PSORIASIS PUSTULOSA GENERALISATA (VON ZUMBUSCH) home ICD10: L40.1

Psoriasis pustulosa generalisata (generalized pustular psoriasis, ziekte van von Zumbusch) is een ernstige, zeldzame pustuleuze variant van psoriasis. Klinisch ziet men velden van kleine steriele pustels op een felrode ondergrond, die later groter worden en conflueren, gevolgd door desquamatie. De laesies zitten vooral op de romp en proximale extremiteiten. Het kan voorkomen in combinatie met klassieke plaque psoriasis, maar ook als geïsoleerd verschijnsel. Een deel van de patiënten heeft systemische klachten: koorts, tachycardie en tachypneu, malaise, koude rillingen, gewrichtsklachten, spierpijn, hoofdpijn, misselijkheid. Het kan ook voorkomen bij kinderen. Er is een gegeneraliseerde variant die snel uitbreidt over een groot oppervlak, en een annulaire variant met velden van pustels aan de periferie die trager uitbreidt. Uiteindelijk is vaak de gehele huid aangedaan (erytrodermie); er kan een tweede golf over het lichaam trekken. Het kan chronisch recidiveren, soms met meerdere aanvallen per jaar. Onbehandeld kan het ernstig verlopen, soms zelfs fataal door sepsis met multi organ failure. Er bestaat een associatie met overgewicht, diabetes, hyperlipidemie, artritis, hypertensie, leverziekten, hart-en vaat ziekten, nierziekten; ook bij psoriasis vulgaris komen deze ziekten vaker voor en worden ook wel aangeduid met metabool syndroom.

Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch
psoriasis pustulosa psoriasis pustulosa psoriasis pustulosa

Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch

Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch
psoriasis pustulosa psoriasis pustulosa psoriasis pustulosa

Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch
psoriasis pustulosa psoriasis pustulosa psoriasis pustulosa (PA)

PA-Foto: www.derm101.com.


Het mechanisme is niet precies bekend, wel is duidelijk dat leukocyten massaal naar de oppervlakkige epidermis migreren onder invloed van cytokinen, vooral IL-8. Zumbusch kan ontstaan na (acuut) staken van systemische therapie, vooral na systemische corticosteroïden. Vanwege de kans op Zumbusch of op het erger worden van psoriasis na staken (rebound fenomeen) worden systemische steroïden liever niet voorgeschreven bij psoriasis. Soms wordt het geluxeerd door medicatie (lithium, beta-blokkers, antimalariamiddelen (hydroxychloroquin), jodiumpreparaten, diltiazem, antibiotica, dupilumab). Als uitlokkende factor worden ook genoemd irriterende lokale therapeutica (teer, dithranol), steroïden onder occlusie, verbranding door zon of lichttherapie, infecties (streptokokken), cholestasis, hypocalciëmie, en stress.
Psoriasis pustulosa generalisata kan ook in de zwangerschap ontstaan, dit wordt impetigo herpetiformis genoemd. Het is niet bekend waarom het tijdens zwangerschap kan ontstaan, het is geassocieerd met hypocalciaemie en hypoparathyreoidie, en er is een verhoogd risico op foetale afwijkingen.

Een Zumbusch kan onbehandeld ernstig verlopen, soms is er een opname indicatie. Behalve alle problemen die bij erytrodermie horen (vocht en eiwitverlies, verstoorde huidbarrière, gestoorde temperatuursregulatie, energie verlies) kunnen er, na de acute fase met leukocytose ook episoden zijn met een leukopenie omdat alle leukocyten naar de epidermis worden getrokken. De combinatie leukopenie, verstoorde huidbarrière, en de immunosuppressieve therapie die vaak gegeven wordt kan een sepsis veroorzaken. Andere verschijnselen naast infecties kunnen zijn hypo-albuminemie en hypocalciëmie, tubulus necrose of lever beschadiging bij uitdroging, ondervoeding, shock, acute respiratory distress syndrome, capillary leak syndrome, neutrofiele cholangitis, tongafwijkingen (lingua geographica), en op langere termijn haarverlies (telogeen effluvium) en nagelafwijkingen.

