NEUROLUES / NEUROSYPHILIS home ICD10: A52.3

Neurosyfilis kan zich op vijf verschillenden manieren uiten:

1. asymptomatische neurosyfilis met liquorveranderingen
2. acute aseptische meningitis
3. meningovasculaire syfilis
4. parenchymateuze syfilis na 5 tot 25 jaar, met:
  -tabes dorsalis en
  -paresis met een progressief dementerend beloop (dementia paralytica)
5. cerebrale gummata

Verloop van de verschillende stadia van syphilis (zie ook onder lues)

Verloop van de verschillende stadia van syphilis

Verschijnselen bij neurolues
Dementia paralytica en tabes dorsalis komen nog maar zeer zelden voor sinds de introductie van penicilline. Dat geldt ook voor de Argyll Robertson pupil. Dit is een kleine pupil die slecht of niet reageert op licht, maar wel kleiner wordt als de patiënt kijkt naar een object dat dichtbij is. Deze pupilafwijking kan door meerdere aandoeningen veroorzaakt (neurolues, het syndroom van Adie, perifere neuropathie, trauma aan de oogzenuwen). Bij syfilis zijn vaak beide ogen aangedaan. Nog wel komen voor luesmeningitis en meningovasculaire lues. Dit zijn vroege manifestaties van neurolues. Luesmeningitis geeft dezelfde symptomen als bacteriële meningitis, maar dan met een subacuut beloop: hoofdpijn, verwardheid en meningeale prikkeling. Hersenzenuwuitval komt hierbij ook vaak voor, vooral van de nervi III, V en VIII. Meningovascualaire lues begint vaak met hoofdpijn, neuropsychiatrische symptomen (manie, depressie, psychose of dementie) of duizeligheid, waarna focale neurologische uitval optreedt (bijvoorbeeld een parese of afasie). Andere presentaties van neurolues zijn bijvoorbeeld oculaire lues (uveïtis, visusstoornissen of dysfunctie van de nervus opticus), insulten (partieel, gegeneraliseerd of myoclonus) en lues die beperkt blijft tot de hersenstam of hersenzenuwen.


Lumbaalpunctie bij neurolues Halfzijdige parese door neurolues (klik op foto voor vergroting)

Indicatie voor lumbaalpunctie, wanneer moet er een lumbaalpunctie worden gedaan?
Een lumbaal punctie wordt verricht bij patienten met een positeve lues serologie (VDRL of TPHA) die verdacht worden van neurolues.

Bij klinische verdenking op neurolues:
Als er een neurologische klacht is die past bij neurolues zoals acute aseptische meningitis, hersenzenuwuitval (n. III, VI, VII, VIII en otitis luetica), oculaire syphilis (retinitis, uveitis, neuritis optica), meningovasculaire syphilis (thrombosen, ischemie) of bij tertiare orgaanlues zoals tabes dorsalis (schietende pijnen, achterstrengstoornissen), dementia paralytica, otitis, aortitis, cardiovasculaire lues).

In geval van vroege lues (Lues I, lues II en lues latens recens):
Als na behandeling de VDRL niet snel genoeg of helemaal niet daalt.
Als het goed is worden vroege lues patiënten gedurende 2 jaar volgend op de behandeling serologisch gecontroleerd: het eerste jaar: 3 maandelijks; het tweede jaar: 6 maandelijks. Ontslag uit controle volgt, indien de VDRL na 2 jaar negatief is. Patiënten met een na 2 jaar nog bestaande positieve VDRL, waarvoor geen verklaring is (geen herbesmetting) en patienten waarbij geen 4-voudige titerdaling van serum VDRL 12 maanden na behandeling van primaire lues optreedt kunnen geadviseerd worden liquor-onderzoek te ondergaan. NB: Het komt ook voor dat de titer niet daalt of erg langzaam zonder dat er sprake is van neurolues.

In geval van lues latens tarda en lues latens van onbepaalde duur, VDRL < 1:8:
Er is een advies, maar dat wordt niet consequent gevolgd, dat al deze patiënten 1 jaar nadat ze zijn behandeld met 3 x 2,4 mE benzathinepenicilline een liquoronderzoek zouden moeten ondergaan. Omdat het dalen van de titer in dit geval niet bruikbaar is (de titer is al laag).

In geval van lues latens van onbepaalde duur met een VDRL > 1:8:
Als na behandeling met 3 x 2,4 mE benzathinepenicilline i.m. de VDRL titer niet snel genoeg daalt.

Verder kan een lumbaalpunctie worden overwogen als een bewezen lues behandeld is met een ander antibioticum dan penicilline.
En om een asymptomatische neurolues bij HIV + met lues latens tarda of lues van onbekende duur uit te sluiten.


