REITER / SARA (SEXUALLY ACQUIRED REACTIVE ARTHRITIS) home ICD10: M02.3

De ziekte van Reiter (SARA, sexually acquired reactive arthritis, reactieve artritis) is een auto-immuunreactie op een infectie gekenmerkt door de volgende klassieke trias:
1) urethritis
2) artritis
3) conjunctivitis

Keratoderma blenorrhagica Reiter syndroom Reiter syndroom
keratoderma blenorrhagica Reiter syndroom Reiter syndroom

Balanitis circinata Balanitis circinata Balanitis circinata
balanitis circinata balanitis circinata balanitis circinata

Bij de klassieke morbus Reiter is de verdachte infectie een SOA, meestal Chlamydia trachomatis (vaak L2b serotype) of andere verwekkers van urethritis (Neisseria gonorrhoea, Ureaplasma urealyticum). En is er nog een vierde kenmerk, namelijk mucocutane laesies: slijmvlieslaesies (balanitis circinata) en/of psoriasis-achtige laesies op de voetzolen (keratoderma blenorrhagica) of elders. De term morbus Reiter wordt steeds minder gebruikt omdat de naamgever Hans Reiter een fanatiek Nazi was en kamparts in concentratiekamp Buchenwald waar hij tyfus besmettings-experimenten uitvoerde op gevangenen. De naam is vervangen door reactive arthritis, en dat is een breder concept dan SARA, want reactieve artritis kan niet alleen door genitale infecties worden uitgelokt maar ook door gastro-enteritis door bacteriën zoals Shigella, Salmonella, Yersinia en Campylobacter. Zeldzamere verwekkers zijn psittacosis, Mycoplasma pneumoniae, Clostridium difficile, TBC, lepra, en Streptococcus pyogenes. De klachten ontstaan 1-4 weken na de infectie. Circa 0.8-4% van de patiënten met urethritis of cervicitis ontwikkelt SARA, vooral mannen (10x vaker dan vrouwen). Er is een erfelijke predispositie: HLA-B27 verhoogt de kans 50x, is bij 80-85% aanwezig, en een positieve uitslag is prognostisch ongunstig t.a.v. de ernst en duur v.d. klachten. Soms is er spondylitis of iritis in de familie. Reactieve artritis behoort tot de seronegatieve spondylartropathieën (reactieve artritis, ankylosing spondylitis, artritis psoriatica, IBD-geassocieerde artropathie, juvenile-onset ankylosing spondylitis, juvenile chronic arthritis, en undifferentiated spondyloarthritis).

Symptomen:
Genitaal: urethritis, cervicitis, prostatitis, epididymitis, orchitis, cystitis, vaginitis, salpingitis.
Artritis: pijn, met of zonder zwelling in 1-5 gewrichten, asymmetrisch, vooral onderste extremiteit (knieën, enkels, voeten), soms rugwervels, sacroiliitis.
Enthesopathie, enthesitis en fasciitis, vooral Achillespees en fascia plantaris. Tenosynovitis en dactylitis.
Ogen: conjunctivitis, uveïtis, iritis, keratitis, scleritis, episcleritis, cataract, glaucoom, pijn, fotofobie, zelden visusstoornissen.
Huid: balanitis circinata penis, vulvitis circinata. Soms afwijkingen op mucosa en tong. Psoriatiforme laesies op het lichaam, plaquevormig of guttata psoriasis, soms pustulosis palmoplantaris. Keratoderma blenorrhagica. Nagelafwijkingen, onychodystrofie. Erythema nodosum.
Nierafwijkingen: proteïnurie, hematurie, pyurie, glomerulonefritis.
Hart: pericarditis, tachycardie.
Algemene malaise, koorts, vermoeidheid, afvallen bij 10% van de patiënten.
Diarree in geval van gastro-intestinale infectie als oorzaak van de reactieve artritis.
Diversen: vasculitis, tromboflebitis parotitis, amyloidosis.

DD:
Acuut reuma, psoriasis, psoriatiforme toxicodermie, pustulosis palmoplantaris, Sneddon-Wilkinson, SAPHO syndroom, PAPA syndroom, leukemie, balanitis plasmocellularis, balanitis nno, mucous membrane plasmocytosis, conjunctivitis nno, Crohn en colitis ulcerosa, syfilis, Borrelia, ziekte van Behçet, jicht, sarcoïdose, SLE.

Diagnostiek:
De diagnose wordt gesteld op de combinatie van de genito-urinaire infectie, seronegatieve spondylartropathie, extra-genitale symptomen (uveitis, mucocutane laesies, etc.) en aanvullend labonderzoek: SOA screening inclusief HIV. IgG en IgM tegen Chlamydia trachomatis. Reuma factor (afwezig), ANA (afwezig), HLA-B27 (60-90% pos). Grampreparaat urethra: meer dan 5 leuko’s per veld bij 1000x. BSE, CRP, algemeen bloedbeeld, urinesediment. Lever en nierfunctie. ECG. Onderzoek door de oogarts. X-gewrichten en wervelkolom. Consult reumatoloog. Punctie gewricht op indicatie. AST en anti-DNAse B bij verdenking op streptokokken. Feceskweek (SSYC).

Therapie:
Het gaat meestal vanzelf over in enkele weken tot maanden, soms een jaar. Het kan recidiveren. Soms ontstaat ernstige en blijvende schade door artritis. Gevonden infecties behandelen. Gevonden soa’s behandelen volgens de richtlijnen.

Urethritis:
R/ Doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 2-3 weken bij niet-specifieke urethritis, partner meebehandelen.
R/ Zithromax (azithromycine) eenmalig 1000 mg (2 tab à 500 mg) bij aangetoonde Chlamydia infectie, partner meebehandelen.