DD:
AGEP, Sneddon-Wilkinson, pustuleuze toxicodermie, candida, pyodermie, geïmpetiginiseerd eczeem, eczema herpeticum, gegeneraliseerde herpes simplex, TEN, DIRA.

Diagnostiek:
De diagnose kan worden gesteld op anamnese en klinisch beeld. Meestal wordt toch een biopt afgenomen. Voor de DD met infectie zo nodig kweek en KOH preparaat van een pustel. Lab: Hb, leuko’s, leukodiff, trombo’s, BSE, CRP. Kreat, Na, K, albumine, totaal eiwit, calcium. ASAT, ALAT, AF, GGT, bilirubine. Eventueel zink, en een urinesediment (albumine in urine). Vaak is er leukocytose, soms leukopenie, lymfocytopenie, verhoogde BSE en CRP, bij uitdroging verhoogd ureum en kreatinine. Albumine en totaal eiwit kan verlaagd zijn (zie ook onder erytrodermie). In sommige centra is het mogelijk om genetisch onderzoek te doen naar mutaties die geassocieerd zijn met Zumbusch, zoals IL36RN, CARD14, AP1S3, SERPINA3. De eerste 3 daarvan zijn bijvoorbeeld opgenomen in het genpanel autoinflammatoire aandoeningen in het UMCU (zie aanvraagformulier).

Het kan heel moeilijk zijn om psoriasis pustulosa generalisata klinisch en histologisch te onderscheiden van AGEP (acute generalized exanthematous pustulosis). Er zijn wel anamnestische gegevens die meer in de richting van psoriasis pustulosa wijzen zoals psoriasis in de voorgeschiedenis of in de familie, het ontbreken van een verdacht geneesmiddel, gewrichtsklachten, recidiverend beloop. En soms zijn er histologische kenmerken die passen bij psoriasis. Of gelijktijdige aanwezigheid van psoriatiforme, erythematosquameuze plaques.

Belangrijk voor de diagnose AGEP is dat er een relatie is met het starten van een nieuw geneesmiddel, en dat het vanzelf over gaat na het staken daarvan, en niet recidiveert. Zumbusch kan wel recidiveren. Maar ook een Zumbusch kan door geneesmiddelen worden veroorzaakt, bijvoorbeeld door dupilumab (meerdere case-reports). In een recente studie wordt op basis van histologisch onderzoek en een genetische analyse van afgenomen biopten gesteld dat AGEP waarschijnlijk gewoon een drug-induced generalized pustular psoriasis is (Benezeder T. et al., 2025). Recent zijn er meerdere consensusbijeenkomsten geweest om goed te definiëren wat generalized pustular psoriasis eigenlijk is, en hoe het behandeld zou kunnen worden.

Een typisch kenmerk van psoriasis pustulosa generalisata is dat het zich centrifugaal uitbreidt, in een soort golf verloopt: eerst erytheem dan multipele kleine steriele pusteltjes, die vervolgens groter worden en conflueren, waarna de bovenliggende epidermis geheel losligt (desquamatie), en vervolgens centraal genezing, waarbij een intacte verhoornde epidermis tevoorschijn komt. Er zijn ook vaak annulaire laesies zichtbaar, of grote plaques met alleen aan de randen velden van pusteltjes op erythemateuze ondergrond, centrifugaal uitbreidend. Bij AGEP zijn de pusteltjes meestal in de zelfde fase en gedissemineerd (of regionaal).

Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch
De 'golf' bij psoriasis pustulosa generalisata van von Zumbusch


Zumbusch: AGEP:
Kliniek - koorts, vermoeidheid
- artritis, artralgia
- oedeem
- koorts, malaise
- self-limiting
Ontstaan - langzaam, dagen
- centrifugale geleidelijke uitbreiding
- snel, meestal binnen 48 uur
- meestal alle pustels gelijktijdig ontstaan
Anamnese - psoriasis in voorgeschiedenis of in de familie
- geen verdachte medicatie
- geen psoriasis in anamnese
- begonnen enkele dagen na starten van een nieuw geneesmiddel
Laesies - pustels op erythemateuze ondergrond
- confluerend, desquamatie
- annulaire uitbreiding
- annulaire laesies
- pustels op erythemateuze ondergrond
- confluerend, desquamatie
- gedissemineerd of regionaal
- geen annulaire laesies
- voorkeur voor huidplooien
Lab BSE↑, CRP↑, leuko’s↑ met of zonder eo’s↑, trombo’s↑,
AF↑, GGT↑, ALAT↑, ASAT↑
Hb↓, albumine↓, ijzer↓
BSE↑, CRP↑, leuko’s↑ met of zonder eo’s↑,
ALAT↑, ASAT↑ AF↑, GGT↑
PA - subcorneale of intraepidermale neutrofiele pustels
  (Kogoj's spongiform pustules)
- dicht neutrofiel infiltraat in epidermis en dermis
- acanthosis, spongiosis en exocytosis in de epidermis
- soms Munro's micro-abcesjes
- soms een oppervlakkig perivasculair mononucleair infiltraat
- soms ook eosinofielen.
- subcorneale of intraepidermale spongiforme pustels
- oedeem van de papillaire dermis
- soms milde vasculitis
- soms eosinofielen, en/of focale necrose van keratinocyten


PA:
Neutrofiele subcorneale pustels (Kogoj's spongiform pustules), intraepidermale pustels, dicht neutrofiel epidermaal en dermaal, infiltraat, vaak acanthose, spongiose en exocytose in de epidermis. Soms Munro's micro-abcesjes, soms een oppervlakkig perivasculair mononucleair infiltraat. Het kan moeilijk te onderscheiden zijn van AGEP. Bij AGEP wat vaker eosinofielen. Bij Zumbusch zijn er soms plaatselijk wat psoriasis kenmerken te zien, parakeratose, acanthose, hyperkeratose, verlengde retelijsten, smal stratum granulosum, gedilateerde en gekronkelde capillairen in de papillaire dermis. Zie ook onder AGEP.

Therapie:
In acute stadium opvangen met intensieve lokale therapie (opname) met klasse III-IV corticosteroïden.level of evidence Alert zijn op secundaire infecties, sepsis bij leukopenie, uitdroging, eiwitverlies, elektrolytstoornissen en onderkoeling. In de meeste gevallen lukt het om de acute aanval op te vangen met alleen maar lokale steroïden waarna een systemische therapie het voor de langere termijn moet overnemen. Als eerste keus wordt daarvoor vaak specifiek Neotigason (acitretine) genoemd, maar dat advies dateert nog uit de tijd dat er nog geen biologicals waren.level of evidence Vanwege de zeldzaamheid zijn er weinig studies verricht. Andere systemische opties zijn ciclosporine, infliximab, adalimumab, methotrexaat, of één van de nieuwere biologicals. Uit ervaringen van de laatste jaren is gebleken dat de veiligste aanpak intensieve lokale therapie is, en wachten met het starten van immunosuppressiva tot de golven van pustels voorbij zijn. In afwachting van de werking van het systemische middel de lokale steroïd behandeling continueren. Van de nieuwere biologicals worden specifiek als effectief genoemd ixekizumab (anti-IL-17), risankizumab (anti-IL23) en spesolimab (anti-IL-36). Spesolimab (Spevigo) is zelfs geregistreerd voor psoriasis pustulosa generalisata.

R/ Dermovate zalf 1-2 dd plus indifferente therapie (b.v. paraffine-vaseline).level of evidence
R/ Betnelan of Diprosone zalf 1-2 dd plus indifferente therapie.
Na de acute fase overgaan op een systemische therapie geschikt voor ernstige psoriasis, zolang als nodig is gecombineerd met lokale steroïden.
R/ Neotigason (acitretine) 1 mg/kg, geleidelijk afbouwen na 3 weken tot 0.5 mg/kg.level of evidence Werkt echter niet snel, en niet bij iedereen even effectief. Bij vrouwen in vruchtbare leeftijd is isotretinoïne (0.5-1 mg/kg) een goed alternatief (kortere teratogeniciteits periode, 1 maand i.p.v. 2 jaar).
R/ ciclosporine 3-5 mg/kg.level of evidence
R/ infliximab 5 mg/kg op week 0, 2, 6 en daarna om de 8 weken.level of evidence
R/ adalimumab 80-160 mg gevolgd door 40 mg om de week.level of evidence
R/ Taltz (ixekizumab) 2 x 80 mg in week 0, 80 mg in week 2,4,6,8,10,12, daarna 80 mg per 4 weken.
R/ Spevigo (spesolimab) 450 mg per flacon van 7.5 ml, 900 mg iv éénmalig, zo nodig herhalen na 1 week.
R/ methotrexaat 15 mg per week.level of evidence NB: methotrexaat kan een leukopenie veroorzaken of verergeren, niet starten in de acute fase waarin de leukocyten massaal naar de epidermis migreren, en de dosering langzaam opbouwen (5, 7.5, 10, 12.5, 15 mg per week).
R/ PUVA therapie of Re-PUVA (Neotigason 0.2-0.5 mg/kg/dag, na een week PUVA therapie er aan toevoegen) of UVB. In de acute fase verdragen de patiënten lichttherapie niet goed, de confluerende pustels laten een dunne en hoornlaagloze epidermis achter, plaatselijk erosief en gevoelig voor verbranding.
R/ calcipotriol (vaak alleen nog leverbaar in combinatie met betamethason).level of evidence
R/ etanercept, met de kanttekening dat etanercept langzamer werkt, waardoor de andere TNF-remmers de voorkeur hebben bij psoriasis pustulosa generalisata.
R/ hydroxyureum.level of evidence
R/ Cellcept (mycofenolaat mofetil) of Imuran (azathioprine).level of evidence
R/ dapson 1 dd 100 mg.
R/ colchicine 0.5 mg 3-4 dd, matig effect.level of evidence
R/ prednison 40-80 mg per dag. Alleen ter overbrugging naar andere lange termijn therapie, berucht vanwege rebound fenomeen, waarbij psoriasis ernstiger terugkomt dan voorheen.


Referenties
1. Lebwohl M, Heymann WR, Berth-Jones J, Coulson I. Treatment of skin disease - Comprehensive therapeutic strategies. Saunders - Elsevier, New York, Third edition 2010.
2. Brenner M, Molin S, Ruebsam K, Weisenseel P, Ruzicka T, Prinz JC. Generalized pustular psoriasis induced by systemic glucocorticosteroids: four cases and recommendations for treatment. Br J Dermatol 2009;161(4):964-966.
3. Lee CS, Koo J. A review of acitretin, a systemic retinoid for the treatment of psoriasis. Expert Opin Pharmacother 2005;6(10):1725-1734.
4. Hazarika D. Generalized pustular psoriasis of pregnancy successfully treated with cyclosporine. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2009;75(6):638.
5. Megna M, Abategiovanni L, Annunziata A, Torta G, Peduto T, Fabbrocini G, Lauro W. Generalized pustular psoriasis rapidly and successfully treated with ixekizumab in a Caucasian patient. Dermatol Ther 2022;35(5):e15382.
6. Heyer S, Seiringer P, Eyerich S, Pilz AC, Steimle-Grauer SA, Eyerich K, Biedermann T, Böhner A. Acute generalized pustular psoriasis successfully treated with the IL-23p19 antibody risankizumab. J Dtsch Dermatol Ges 2022 Sep 6. Epub ahead of print. PMID: 36067528.
7. Baum P, Visvanathan S, Garcet S, Roy J, Schmid R, Bossert S, Lang B, Bachelez H, Bissonnette R, Thoma C, Krueger JG. Pustular psoriasis: Molecular pathways and effects of spesolimab in generalized pustular psoriasis. J Allergy Clin Immunol 2022;149(4):1402-1412.
8. Puig L, Choon SE, Gottlieb AB, Marrakchi S, Prinz JC, Romiti R, Tada Y, von Bredow D, Gooderham M. Generalized pustular psoriasis: A global Delphi consensus on clinical course, diagnosis, treatment goals and disease management. J Eur Acad Dermatol Venereol 2023;37(4):737-752. PDF
9. Elewski B, Lebwohl MG. Management of Chronic Generalized Pustular Psoriasis: A Review and Expert Opinion. J Psoriasis Psoriatic Arthritis 2025 Feb 2:24755303251318976. PDF
10. Barker JN, Casanova E, Choon SE, Foley P, Fujita H, Gonzalez C, Gooderham M, Marrakchi S, Puig L, Romiti R, Thaçi D, Zheng M, Strober B; Partnering for Innovation and Excellence in Rare Skin Diseases (PIONEERS®) Working Group and the DELPHI Panel. Global Delphi consensus on treatment goals for generalized pustular psoriasis. Br J Dermatol 2025;192(4):706-716. PDF
11. Canal-Garcia E, Del Alcázar-Viladomiu E, Izu RM, Llamas-Velasco M, Alcántara-González J, Ballano-Ruiz A, Gracia-Cazaña T, García-Sánchez M, Pérez-Gil A, Ratón-Nieto JA, Rivera-Díaz R, Sahuquillo-Torralba A, Sanchis-Sánchez C, Carrascosa JM. Spesolimab for the Treatment of Generalized Pustular Psoriasis Flares: An Observational, Retrospective, and Multicenter Study of Effectiveness and Safety in Real-World Clinical Practice. Int J Dermatol 2025. Epub ahead of print.
12. Marzano AV, Fargnoli MC, Gisondi P, Balato A, Bianchi L, Calzavara-Pinton P, Chiricozzi A, Costanzo A, Megna M, Micali G, Piaserico S, Prignano F. Literature review and expert opinion on diagnosis and current management of generalized pustular psoriasis. Expert Opin Biol Ther 2025;25(3):265-273. PDF
13. Choon SE, Foley PA, Asawanonda P, Fujita H, Jo SJ, Shi YL, Theng C, Affandi AM, Bang CH, Frez ML, Huei HY, Le Huu D, Kim TG, Morita A, Oon HH, Fernández-Peñas P, Rajatanavin N, Robinson S, Selvarajah L, Tsai TF. Asia-Pacific consensus recommendations on the management of generalized pustular psoriasis. J Dermatol 2024;51(12):1579-1595. PDF
14. Prajapati VH, Lynde CW, Gooderham MJ, Hong HC, Kirchhof MG, Lansang P, Ringuet J, Turchin I, Vender R, Yeung J, Papp KA. Considerations for defining and diagnosing generalized pustular psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2025;39(3):487-497. PDF
15. Puig L, Fujita H, Thaçi D, Zheng M, Hernandez Daly AC, Leonardi C, Lebwohl MG, Barker J. Current Treatments for Generalized Pustular Psoriasis: A Narrative Summary of a Systematic Literature Search. Dermatol Ther (Heidelb) 2024;14(9):2331-2378. PDF
16. Su Z, Zeng YP. Dupilumab-Associated Psoriasis and Psoriasiform Manifestations: A Scoping Review. Dermatology 2023;239(4):646-657.
17. Liu L, Chen J, Tang K, Li F, Li S, Ding X. Pustular Psoriasis in a Patient Treated with Dupilumab for Atopic Dermatitis: A Case Report. Clin Cosmet Investig Dermatol 2023;16:2217-2221.
18. Mojica-Ruiz R, Goldberg E, Montañez-Wiscovich M, Motaparthi K. Pustular psoriasis after dupilumab: a case report and systematic review. SKIN the Journal of Cutaneous Medicine 2024;8(5):1874-1877.
19. Benezeder T, Bordag N, Woltsche J, Falkensteiner K, Graier K, Schadelbauer E, Cerroni L, Meyersburg M, Mateeva V, Reich A, Kołt-Kamińska M, Ratzinger G, Maul J-T, Meier-Schiesser B, Alexander A. Navarini AA, Romana Ceovic R, Knut Prillinger K, Maruska Marovt M, Lev Pavlovksy L, Szegedi A, Sanzharovskaja A, Zach H, Wolf P. IL-36–driven pustulosis: Transcriptomic signatures match between generalized pustular psoriasis (GPP) and acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP). Journal of Allergy and Clinical Immunology 2025 (epub ahead of print). PDF


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.

15-05-2025 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



Diagnosecodes:
ICD10 L40.1 Gegeneraliseerde psoriasis pustulosa
ICD10 L40.1 Generalized pustular psoriasis
ICD11 EA90.40 Generalized pustular psoriasis
SNOMED 38360005 Generalized pustular psoriasis
DBC 20 Psoriatiforme dermatosen