Klachten die kunnen passen bij neurolues
- Gehoor- en visus klachten
- Schietende pijnen
- Geheugenverlies
- Persoonsverandering
- Concentratieverlies
- Hoofdpijn
- Slapeloosheid
- Paranoia, wanen, insulten, emotionele labiliteit, desoriëntatie (late verschijnselen)

Klinische verschijnselen wijzend op neurolues
- Pupil afwijkingen
- Argyll Robertson pupillen (lichtstijf, wijd)
- Ataxie
- Peesreflex afwijkingen (m.n. enkel- en kniepees reflexen verlaagd of afwezig)
- Moeizame spraak
- Expressieloos gezicht
- Tremoren (tong, gezicht, handen)
- Verslechterd handschrift
- Parestesieën


Wat moet er worden bepaald in de liquor?
1. VDRL kwantitatief (titer)
2. TPHA kwantitatief (titer) of FTA-ABS
3. aantal mononucleaire cellen
4. totaal eiwit, albumine en eiwitspectrum
5. IgG (IgG-albumine index) en IgM (IgM-albumine index) kwantitatief

Wat moet er worden bepaald in het bloed?
1. VDRL kwantitatief (titer)
2. TPHA kwantitatief (titer) of FTA-ABS
3. totaal eiwit, albumine en eiwitspectrum
4. IgG (IgG-albumine index) en IgM (IgM-albumine index) kwantitatief


Interpretatie van de uitslagen:
De diagnose neurolues wordt gesteld indien:
- TPHA- of FTA-ABS-test in liquor positief en:
- VDRL of RPR in liquor positief
- of mononucleaire celreactie van > 10 cellen/mm3 (bij afwezigheid HIV, bij HIV > 20 cellen/mm3 aanhouden als grens)

Dit is de meest gebruikte, maar verschillende ziekenhuizen hanteren verschillende andere secundaire criteria voor neurolues zoals:
De diagnose neurolues wordt gesteld indien:
- TPHA- of FTA-ABS-test in liquor positief en:
- VDRL of RPR in liquor positief
- of mononucleaire celreactie van > 10 cellen/mm3 (bij afwezigheid HIV, bij HIV > 20 cellen/mm3 aanhouden als grens)
- of totaal-eiwitconcentratie van > 0,55 g/l (bij afwezigheid HIV)
- of TPHA-index > 4
- of IgG-index > 0.6 (> 0.7)
- of IgM-index > 0.05 (> 0.1)
- of IgG-index > 0,70 of IgM-index > 0,10 en mononucleaire cellen > 10/mm3

Volgens een Europese syfilis richtlijn uit 2008 is er ook geen eenduidig criterium te geven en wordt de diagnose neurolues gesteld op een combinatie van bovenstaande liquor tests en de klinische verschijnselen.

Bij geconstateerde afwijkende liquorwaarden indicatief voor neurosyfilis zal één jaar na behandeling en zonodig daarna halfjaarlijks liquoronderzoek verricht worden tot de liquorwaarden zijn genormaliseerd.
Patiënten met HIV ontwikkelen vaker en sneller oculaire lues en neurolues dan patiënten zonder HIV. Serologische testen in liquor kunnen negatief zijn bij HIV terwijl er toch neurolues is (fout negatieve RPR door overmaat antigeen). HIV kan ook een verhoogde eiwitconcentratie en een verhoogd celgetal veroorzaken.

Beeldvorming
Een MRI laat bij patiënten met vroege neurolues geen specifieke afwijkingen zien. Bij langdurige bestaande neurolues kunnen wel afwijkingen worden gezien zoals cerebrale atrofie van de temporaalkwab en de hippocampus, atrofie van de frontaalkwabben en dilatatie van het ventrikelsysteem. Multifocale laesies door vasculitis, witte stof afwijkingen, afname van cerebrale bloedflow en ischemische infarcten zijn ook beschreven.

Behandeling neurolues
R/ 24 miljoen E benzylpenicilline G per dag (verdeeld over 6 giften van 4 miljoen E of per continue infusie) gedurende 14 dagen.
Antibiotica eventueel onder prednison geven (1e dag 50 mg 30 min voor eerste gift, 2e dag 1-2 dd 25 mg) ter voorkoming van Jarish-Herxheimer reactie.

Bij overgevoeligheid:
R/ doxycycline 2 dd 200 mg gedurende 28 dagen. Niet bij zwangeren, daarbij penicilline desensisitatie overwegen of behandelen met erytromycine.
R/ ceftriaxon 2 gram intraveneus of intramusculair gedurende 10 dagen.
R/ erytromycine 4 dd 500 mg gedurende 30 dagen.

Na behandeling hoort de VDRL te dalen, de TPHA blijft meestal gelijk of daalt heel langzaam. Als de titers van de VDRL (of RPR) stijgen heeft de therapie gefaald of is er een herinfectie. De meeste meningitissymptomen zullen met adequate behandeling verdwijnen en een deel van de meningovasculaire symptomen ook. Een groot deel van de patiënten met neurolues zal echter restverschijnselen houden, vooral persoonlijkheidsveranderingen en dementie.

Neurolues: acute doofheid (sudden deafness)
Bij doofheid in het kader van neurolues naast bovengenoemde antibiotica tevens hogere dosering prednison:
R/ 2 dd 30 mg gedurende de eerste 5 dagen, 2 dd 25 op dag 6, 2 dd 20 op dag 7, 2 dd 15 op dag 8, 2 dd 10 mg op dag 9, 2 dd 5 mg op dag 10.


Referenties
1. NVDV. Richtlijn SOA. Samenvatting 2011. PDF
2. RIVM. Richtlijn Syphilis.
3. Zoons E, van de Beek D. Neurolues: een echte hersenkraker! Tijdschr Neurol Neurochir 2010;111:20-24.
4. Kang-Birken SL, Castel U, Prichard JG. Oral doxycycline for treatment of neurosyphilis in two patients infected with human immunodeficiency virus. Pharmacotherapy 2010;30:119e-122e.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

10-05-2015 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid

web counter