Balanitis circinata:
R/ Lokale corticosteroïden klasse II-III.

Psoriasis en keratoderma blenorrhagica:
R/ Lokale corticosteroïden klasse II-IV.
R/ Diprosalic (betamethason 0.05%, salicylzuur 3%), tube à 50 g.
R/ Dovobet (betamethason / calcipotriol) zalf, tube à 60 g.
R/ Silkis (calcitriol) zalf.
R/ PUVA therapie.
R/ Tetracycline 4 dd 500 mg
R/ Neotigason (acitretine) caps à 10 of 25 mg, 1 dd 25-50 mg.
R/ Methotrexaat 10-22.5 mg per week.
R/ Neoral (ciclosporine) 3-5 mg/kg/dag in 2 doses.
R/ Imuran (azathioprine) tab à 25-50-75-100 mg, 1-3 mg/kg/dag.

Conjunctivitis:
Regelmatig reinigen van het oog; in ernstige gevallen corticosteroïd-oogdruppels.

Artritis:
Ontstekingsremmers (DMARDs, NSAID’s), pijnstilling, fysiotherapie, rust bij ernstige artritis.
R/ Aspirine (acetylsalicylzuur cardio) 1 dd 80 mg.
R/ Indometacine 2-3 dd 25 mg.
R/ Brufen (ibuprofen) 3-4 dd 400 mg.
R/ Naproxen 375-750 mg per dag in 2 doses.
R/ Diclofenac 2-3 dd 50 mg.
R/ Fenylbutazon caps à 100 mg, 2 dd 200 mg, onderhoudsdosering 1 dd 100 mg. Veel bijwerkingen, wel specifiek geregistreerd voor morbus Reiter.
R/ Prednison 1 dd 20-60 mg.
R/ Intra-articulaire corticosteroïden.
R/ Doxycyline + rifampicine; Zithromax (azithromycine); Ciproxin (ciprofloxacine).
R/ Sulfasalazine.
R/ Methotrexaat.
R/ Imuran (azathioprine).
R/ Endoxan (cyclofosfamide).
R/ TNF-alfa remmers (infliximab, etanercept, adalimumab).
R/ Plaquenil (hydroxychloroquine)


Referenties
1. Carter JD, Hudson AP. Reactive arthritis: clinical aspects and medical management. Rheum Dis Clin North Am 2009;35(1):21-44.
2. Carlin EM, Keat AC. European guideline for the management of sexually acquired reactive arthritis. Int J STD AIDS 2001;12 Suppl 3:94-102. PDF
3. Carter JD, Hudson AP. The evolving story of Chlamydia-induced reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2010;22(4):424-430.
4. Wu IB, Schwartz RA. Reiter's syndrome: the classic triad and more. J Am Acad Dermatol 2008;59(1):113-121.
5. Braun J, Laitko S, Treharne J, Eggens U, Wu P, Distler A, et al. Chlamydia pneumoniae - a new causative agent of reactive arthritis and undifferentiated oligoarthritis. Ann Rheum Dis 1994;53(2):100-105.
6. Garg AX, Pope JE, Thiessen-Philbrook H, Clark WF, Ouimet J. Arthritis risk after acute bacterial gastroenteritis. Rheumatology 2008;47(2):200-204.
7. Dworkin MS, Shoemaker PC, Goldoft MJ, Kobayashi JM. Reactive arthritis and Reiter's syndrome following an outbreak of gastroenteritis caused by Salmonella enteritidis. Clin Infect Dis 2001;33(7):1010-1014.
8. Pope JE, Krizova A, Garg AX, Thiessen-Philbrook H, Ouimet JM. Campylobacter reactive arthritis: a systematic review. Semin Arthritis Rheum 2007;37(1):48-55.
9. Durand CL, Miller PF. Severe Clostridium difficile colitis and reactive arthritis in a ten-year-old child. Pediatr Infect Dis J 2009;28(8):750-751.
10. Rudwaleit M, Braun J, Sieper J. Treatment of reactive arthritis: a practical guide. BioDrugs 2000;13(1):21-28.
11. Carter JD, Valeriano J, Vasey FB. Doxycycline versus doxycycline and rifampin in undifferentiated spondyloarthropathy, with special reference to chlamydia-induced arthritis. A prospective, randomized 9-month comparison. J Rheumatol 2004;31(10):1973-1980.
12. Kvien TK, Gaston JS, Bardin T, Butrimiene I, Dijkmans BA, Leirisalo-Repo M, et al. Three month treatment of reactive arthritis with azithromycin: a EULAR double blind, placebo controlled study. Ann Rheum Dis 2004;63(9):1113-1119.
13. Barber CE, Kim J, Inman RD, Esdaile JM, James MT. Antibiotics for treatment of reactive arthritis: a systematic review and metaanalysis. J Rheumatol 2013;40(6):916-928.
14. Wechalekar MD, Rischmueller M, Whittle S, Burnet S, Hill CL. Prolonged remission of chronic reactive arthritis treated with three infusions of infliximab. J Clin Rheumatol 2010;16(2):79-80.
15. Nanke Y, Yago T, Kobashigawa T, Kotake S. Efficacy of methotrexate in the treatment of a HLA-B27-positive Japanese patient with reactive arthritis. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi 2010;33(5):283-285.
16. Clegg DO, Reda DJ, Weisman MH, et al. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of reactive arthritis (Reiter's syndrome). A Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Arthritis Rheum 1996;39(12):2021-2027.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

23-05-2015 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter