Rosacea begint meestal vanaf middelbare leeftijd, komt vaker voor bij vrouwen, en bij mensen met een lichter huidtype. Onderscheiden wordt een vasculaire component (teleangiëctasieën, erytheem) en een acneïforme component (papels, papulopustels en noduli). Soms ontstaat hyperplasie van de weke delen van de neus (rhinophyma). Lijkt op acne papulopustulosa, het verschil met acne vulgaris en andere vormen van acne is de leeftijd waarop rosacea manifest wordt, de vasculaire component en de beperkte lokalisatie.

Klinisch beeld

Rosacea kan in 4 subtypen verdeeld worden. Erythemateuze teleangiectatische rosacea (ETR), papulopustuleuze rosacea (PPR), fibromateuze rosacea en oculaire rosacea. Rosacea ontstaat geleidelijk, eerst met teleangiectasieën en een wisselend erytheem, vooral op wangen en neus, soms ook voorhoofd en kin (couperose, rosacea teleangiectasia), het periorbitale gedeelte blijft gespaard. Vervolgens kunnen papels, papulo-pustels en granulomateuze plaques ontstaan. I.t.t. acne vulgaris zijn comedonen zeldzaam. Bij mannen kan zich een rhinophyma ontwikkelen, de huid van de neus is hierbij onregelmatig verdikt en de follikelopeningen zijn verwijd. De kleur varieert van helder rood tot paars-rood. Klassiek wordt dit onterecht geassocieerd met drankgebruik (elephantiasis des buveurs, whisky nose, grog blossom, drankneus). Een zeldzame complicatie van rosacea is lymphoedema in één of meer gedeelten van de aangedane huid.
Ook buiten de klassieke gebieden kan rosacea voorkomen. Deze extrafaciale erupties zijn niet gebonden aan de voorkeurslokalisaties van acne vulgaris (o.a. nek, kale schedel bij mannen, polsen, benen). Oogafwijkingen bij rosacea: blepharitis, conjunctivitis, episcleritis, iridocyclitis, keratitis. Oogafwijkingen kunnen voorafgaan aan de cutane rosacea, wel tot 30 jaar.

Oorzaken van rosacea

In feite onbekend. Microorganismen worden genoemd, de bekendste associatie is met Demodex folliculorum (onbewezen). Hoewel antibiotica (tetracyclinen) effectief zijn, is er geen enkel bewijs voor een rol voor micro-organismen zoals Saprophyten (Propionibacterium acnes) of Helicobacter pylori. Tractus digestivus afwijkingen (indigestie, constipatie, diarrhee en afwijkingen aan de galblaas, achloorhydrie en hypochloorhydrie, gastritis, slijmvlies atrofie van het jejunum) zijn beschreven, maar geen oorzaak. Het enige verband tussen rosacea en de maag-darm tractus is flushing van het gelaat als reactie op bepaalde voedingsmiddelen en dranken, vooral gekruide gerechten, hete dranken (koffie) en alcohol. Psychische factoren zijn geen oorzaak. Rosacea kan wel psychische problemen geven. 
Klimatologische factoren (vaatbeschadiging door koude) zijn niet aangetoond. Dyselastosis in de dermis en dystrofie van de huid als geheel suggereren wel een actinische factor. Het is bekend dat teleangiëctasiën door zonexpositie kunnen ontstaan. De rol van immunologische factoren bij rosacea is onduidelijk. Ig en complement deposities t.p.v. de basaalmembraan zijn beschreven, maar de specificiteit van deze bevindingen wordt betwijfeld. Anti-collageen antilichamen, t.g.v. actinische beschadiging van type IV collagen, en antinucleaire antilichamen zijn beschreven, evenals associaties van rosacea met autoimmuunziekten. Hormonale factoren spelen geen rol bij rosacea, dit in tegenstelling tot acne vulgaris. Opvliegers tijdens de menopauze kunnen de rosacea klachten verergeren.
Overige factoren: beeldschermen van computers zijn recent genoemd, maar geen oorzaak voor rosacea, noch verergerend. Hoge vitamine B6 en B12 kunnen acneïforme erupties induceren, lijkend op rosacea. Nicotinezuur stimuleert flushes in het gelaat bij mensen met rosacea. Vaatverwijders kunnen rosacea verergeren.

Bij erythemateuze teleangiectatische rosacea vindt men bij histologisch onderzoek slechts verwijde capillairen en een niet specifiek dermaal lymfocytair infiltraat. De papulo-pustuleuze laesies tonen een beeld overeenkomstig met dat van acne vulgaris, alleen ontbreken de comedonen. Focaal kan een epitheloïd-cellige reactie met reuscellen aanwezig zijn. In het geval van rhinophyna is er een hyperplasie van talgklieren, bindweefsel en vaten, met een diffuus lymphocytair infiltraat in de dermis.  

Differentiële diagnose:

1. acne vulgaris of acne papulo-pustulosa
2. eczema seborrhoicum
3. dermatitis perioralis
4. lupus erythematodes
5. chronisch actinisch schade
 

Minder vaak kan het beeld doen denken aan lupus miliaris disseminatus faciei (acne agminata), sarcoidosis, dermatomyositis, essentiële teleangiectasieën, vena cava superior syndroom, gram-negatieve folliculitis, erythema infectiosum, Haber's sydroom, polycythaemia vera, carcinoïd syndroom, lupus vulgaris, granulosis rubra nasi, pyoderma faciale, of Kaposi's sarcoma als symptoom van AIDS.

Algemene adviezen
Voorkom langdurige zonexpositie. Bescherm de huid met zonnebrandmiddelen met zowel UVA- en UVB-filters. Vermijd huidirriterende middelen, zoals zeep, alcoholische 'cleansers', abrasieve en peeling middelen. Alcohol, hete dranken, warm en vochtig klimaat/omgeving (sauna, hete douches) , gekruid eten,en overmatig fysieke inspanning verergeren de roodheid in het gelaat.

Therapie
Het belangrijkste geneesmiddel bij de behandeling van de papulopustuleuze vorm van rosacea is nog steeds tetracycline, oraal toegediend. Ook de erytheem-component reageert hier gunstig op, maar de teleangiëctasieën, een rhinophyma en een eventueel lymfoedeem niet tot nauwelijks. Bij oog-complicaties van rosacea is tetracycline wel weer effectief. Het werkingsmechanisme is onbekend. Lokaal tetracycline en erythromycine zijn nauwelijks effectief, dit in tegenstelling tot het effect van locale antibiotica bij acne vulgaris. Eveneens effectief, zowel oraal als locaal, is metronidazol. Men zij bedacht op de bijwerkingen van metronidazol, met name de potentieel mutagene en neurotoxische.
Sinds de introductie van 13-cis-retinoine zuur (isotretinoïne) is dit bij papulo-pustuleuze acne gebruikte therapeuticum ook effectief gebleken bij therapie-resistente rosacea. Het gunstig effect lijkt sneller op te treden dan bij acne. Alle componenten van de rosacea lijken gunstig op de behandeling met isotretinoïne te reageren, inclusief de oogsymptomen (ondanks de bijwerking droge ogen), teleangiëctasieën, oedeem en rhinophyma. Opvallend is de reductie in sebumproductie en grootte van de talgklieren bij rosacea onder invloed van isotretinoïne. Na staken van de behandeling blijft het gunstige effect vaak behouden.

Topicaal
R/ metronidazol 1% crème (1-5%), Rozex crème (0.75%), 2-3 dd dun op lesies. 
R/ metronidazol 1% (1-5%), acidum lacticum 1.5% in cremor cetomacrogolis, 2 dd bij teleangiëctasiën 
R/ Dalacin T lotion 2 dd.
R/ Flagyl suspensie 40 mg/ml, 100 ml flacon.
R/ Permetrine crème 50 mg/g, 30 g, 2 dd aanbrengen. Goed effect op erytheem en papels. Weinig effect op pustels en teleangiectasieën.
R/ azelaïnezuur 20% in lanettecrème I FNA.

Systemisch
Pustels:
R/ tetracycline HCL 250-500 mg 4 dd, doxycycline 1-2 dd 100, of Minocin 1-2 dd 50-100 mg, in aflopende doseringen op geleide van het beeld gedurende enkele maanden. Niet in de zwangerschap voorschrijven.

R/ Efracea (doxycycline 40 mg) 1 dd 40 mg, 56 st voor 8 weken (niet volledig vergoed).
R/ Klacid 2 dd 250 mg 4 weken en vervolgens 4 weken 1 dd 250 mg. 
R/ Roaccutane (isotretinoïne) 0.5-1 mg/kg/dag (in ernstige gevallen).

Papulopustuleuze rosacea en rhinophyma:
R/ Flagyl 3-4 dd 250 mg/dag gedurende 14 dagen (maximaal 1 maand), of uitsluipen naar lagere dosering 1-2 dd 250 mg, daarna om de dag 250 mg/dag (maximaal 4 maanden).

Aanvullende behandelingen
Bij erytheem ten gevolge van een ontstekingscomponent kunnen kortdurend locale corticosteroïden worden gegeven. In verband met de kans op verergering van de teleangiectatische component alleen sterkte klasse I of hooguit II.
Teleangiectasieën kan men behandelen met lasertherapie, intense pulsed light of electrocoagulatie.
Een rhinophyma kan met chirurgische peeling van excessief weefsel of ook electro-chirurgisch worden gecorrigeerd. Ook laserchirurgie wordt voor dit doel toegepast.
Oculaire rosacea kan behandeld worden met fusidinezuur ooggel 10 mg/g of systemisch met tetracycline 2 dd 250 mg voor 6 weken. Of doxycycline 1 dd 100 mg voor 12 weken.
 
 

Referenties

15-01-2010 (JRM/FKW) -  www.huidziekten.nl