SYPHILIS DIAGNOSTIEK home ICD10: A53.9

1. Algemene principes

De diagnose wordt gesteld op een combinatie van anamnese, epidemiologisch onderzoek, klinisch onderzoek, en laboratoriumonderzoek.
Er dient gevraagd te worden: (1) of de patiënt ooit een syfilisinfectie heeft doorgemaakt en hiervoor behandeld is; (2) naar het bestaan van klachten die kunnen samenhangen met een recente of oude Treponema pallidum-infectie; (3) of de patiënt homo- of heterosexueel is; (4) naar het land van herkomst van de patiënt, aangezien de positieve syfilisreacties die gevonden kunnen worden bij emigranten uit (sub)tropische landen geen gevolg hoeven te zijn van venerische syfilis, maar van een in de jeugd in het land van herkomst doorgemaakte non-venerische (endemische) treponematose.
Epidemiologisch onderzoek: het onderzoek van sexuele partners en/of familieleden (meestal de moeder) van de patiënt, voor zover dit van belang kan zijn voor diagnosestelling en stadiumbepaling. De waarde van dit onderzoek moet niet onderschat worden. Soms vormt dit onderzoek het sluitstuk van de diagnose. Natuurlijk is het epidemiologisch onderzoek om andere redenen ook belangrijk, namelijk voor het opsporen en behandelen van partners.
Tot het klinisch onderzoek behoort inspectie van huid en slijmvliezen, eventueel aangevuld met een algemeen (intern) lichamelijk onderzoek, neurologisch onderzoek en onderzoek van andere organen, bijvoorbeeld de ogen.
Het laboratoriumonderzoek bestaat uit het aantonen van de ziekteverwekker, het aantonen van antistoffen die worden aangemaakt ten gevolge van de infectie en het aantonen van orgaanafwijkingen, die kunnen passen bij syfilis.


2. Aantonen van Treponema pallidum

Het aantonen van Treponema pallidum kan geschieden op verschillende manieren:
Donkerveldmicroscopie van exsudaat van een verdachte laesie (bijvoorbeeld primair affect). Hoewel deze methode in principe eenvoudig is, vereist zij de nodige ervaring om met zekerheid Treponema pallidum te kunnen identificeren. Bij deze identificatie moet gelet worden op vorm en bewegingskarakteristieken van de treponemen. Treponema pallidum is een lang, slank, spiraalvormig organisme met een lengte van 5 tot 15 mcm, ongeveer 10 regelmatige windingen en spits toelopende uiteinden. Het organisme maakt een drietal karakteristieke bewegingen, te weten rotatie om de lengte-as, beweging in de lengterichting (voor- of achterwaartse beweging) en een knikbeweging. Vooral bij onderzoek van materiaal uit mondholte of vrouwelijke genitaliën moet bedacht worden dat sommige apathogene commensale treponemen sprekend kunnen lijken op Treponema pallidum.
Immuunfluorescentiekleuring met een specifiek antitreponemaal conjugaat. Deze methode is vooral belangrijk bij onderzoek van weefselcoupes.
Zilverkleuring, Steinerkleuring. Dit zijn verouderde methoden die nog sporadisch (ook i.v.m. arbowetgeving) worden toegepast voor het opsporen van Treponema pallidum in weefselcoupes. In plaats daarvan worden specifieke antistoffen tegen spirochaeten gebruikt, gelabeld met immunoperoxidase (of immunofluorescentie).

Treponema pallidum Treponema pallidum
Treponema pallidum T. pallidum (zilver kleuring)

Treponema pallidum Treponema pallidum
Treponema pallidum Treponema pallidum


3. Antistofsynthese als reactie op infectie met Treponema pallidum

Infectie met Treponema pallidum stimuleert het immuunsysteem van de gastheer tot synthese van antistoffen die in het serum kunnen worden aangetoond. Deze antistoffen worden onderverdeeld in 2 groepen, namelijk antitreponemale antistoffen, gericht tegen zogenaamde treponemale antigenen, en antilipoïdale antistoffen, gericht tegen het cardiolipine-antigeen. Voor de syfilisserologie zijn de antistoffen van 2 immuunglobulineklassen van belang: 19S-IgM-antistoffen met een molecuulgewicht van 900.000 D en een halfwaardetijd van 5 à 6 dagen en 7S-IgG-antistoffen met een molecuulgewicht van 150.000 D en een halfwaardetijd van 20 dagen. Op zijn vroegst 2 weken na het begin van de infectie kunnen in het bloed circulerende antitreponemale antistoffen van het 19S-IgM-type worden aangetoond, die naarmate het infectieproces voortschrijdt in toenemende mate door 7S-IgG-antitreponemale antistoffen worden vervangen. Over het in bepaalde gevallen al dan niet persisteren van antitreponemale 19S-IgM-antistoffen tot in het stadium van de latente en late orgaansyfilis bestaat in de literatuur nog geen zekerheid. Als gevolg van een succesvolle antitreponemale therapie, toegediend in het primaire en secundaire stadium, zal de antitreponemale 7S-IgG-titer duidelijk dalen. Deze daling zal uitblijven of in ieder geval veel langzamer verlopen, indien de behandeling in een later stadium van de ziekte wordt ingezet. De antitreponemale 19S-IgM-titer zal na succesvolle therapie sterk afnemen of verdwijnen, maar bij re-infectie opnieuw, zij het in verminderde mate, tevoorschijn komen. Vijf tot 6 weken na de infectie met Treponema pallidum kunnen er ook antilipoïdale antistoffen worden aangetoond, eerst ook weer van het 19S-IgM-type, later gevolgd door het 7S-IgG-type. Het is onduidelijk of deze antistoffen primair tegen antigenen van Treponema pallidum zijn gericht, dan wel tegen het cardiolipine, dat als gevolg van de infectie door destructie uit de gastheercellen vrijkomt. Bij patiënten met een laat latente syfilis zijn deze antilipoïdale antistoffen vaak niet meer aantoonbaar, maar bij sommige vormen van late orgaansyfilis (bijvoorbeeld neurosyfilis) kan er opnieuw een duidelijke titerstijging optreden. De antilipoïdale antistoftiter daalt in het algemeen duidelijk bij het aanslaan van de therapie en er treedt een stijging op van de titer bij het optreden van een re-infectie. Tenslotte moet worden opgemerkt dat antilipoïdale antistoffen niet specifiek zijn voor syfilis, maar ook kunnen voorkomen bij andere aandoeningen, zoals autoimmuunziekten.


4. Bespreking van de meest gangbare luestesten

a. Treponema pallidum haemagglutination assay (TPHA)
De TPHA is een test waarbij gebruik gemaakt wordt van erythrocyten, beladen met een zogenaamde ultrasonicaat van Treponema pallidum als antigeen. Door contact met antitreponemale antistoffen in het serum treedt na ongeveer 4 uur incubatie een haemagglutinatie op die met het blote oog kan worden waargenomen. Om aspecifieke haemagglutinatie te vermijden wordt het serum geabsorbeerd met niet-pathogene treponemen. De test wordt kwalitatief in de 1:80 serumverdunning uitgevoerd. De TPHA is een uitstekende screeningstest voor syfilis, vanwege de grote gevoeligheid in alle stadia van de ziekte, de goede specificiteit en de mogelijkheid tot automatisering. Deze test wordt over het algemeen 3 tot 4 weken na infectie positief, afhankelijk van de IgM-bindende capaciteit van het antigeen, wat zelfs tussen verschillende kits van dezelfde leverancier kan verschillen. De gevoeligheid van deze test bij primaire syfilis is minder dan die van de FTA-ABS test. In andere stadia van de ziekte is de TPHA tenminste even gevoelig als de FTA-ABS test. De hoogte van de titer geeft geen klinisch relevante informatie. De therapie heeft over het algemeen weinig of geen invloed op reactiviteit van de TPHA. Een titer van minder dan 1:80 wordt in het algemeen als negatief beschouwd. Fout-positieve TPHA-uitslagen komen zelden voor en zijn gerapporteerd bij patiënten met auto-immuunziekten, cryoglobulinaemie, lepra en mononucleosis infectiosa. Een positieve TPHA is dus een sterke aanwijzing voor een syfilisinfectie van recente of oudere datum. Een solitaire positieve TPHA (hiermee wordt bedoeld een positieve TPHA in combinatie met een negatieve VDRL en FTA-ABS) duidt in het algemeen op een behandelde syfilisinfectie. b. Fluorescent treponemal antibody absorption (FTA-ABS) test De FTA-ABS test is een indirecte immunofluorescentietest waarbij op glaasjes gefixeerde T. pallidum organismen als antigeen worden gebruikt. Het patiëntenserum wordt eerst geabsorbeerd met niet-pathogene treponemen om kruisreagerende antistoffen te verwijderen. Door reactie met fluorescerend antihumaan globuline kunnen gebonden antitreponemale antistoffen onder de fluorescentiemicroscoop zichtbaar worden gemaakt. De test heeft als nadeel dat de mate van fluorescentie niet exact te kwantificeren is, waardoor variaties in de interpretatie van de testresultaten kunnen optreden, vooral in het overgangsgebied van een negatieve naar een positieve testuitslag. De grote gevoeligheid, maar vooral de hoge specificiteit van de FTA-ABS test maken deze test zeer geschikt voor het bevestigen van de diagnose syfilis. De FTA-ABS heeft internationaal de plaats van de TPI test ingenomen als bevestigingsreactie. Reactiviteit van de FTA-ABS kan verwacht worden vanaf de tweede tot de derde week na de infectie en zou bij onbehandelde patiënten mogelijk levenslang kunnen persisteren. Na behandeling van een recente infectie kan de test nog enige jaren positief blijven. Na behandeling van de infectie die langer geleden heeft plaatsgevonden, blijft de test meestal tientallen jaren positief. Over het algemeen neigt de FTA-ABS test na behandeling tot sneller negatief worden dan de TPHA. Fout-positieve uitslagen van de FTA-ABS test zijn uiterst zeldzaam. Met name auto-immuunziekten (SLE), leverziekten, infecties (Lyme, lepra, malaria, mononucleosis infectiosa, Leptospirosis, relapsing fever) en zwangerschap worden in dit verband genoemd. Samengevat kan de FTA-ABS test nuttig zijn in de volgende situaties:

Als vroege bevestigingstest bij een recente syphilis (binnen 2-3 weken al positief).
Bij VDRL negatief en TPHA positief (of dubieus, of aspecifiek), waarbij gedacht kan worden aan een fout-positieve TPHA. Een fout-positieve TPHA wordt soms ten onrechte behandeld. Beter is ook de FTA-ABS te bepalen, en als die negatief is, hetgeen niet zelden gebeurt, niet te behandelen.
Bij AIDS patiënten

Afnemen: de FTA-ABS test wordt niet routinematig overal verricht. In speciale gevallen kan het wel, na overleg met de bacterioloog. Kan wel bij de GG&GD worden bepaald (zie formulier streeklaboratorium).

c. Venereal disease research laboratory (VDRL) test
De VDRL is een uitvlokkingsreactie die zowel kwalitatief als kwantitatief uitgevoerd kan worden. Het serum wordt gemengd met het cardiolipine/fosfolipid-antigeen op een schudapparaat. De mate van uitvlokking wordt onder de microscoop afgelezen. De treponemale testen, zoals de TPHA en de FTA-ABS, blijken weinig geschikt te zijn om de ouderdom van de infectie vast te stellen. Ook blijken zij weinig geschikt te zijn om het effect van de therapie te registreren. De VDRL test geeft, indien kwantitatief uitgevoerd, goede informatie over het succes van de therapie. De VDRL test wordt ongeveer 4 tot 5 weken na infectie positief. De titer neemt geleidelijk toe tot in het secundaire stadium, om daarna geleidelijk te dalen. De reactiviteit kan bij 20 tot 30% van de onbehandelde patiënten spontaan verdwijnen. Na behandeling van een recent verkregen syfilis wordt de VDRL binnen 1 tot 2 jaar negatief. Na behandeling van een infectie die langer geleden is verkregen wordt de VDRL soms niet meer negatief, maar kan het serum een geringe mate van reactiviteit (een titer van 1:8 of minder) gedurende vele jaren blijven behouden. Fout-positieve uitslagen in de VDRL test kunnen voorkomen bij auto-immuunziekten, zwangerschap, leverziekten, intraveneus druggebruik, ouderen, dysgammaglobulinaemieën, na meerdere bloedtransfusies, bij infectieziekten zoals pneumococcenpneumonie, roodvonk, lepra, LGV, bacteriële endocarditis, malaria, Rickettsiae, psittacosis, leptospirosis, chancroïd, TBC, mycoplasmata, Trypanosomiasis, virale infecties zoals vaccinia, waterpokken, HIV, mazelen, bof, mononucleosis infectiosa, virale pneumonie, hepatitis, en tenslotte bij carcinomen. Een sterk positieve VDRL test in combinatie met een positieve uitslag van de TPHA en FTA-ABS test wijst op een recente actieve syfilisinfectie. Een enkele keer treedt het prozone-fenomeen op, dat wil zeggen dat de VDRL test ingezet met onverdund serum negatief is, doch positief blijkt te zijn wanneer het serum verdund wordt.

d. Treponema pallidum immobilisatie (TPI) test
Bij de TPI dienen levende T. pallidum organismen, die uit experimenteel besmette konijnetestikels geëxtraheerd worden, als antigeen. Door toevoeging van syfilitisch patiëntenserum en complement worden de actief bewegende treponemen geïmmobiliseerd, hetgeen met een donkerveldmicroscoop zichtbaar gemaakt kan worden. De TPI heeft een hoge specificiteit, is evenwel ongevoelig bij primaire syfilis. Eerst 8 tot 9 weken na infectie met Treponema pallidum wordt de test positief. Na behandeling neigt de TPI eerder tot negatief worden dan de TPHA en de FTA-ABS. Omdat thans gevoelige en specifiek treponemale testen, zoals de TPHA en FTA-ABS test beschikbaar zijn voor serologische diagnostiek van syfilis, wordt het gebruik van de technisch gecompliceerde en daardoor dure TPI test ter bevestiging van een mogelijke syfilisinfectie niet meer noodzakelijk geacht. De TPI test heeft nog enige waarde als arbitragereactie, bijvoorbeeld bij patiënten met bijzondere ziekten, waarvan bekend is dat die een fout-positieve TPHA of FTA-ABS test kunnen veroorzaken. Op de bewering dat een fout-positeve TPI test niet zou voorkomen is zeker kritiek mogelijk. De TPI test is destijds verheven tot gouden standaard, dat wil zeggen per definitie zou het positief uitvallen van de TPI alleen maar een gevolg kunnen zijn van syfilis. In de praktijk wordt de TPI zelden gebruikt.

e. 19S-IgM-FTA-ABS test
Antitreponemale IgM-antistoffen kunnen worden aangetoond met een 19S-IgM-FTA-ABS test. Deze test is een verfijning van de IgM-FTA-ABS, welke test door het soms optreden van fout-positieve en fout-negatieve uitslagen niet betrouwbaar bleek te zijn. De testuitvoering verloopt in principe zoals bij de FTA-ABS. Als fluorescerende antistof wordt een antihumaan IgM-globuline gebruikt. Correcte testresultaten worden nu verkregen door gebruik van met behulp van gelfiltratie uit patiëntenserum gezuiverde IgM-antistoffen in het testsysteem. De betekenis van het aantonen van treponemaspecifieke IgM-antistoffen voor de syfilisdiagnostiek berust op de volgende waarnemingen:
1) IgM-antistoffen zijn niet in staat een intacte placentabarrière te passeren. De IgM-diagnostiek is daarom van grote betekenis bij het vaststellen van congenitale syfilis bij neonaten.
2) Tijdens de infectie zijn antitreponemale IgM-antistoffen het eerst aantoonbaar. Deze antistoffen verdwijnen na behandeling eerder dan de overige antistoffen die bij de syfilisdiagnostiek van belang zijn. De IgM-antistoffen kunnen opnieuw verschijnen bij een re-infectie. In theorie is daarom het aantonen van deze IgM-antistoffen bruikbaar bij vaststelling van een re-infectie. In de praktijk blijken de IgM-antistoffen toch niet altijd en geheel te verdwijnen na therapie, en vervalt dus deze indicatie. De gecompliceerde technische uitvoering van de 19S-IgM-FTA-ABS beperkt de toepassing van deze test echter tot slechts één situatie: de test is geïndiceerd bij verdenking op congenitale syfilis. Eventueel kan deze test ook uitgevoerd worden bij een hoge seroresistentie (dat wil zeggen het continu positief blijven van de VDRL test in een titer groter dan 1:8 na behandeling van vroege syfilis), met het doel na te gaan of er nog sprake is van een actief, behandelingsbehoevend ziekteproces.

De zojuist besproken karakteristieken van de verschillende syfilistesten zijn terug te vinden in tabel 1. De relatie tussen ziekteverschijnselen en de resultaten van deze testen is weergegeven in tabel 2.


5. Primaire toepassingen van de verschillende serologische testen

TPHA: primaire screeningsreactie. Indien de TPHA bij herhaling negatief is, kan de diagnose syphilis worden verworpen. Bij een positieve TPHA is syphilis zeer waarschijnlijk, aanvullend kan de VDRL en de FTA-ABS worden verricht. Zie voor interpretatie verder.
FTA-ABS: bevestigingstest bij positieve TPHA (de TPHA kan in zeldzame gevallen fout-positief zijn).
VDRL: geschikt om het therapie effect te beoordelen en te vervolgen.
19S-IgM-FTA-ABS: bij verdenking op congenitale syphilis.
TPI: in bijzondere gevallen, b.v. bij gedachte aan een valspositieve TPHA of FTA-ABS.


6. Indicaties voor het verrichten van syphilis testen

1. Patiënt mogelijk lijdende aan syfilis op grond van ziektegeschiedenis, klinische en epidemiologische gegevens.
2. Patiënt lijdende aan andere sexueel overdraagbare ziekten
3. Patiënt zonder klachten ter controle op sexueel overdraagbare ziekten.
4. Patiënt met dermatologische/inwendige/neurologische/ psychiatrische/andere symptomen ter uitsluiting van syfilis.
5. Patiënt lijdende aan syfilis voor therapiecontrole.
6. Bloeddonor.
7. Zwangere vrouw


7. Indicaties voor aanvullend onderzoek

1. Discrepantie tussen de resultaten van TPHA, VDRL en FTA-ABS enerzijds en de klinische/epidemiologische gegevens anderzijds.
2. Twijfel aan de specificiteit van de uitslagen van de treponemale reacties (TPHA en FTA-ABS) bij personen die lijden aan bepaalde ziekten, waarbij geen klinische/epidemiologische verdenking op syfilis bestaat.
3. Ter uitsluiting van congenitale syfilis bij neonaten.
4. Bij hoge seroresistentie na therapie van vroege syfilis (VDRL-titer persisteert groter dan 1:8).
5. Serorelapse na behandeling (VDRL-titer stijgt opnieuw met meer dan 2 verdunningsstappen).


8. Interpretatie van serologische syphilis-testuitslagen; serologie bij HIV

De resultaten moet in de klinische samenhang worden beoordeeld. Tabel 3 geeft een richtlijn.
Bij HIV positieve personen komen pseudo titerstijgingen voor zonder dat sprake is van syphilisinfectie, ook het dalen van de titers na adequate therapie kan anders of geheel niet optreden. Bij HIV positieve personen wordt geadviseerd meer af te gaan donkerveldpreparaten en histologie dan op serologie, en te behandelen volgens het doseringsschema van neurosyphilis.


9. Effect van de behandeling op de VDRL

Met betrekking tot de titers van de VDRL-reactie tijdens en na adequaat geachte therapie kunnen 3 patronen worden onderscheiden:
1) De titers vertonen een daling en uiteindelijk kan de reactie negatief worden, hetgeen duidt op een effectieve therapie (zie figuur).
2) De titer blijft (onveranderd) hoog. Dit fenomeen noemt men seroresistentie. Een definitieve verklaring hiervoor kan niet worden gegeven maar tot de mogelijke oorzaken behoren:
de behandeling is niet adequaat geweest en ergens in het lichaam, bijvoorbeeld het centrale zenuwstelsel bevindt zich een haard van treponemen.
de patiënt lijdt behalve aan syfilis ook nog aan een andere aandoening, bijvoorbeeld een auto-immuunziekte, die verantwoordelijk is voor het hoog blijven van de titers.
3) De titer vertoont aanvankelijk een daling maar daarna wederom een stijging. Dit fenomeen wordt sero-relapse of serologische opvlamming genoemd en kan duiden op een re-infectie. Re-infecties zijn juist bij syfilispatiënten niet zeldzaam omdat wij vaak te maken hebben met patiënten met een verhoogd risico. Overigens zou ook een serorelapse uiting kunnen zijn van het bestaan van een auto-immuunziekte of een treponemahaard ergens in het lichaam. Het zal uit het voorgaande duidelijk zijn dat bij het voorkomen van seroresistentie of serorelapse nadere analyse noodzakelijk is.

Verloop lues serologie
Zie ook onder: interpretatie lues serologie


10. De solitair-positieve TPHA

Hiermee wordt bedoeld een bij herhaling positieve TPHA bij een tegelijkertijd negatief uitvallen van de FTA-ABS en de VDRL. Zoals uit tabel 3 is af te lezen, wordt dit fenomeen waargenomen bij een behandelde syfilisinfectie. Soms blijkt uit de ziektegeschiedenis van de patiënt met een solitair-positieve TPHA dat er in het verleden inderdaad sprake is geweest van een behandelde syfilisinfectie. Meestal is de anamnese met betrekking tot syfilis echter blanco. Toch is het heel goed mogelijk dat de patiënt in het verleden een syfilisinfectie heeft opgelopen, maar deze kan ongemerkt zijn voorbijgegaan (bijvoorbeeld door toevallig gebruik van antibiotica). Een andere verklaring van de solitair-positieve TPHA is dat wij hier te maken hebben met een biologisch fout-positieve reactie. Op grond van eigen ervaring van de auteurs kan echter gesteld worden dat het biologisch vals-positief uitvallen van de TPHA, dat wil zeggen een TPHA die positief is op grond van het bestaan van een andere ziekte, bijvoorbeeld een auto-immuunziekte, een grote zeldzaamheid is. Niettemin verdient het aanbeveling een oriënterend onderzoek te doen naar het voorkomen van ziekten die biologisch fout-positieve reacties kunnen veroorzaken. De solitair-positieve TPHA-uitslagen worden relatief vaak gevonden bij personen die hun jeugd hebben doorgebracht in tropen of subtropen. Het is mogelijk dat de solitair-positieve TPHA in deze gevallen een restant is van een in de tropen/subtropen doorgemaakte non-venerische (endemische) treponematose. Het is ook mogelijk dat bij een deel van deze patiënten de solitair-positieve TPHA samenhangt met contact met apathogene treponemen in de in tropische en subtropische landen voorkomen. De TPHA zou in deze gevallen beschouwd kunnen worden als een onbeduidend serologisch 'litteken'. Hoe het ook zij, een solitair-positieve TPHA hoeft op grond van de huidige criteria, waarbij de FTA-ABS test beschouwd wordt als bevestigingsreactie van de diagnose syfilis, geen aanleiding te zijn tot verdere actie; met name hoeft de patiënt niet behandeld te worden voor syfilis.


11. Non-venerische endemische treponematosen

Naast venerische syfilis kennen wij de zogenaamde non-venerische of endemische treponematosen, die endemisch voorkomen in tropische en subtropische gebieden. De orde Spirochaetales omvat Borrelia, Spirochaeta, Leptospira, Cristispira, en Treponema, waaronder T. pallidum (venerische syphilis en endemische syphilis), T. pertenue (yaws, Framboesia tropica), en T. carateum (pinta). Het is helaas niet mogelijk om, met behulp van welke serologische testen dan ook, onderscheid te maken tussen venerische syfilis en de non-venerische (endemische) treponematosen. Met andere woorden, een positieve TPHA, VDRL en FTA-ABS test bij iemand afkomstig uit een tropisch of subtropisch land hoeft niet per se een gevolg te zijn van een venerische syfilis, maar kan samenhangen met een non-venerische treponematose. Dit moet steeds weer bedacht worden wanneer een patiënt uit tropen of subtropen wordt onderzocht. Het onderscheid tussen venerische sifilis en de non-venerische treponematosen is in de praktijk bij de individuele patiënt niet eenvoudig, soms zelfs onmogelijk. Zorgvuldige anamnese en uitvoerig klinisch onderzoek zullen soms aanwijzingen kunnen geven over de aard van de treponematose, maar de ervaring heeft geleerd dat ondanks diepgaand onderzoek in de meeste gevallen een definitieve uitspraak over de herkomst van de positieve serologie niet mogelijk is. In deze gevallen moet bij de uiteindelijke diagnosestelling helaas worden volstaan met de enigszins vage aanduiding 'treponematose zonder nadere specificatie'.

Marokko: venerische en endemische treponematosen
Turkije: venerische en endemische treponematosen
Indonesië venerische treponematosen en Framboesia
Ned Antillen: venerische treponematosen
Kaapverdische Eilanden: venerische treponematosen en Framboesia
Suriname: venerische treponematosen en Framboesi


Referenties
1. Syphilis diagnostiek. GHI-Bulletin 1985.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

31-12-2008 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter