicatie dient bij multipele en hoogrisico plaveiselcelcarcinoom te worden overwogen.
Profylactisch gebruik van systemische retinoïden (bv 25 mg per dag) reduceert plaveiselcelcarcinomen bij orgaantransplantatie-patiënten.

Voorkeursbehandeling bij loco-regionale metastasen
Een hoogrisico plaveiselcelcarcinoom kan locale metastasen geven die niet continu met de primaire tumor zijn ('in-transit' metastasen). Microscopische metastasen kunnen verwijderd worden door een ruime chirurgische excisie of kunnen meegenomen worden door adjuvante bestraling van een ruim veld om de primaire lesie. Dit biedt een hogere genezingskans dan een krappe marge. Met Mohs' micrografische chirurgie wordt een per continuitatem groeiende tumor wel verwijderd, maar identificeert men niet de 'in-transit' micrometastasen.
Bij grote, diep infiltrerende plaveiselcelcarcinomen (grote T2 tumoren, T3 tumoren en T4 tumoren) heeft conventionele chirurgie met ruime marge daarom de voorkeur. In geval van negatieve histologische groeikenmerken moet overwogen worden chirurgische excisie te laten volgen door adjuvante radiotherapie.
In een klein percentage van de gevallen (ongeveer 10%) is bij plaveiselcelcarcinomen van de huid sprake van metastasering naar regionale lymfeklierstations, wat de kans op overleving voor de patiënt aanzienlijk verkleint. Onder het niveau van de clavicula betreft dit meestal de lies of de oksel. Boven het niveau van de clavicula betreft dit meestal de glandula parotis en de diepe halsklieren. De distributie van regionale lymfekliermetastasen is gerelateerd aan de lokalisatie van de primaire tumor.
De rol van een biopsie van de poortwachterklier is nog niet duidelijk en wordt door de werkgroep Richtlijn plaveiselcelcarcinoom momenteel afgeraden (buiten trialverband).
In geval van een of meerdere lymfekliermetastasen is chirurgische dissectie van het betreffende lymfekliergebied sterk aan te bevelen.
In geval van meerdere lymfkliermetastasen, lymfkliermetastasen met extracapsulaire groei en tumoren (grote T2, T3 of T4) met negatieve histologische groeikenmerken zal adjuvante radiotherapie moeten worden overwogen.
Een electieve profylactische lymfklierdissectie wordt niet routinematig verricht en er is geen bewijs voor de effectiviteit hiervan.
Indien er bij histopathologie van het klierdissectiepreparaat sprake is van meer dan 1 positieve lymfeklier of indien er sprake is van extra-capsulaire groei, dan dient bovendien adjuvante radiotherapie plaats te vinden om de kans op een regionaal recidief te verminderen.
De behandeling van stadium III en stadium IV tumoren moet besproken moet worden in een gespecialiseerd team.

Follow-up:
Het doel van een controle na behandeling van de patiënt met een cutaan plaveiselcelcarcinoom is vroege detectie en behandeling van locale en regionale recidieven ten einde de overleving van deze patiënten te verbeteren. 95 % van de locale recidieven en metastasen worden ontdekt binnen 5 jaar. Daarnaast bestaat er een kans van 30% op een tweede primair plaveiselcelcarcinoom binnen 5 jaar. Het lijkt daarom redelijk om voor patiënten met een plaveiselcelcarcinoom deze 5 jaar als observatietermijn aan te houden. Hoogrisico plaveiselcelcarcinomen dienen gedurende de eerste 2 tot 3 jaar frequent gecontroleerd te worden. Er bestaat geen bewijs dat standaard aanvullende diagnostiek, zoals een echo van de regionale lymfklieren, hierbij geïndiceerd is.

Aanbevolen follow-up schema's
Follow-up schema hoog-risico plaveiselcelcarcinomen:
1 keer per 3 maanden gedurende het eerste jaar
1 keer per 4 maanden gedurende het tweede jaar
1 keer per 6 maanden gedurende het derde jaar
1 keer per jaar gedurende het vierde en vijfde jaar
Follow-up schema laag-risico plaveiselcelcarcinomen:
1 keer per 6 maanden gedurende de eerste 2 jaar
1 keer per jaar gedurende het derde, vierde en vijfde jaar
De controle moet bestaan uit inspectie en palpatie van het behandelde gebied en de regionale lymfklierstations alsmede inspectie van de gehele huid. In het dossier van de patient moet dit onderzoek en de resultaten hiervan vermeld worden (inspectie hele huid; lymfklieren hoofd-hals, oksels, liezen).
Laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek moet alleen op indicatie worden verricht.

Zelfonderzoek:
Patiënten die hiertoe in staat zijn dienen geïnstrueerd te worden in zelfonderzoek van het litteken, de omgevende huid en de lymfklieren.
Zelfonderzoek houdt in dat de patiënt de huid om de paar maanden onderzoekt:
- Terugkeer van de huidkanker in de behandelde huid (onderzoek van het litteken);
- Zwellingen in de aanpalende regionale klierstations;
- Ontstaan van nieuwe huidkankers elders op het lichaam.
Het zelfonderzoek dient bij voldoende belichting te worden uitgevoerd. Behalve inspectie, eventueel met een loep, moet de patiënt ook goed aan het verdachte huidgezwel voelen.

Preventie:
Het plaveiselcelcarcinoom wordt overduidelijke veroorzaakt door zonlicht en kan dus worden voorkomen door zonbeschermende maatregelen: niet te lang in de zon gaan, zorg ervoor niet te verbranden, gebruik goede sunscreens bij een lange blootstelling aan de zon.
Bij patiënten met immunosuppressiva nagaan of de dosering niet te hoog is; tevens kan Neotigason 1 dd 10-25 mg worden overwogen.


patientenfolder


Referenties
1. NVDV Richtlijn plaveiselcelcarcinoom van de huid 2010. PDF
2. NVDV Richtlijn plaveiselcelcarcinoom van de huid 2018 (concept).
3. Brantsch KD, Meisner C, Schënfisch B, Trilling B, Wehner-Caroli J, Rëcken M, et al. Analysis of risk factors determining prognosis of cutaneous squamous-cell carcinoma: a prospective study. Lancet Oncol 2008; 9:713-720.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.
Mireille M.D. van der Linden. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

10-07-2018 (JRM / MVL) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter