RAYNAUD FENOMEEN (symptoom van Raynaud) en RAYNAUD, ZIEKTE VAN home ICD10: I73.0

Bij het Raynaud fenomeen ontstaat er aanvalsgewijze scherp begrensde bleekheid en gevoelloosheid van de vingers t.g.v. paroxysmale ischemie (vasoconstrictie acrale arteriolen), gewoonlijk t.g.v. koude of emotie, gevolgd door cyanose, met in de herstel fase erytheem en paraesthesieën. Komt vaak voor, bij 10-15% v.d. vrouwen, en 1% v.d. mannen. In ernstige gevallen zeer pijnlijk, soms ulcererend. Pathogenese: vaatspasmen door toename aantal of gevoeligheid van α-2 receptoren, organische vaatafwijkingen, hyperviscositeit, combinaties.

Raynaud fenomeen Raynaud fenomeen
Raynaud fenomeen Raynaud fenomeen

Raynaud fenomeen Raynaud fenomeen
Raynaud fenomeen Raynaud fenomeen


De aandoening wordt onderverdeeld in primair Raynaud fenomeen (ziekte van Raynaud, idiopathisch), en secundair Raynaud fenomeen, als onderdeel van connective tissue diseases (sclerodermie, SLE, CREST syndroom, reumatoïde arthritis, MCTD, Sjögren syndroom, dermatomyositis).

DD: vasculitis (periarteritis nodosa, m. Buerger, necrotiserende vasculitis n.n.o.), neurovasculair: cervicaal compressie syndroom, thoracic outlet syndromen (halsrib, scalenus minimus, scalenus anterior, costoclaviculair, pectoralis minor-coracoid-hyperabductie syndroom), carpale tunnelsyndroom, neurologisch (MS, syringomyelie, HNP, polyneuritis), beroepsziekten t.g.v vibraties (hammerhand), trauma, atherosclerose, embolie, geneesmiddelen (ergotamine, ß-blokkers, vincristine, bleomycine), PVC, trichloorethyleen, zware metalen, toxinen, hyperviscositeit (paraproteïnemie, Waldenström, polycythemia vera, cryoglobulinemie, thrombocytose, koude agglutininen), perniones, chilblain lupus.

Geassocieerde aandoeningen bij secundair Raynaud fenomeen (Goundry et al.):
Reumatologische aandoeningen
- systemische sclerodermie (90% van sclerodermie patienten heeft Raynaud's fenomeen)
- mixed connective tissue disease (85%)
- systemische lupus erythematosus, SLE (40%)
- dermatomyositis en polymyositis (25%)
- reumatoïde artritis (10%)
- Sjögren's syndroom
- vasculitis nno

Hematologische aandoeningen
- polycythaemia ruba vera
- leukocytose, leukemie
- trombocytose
- koude agglutininen (vooral Mycoplasma infecties)
- paraproteïnemie
- proteïne C deficiëntie, proteïne S deficiëntie, anti-trombine III deficiëntie
- factor V Leiden mutatie
- hepatitis B en C (geassocieerd met cryoglobulinemie)

Occlusieve arteriële aandoeningen
- external neurovascular compression, carpaal tunnel syndroom, thoracic outlet syndrome
- trombose
- thromboangiitis obliterans (ziekte van Buerger)
- embolie
- arteriosclerosis
- Sneddon syndroom


Lab:
Bij verdenking op secundair Raynaud fenomeen met wondjes screenen op auto-immuunziekten en andere onderliggende aandoeningen.
BSE, Hb, Leuko's, diff, trombo's, CPK, cholesterol en triglyceriden, op indicatie uitbreiden met ANA, anti-dsDNA, Sm, anti-Ro (SS-A), anti-La (SS-B), Scl-70, nRNP, centromeren, Jo-1, RF, circulerende. immuuncomplexen, paraproteïnen, cryoglobulinen, en koude agglutininen. Ook capillairoscopie is een optie (om sclerodermie op te sporen). Bij afwijkingen aan 1 arm X-thorax of MRI om thoracic outlet syndromen uit te sluiten.

Therapie:
Geruststelling en adviezen: beschermen tegen afkoeling (warme kleding, kou vermijden), geen ß-blokkers, ergotamine of oestrogenen, stoppen met roken. Bij ernstige klachten handen in warm water opwarmen alvorens (goed beschermd) kou in te gaan. Medicamenteus: vaatverwijders zoals calcium channel blockers (nifedipine, amlodipine, felodipine), alpha-receptor blokkers (prazosine, doxazosine), losartan (Cozaar), ketanserine, sildenafil (Viagra, Revatio) of trombocyten-aggregatie remmers. Sympathectomie of ganglionblokkade in ernstige gevallen, is slechts in enkele gevallen effectief. Experimenteel: plasmaferese, prostaglandinen per infuus.

R/ calcium entry blokkkers zoals Adalat (nifedipine caps à 5/10 mg); de begindosering voor Raynaud fenomeen is 3 dd 5 mg, zonodig ophogen tot 3 dd 10 mg. Alternatief is Nifedipine Retard tabletten 10/20 mg, begin dosering 2 dd 10 mg, zonodig ophogen naar 2 dd 20 mg. In ernstige gevallen tot 2 dd 40 mg nifedipine retard, waarbij er minstens 4 uur tussen 2 tabletten moet zitten. Andere mogelijke calcium entry blokkkers: Norvasc (amlodipine) 1-2 dd 2.5 mg (1-2 dd ½ tab à 5 mg) en Plendil (felodipine) 1-2 dd 2.5 mg.
R/ Cozaar (losartan) 1 dd 12.5 - 25 mg (1 dd ¼ of ½ tab à 50 mg).
R/ Cardura (doxasozine) tab à 4 mg met gereguleerde afgifte. NB: Cardura is geregistreerd voor hypertensie, het gebruik bij Raynaud is off-label. De studies met alpha 1 blokkers bij Raynaud zijn verricht met prasozine (Minipress) in een lagere dosering dan bij hypertensie (prasozine tab à 1 of 2 mg, 2 dd ½ tab à 1 mg, na 1 week verhogen tot 2 dd 1-2 mg of 3 dd 1 mg, maximaal 3 dd 1 tab à 2 mg). Prasozine (Minipress) wordt in Nederland echter niet meer op de markt gebracht. Het alternatief doxasozine (Cardura) is alleen als ondeelbare 4 mg tab met gereguleerde afgifte op de markt, waardoor de lage doseringen die bij Raynaud worden geadviseerd (2 dd 1 mg) moeilijk voor te schrijven zijn. Het is niet gebruikelijk om tabletten die voor gereguleerde afgifte bedoeld zijn in vieren te breken. De dosis van 4 mg kan voor Raynaud patiënten te hoog zijn en bijwerkingen geven (hypotensie), maar er is geen alternatief middel. In andere landen is Minipress nog wel beschikbaar.
R/ Ascal 1 dd 38 mg, of andere trombocytenaggregatieremmers (Trental, Loftyl).
R/ serotonine-antagonisten zoals Ketensin (ketanserine), 2 dd 20 mg, eventueel 2 dd 40 mg (cave hypokaliëmie).
R/ ketanserinetartraat i.v. 30 mg in 10 minuten, daarna 2-6 mg per uur, bij ernstig perifere ischemie.
R/ ACE-remmers zoals Capoten (captopril, 2 dd 25-50 mg), enalapril, of een der vele andere. Geeft perifere vaatverwijding.
R/ Viagra (sildenafil) 2 dd 50 mg.
R/ a-adrenoreceptorblokkade: Duvadilan (isoxsuprine), 3-4 dd 20 mg of 2 dd 40 mg Duvadilan Retard. Zou gunstig effect hebben op viscositeit en erytrocyten vervormbaarheid. Evidence gering. Het middel is sinds 2004 niet meer verkrijgbaar in Nederland.
R/ nicotinezuurderivaten zoals Complamin (xanthinolnicotinaat). Beginnen met 3 dd 1-2 tab à 150 mg, tot 2-3 dd 300-600 mg of 2 dd 1-2 retard tab à 500 mg). Evidence gering.
R/ Trental (pentoxyfylline), 2-3 dd 1 tab à 400 mg, of Loftyl (buflomedil), 2 dd 2 tab à 150 mg. Bij beide, m.n. Loftyl een ongunstige verhouding tussen effect en bijwerkingen.
R/ fluoxetine (Prozac, Sarafem)
R/ Iloprost intraveneus in uitzonderlijke gevallen met acrale necrose.
R/ centrale sympathicusblokkade met Aldomet (methyldopa), 2 dd 250-500 mg. Veel bijwerkingen.
R/ 1% glyceryl trinitraat topicaal, cyanamide crème topicaal, isosorbide dinitraat topicaal, nitroglyceride crème lokaal.


patientenfolder


Referenties
1. Fries R, Shariat K, von Wilmowsky H, and Böhm M. Sildenafil in the treatment of Raynaud's phenomenon resistant to vasodilatory therapy. Circulation 2005;112:2980-2985.
2. Mahler F and Baumgartner I. More potential for sildenafil than potency. Circulation 2005;112:2894-2895.
3. Goundry B, Bell L, Langtree M, Moorthy A. Diagnosis and management of Raynaud's phenomenon. BMJ 2012;344:e289. PDF


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

21-02-2016 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter