SCABIES (SCHURFT) ICD10: B86.

Schurft (scabies) is een infectie van de huid door de schurftmijt (Sarcoptes scabiei). De mijt leeft in de hoornlaag tussen het stratum corneum en stratum granulosum. Het is een obligaat humane parasiet, die alleen op de mens kan leven. Er bestaan ook animale scabies soorten (honden, varkens), deze overleven niet op de mens. De vrouwelijke schurftmijt is ca. 0.4 x 0.3 mm, het mannetje is 0.2 x 0.15 mm. Het vrouwtje graaft gangetjes met behulp van speekselenzymen die de hoornlaag en ander celmateriaal oplost, eet dit materiaal op, en laat uitwerpselen en eieren achter in de gang. De enzymen, uitwerpselen en parasitaire antigenen veroorzaken via type I en type IV allergische reacties de heftige jeuk. Gemiddeld zijn er bij een besmetting 5-15 mijten aanwezig op het lichaam die per dag 0.5-5 mm gang kunnen graven, maximaal 15 mm. Bij scabies norvegica (crusted scabies) kunnen honderden tot duizenden mijten actief zijn. Het vrouwtje wordt bevrucht in de gang, legt in haar 4-6 weken durende leven 40-60 eitjes. Uit de eitjes komt een 6-potige mini mijt die in dit stadium larve wordt genoemd. De larve leeft op de huid (is in dit stadium door hygiëne (douchen) te verwijderen), voedt zich door kleine gaatjes te maken, en ontwikkelt zich via het nymfe stadium in 14-17 dagen tot een volwassen mijt.

De schurftmijt graaft gangetjes in het stratum corneum Detail schurftmijt (Sarcoptes scabiei) tussen huidschilfers
gangetjes in hoornlaag mijten in de huid

Detail schurftmijt (Sarcoptes scabiei) tussen huidschilfers Detail schurftmijt (Sarcoptes scabiei)
detail Sarcoptes scabiei detail Sarcoptes scabiei


Besmetting:
De mijten kunnen van de ene mens op de andere overgaan door lichamelijk contact (langer dan 15 minuten), via sexueel contact, als SOA, via besmet beddengoed of ondergoed of andere kleding, en bij scabies Norvegica (crustosa) kan het ook via rondslingerende huidschilfers. Na besmetting duurt het circa 2-6 weken, soms 10 voordat de verschijnselen ontstaan. Twee weken na het oplopen is men zelf besmettelijk voor anderen. Na behandeling is men niet meer besmettelijk voor anderen. Bij een normale afweer en goede persoonlijke hygiëne raakt men niet zo makkelijk besmet. Besmetting vindt vooral plaats bij reizigers (vooral na bezoek aan arme landen, Tropen, goedkope hotel), personen met wisselende seksuele contacten, personeel en bewoners van (zorg)instellingen, dak- en thuislozen, en personen met een afweerstoornis (HIV, cytostatica, immunosuppressiva en lokale corticosteroïden).

Klinisch beeld gewone scabies:
Scabies veroorzaakt vooral jeuk, en daarnaast een polymorf beeld van papels, papulovesikels, pustels, crustae, krabeffecten en gangetjes. Secundair kan eczeem en infectie ontstaan. De jeuk kan lokaal zijn rond de afwijkingen, of gegeneraliseerd en is vooral 's nachts op zijn hevigst. Er kan, naast krabeffecten, een symmetrische jeukende papuleuze dermatitis ontstaan die geen relatie heeft met de locatie van de mijten. In het klassieke geval zijn er gangetjes te vinden tussen de vingers, aan de zijkanten en plooien van de handpalm, de buigzijde van de pols, strekzijde van de ellebogen, de mediale voetrand, enkel en wreef. Ze zien er uit als smalle, gekronkelde, iets verheven, tot maximaal 15 mm lange, bruine laesies. Aan het begin ervan kan de huid wat schilferen, aan de andere kant waar de mijt zich bevindt, kan een papeltje of blaasje zichtbaar zijn. De gangetjes kunnen echter ook ontbreken.
Ook op andere plekken kan scabies voorkomen, maar dan meer als een erythematopapuleuze huidafwijking met krabeffecten, vooral rond de navel, de flanken, genitaliën, okselplooi, borsten, rond de tepels (van de vrouw), op de billen, dijen en de strekzijde van ledematen. De rug blijft veelal vrij. Bij volwassenen blijft meestal ook het hoofd vrij. Personen die zich vaak en grondig wassen en douchen, vertonen vaak opmerkelijk weinig verschijnselen. Nachtelijke jeuk en voorbijgaande uitslag zijn soms de enige gerapporteerde klachten. Na behandeling kan de jeuk nog 2-4 weken aanhouden (post-scabies jeuk).

Scabies crustosa (Norvegica):
Dit is een zeer besmettelijke vorm van verwaarloosde, soms niet herkende scabies (ooit in Noorwegen voor het eerst beschreven) die voorkomt bij bepaalde groepen patiënten, vooral bij personen met een afweerstoornis (AIDS, HTLV-1, maligniteiten, immunosuppresiva, chemotherapie). Ook bij patiënten met een neuropathie, immobiliteit, paresen en bij hoogbejaarden in zorginstellingen. Het wordt gekenmerkt door dikke erythematosquameuze en hyperkeratotisch witte of geelbruine plaques met fissuren en crustae, soms met verruceus aspect. Ook papels en nodi op met name de extremiteiten. Er is een verhoogde kans op secundaire impetiginisatie. Soms zijn er juist opvallend weinig huidafwijkingen en blijft het klinische beeld beperkt tot een wat droge, schilferige huid en/of lijkt het op een eczemateuze aandoening. Bij gebruik van lokale of systemische corticosteroïden kan het beeld nog atypischer worden (scabies incognito). De anders zo uitgesproken jeuk kan verminderd of zelfs afwezig zijn. De mijten kunnen ook voorkomen op de behaarde hoofdhuid, handpalmen en voetzolen. De huidschilfers zitten vol mijten en jongere mijtenstadia. Deze schilfers zijn zeer besmettelijk. Scabies crustosa kan overgaan in erytrodermie.

Scabies (schurft) Scabies (schurft) Scabies (schurft)
scabies scabies scabies

Scabies (schurft) Scabies (schurft) Scabies (schurft)
gangetjes bij de pols scabies, gangetjes scabies, gangetjes

Scabies (schurft) Scabies (schurft) Scabies (schurft)
scabies, gangetjes scabies, gangetjes scabies op de borst

Scabies (schurft) Scabies (schurft) Scabies (schurft)
scabies op de billen scabies scrotum en penis scabies baby

Scabies (schurft) Scabies (schurft) Scabies (schurft)
scabies peuter scabies Norvegica scabies crustosa bij HIV

Scabies (schurft) Scabies (schurft) Scabies (schurft)
scabies crustosa bij HIV scabies crustosa bij HIV scabies Norvegica


Complicaties:
Secundaire bacteriële infectie (S. aureus en/of Str. pyogenes), furunculose, cellulitis. Nageldystrofie bij scabies crustosa. Grote nodi op de nates, of in de liezen of oksels. Urticaria.

DD: atopisch en ander eczeem, geneesmiddelreacties, prurigo nodularis, acropustulosis infantum, pyodermie, dermatitis herpetiformis, pediculosis pubis en corporis, zoönotische scabies, Cheyletiella dermatitis en overige jeukende dermatosen.

Diagnostiek:
Preparaat maken: zoek een papeltje of gangetje op tussen de vingers of op een andere voorkeurslokalisatie. Snij met een mesje de bovenste laag van de huid af. De mijt leeft in de hoornlaag, maar om een goed en groot genoeg preparaat te krijgen is het beter om iets van de epidermis mee te nemen. Breng het in KOH onder een dekglaasje. Zoeken naar mijten, gangetjes en eieren. Een andere methode is de dermatoscopie, waarbij kleine zwarte driehoekjes (V-vormen) kunnen worden gezien, overeenkomend met de projectie van de voorpootjes van de volwassen mijt. Het maken van een goed KOH preparaat voor scabies is niet eenvoudig. Als de mijt niet gezien kan worden, maar de verdenking is erg sterk, dan mag toch een zekerheidsbehandeling worden gegeven. Er bestaat sinds 2015 ook een PCR voor scabies, met een sensitiviteit van 87%. Dit kan bij twijfel worden ingezet. Huidschraapsel van verdachte plekken droog in een steriele container toesturen aan Stichting Medische Microbiologie, Bravis Ziekenhuis, Boerhavelaan 25, 4708 AE Roosendaal. Na een succesvolle behandeling is de PCR nog lang positief (minimaal 4 weken). Het niet kunnen aantonen van mijten met KOH-preparaat, dermatoscoop of PCR sluit een infectie niet uit. Het is legitiem om bij verdenking op schurft een zekerheidsbehandeling in te zetten.

Scabies mijten in het KOH preparaat Scabies mijten in het KOH preparaat Scabies mijten in het KOH preparaat
volwassen schurftmijt volwassen schurftmijt eierleggend vrouwtje

Scabies mijten in het KOH preparaat Scabies mijten in het KOH preparaat Scabies mijten onder de dermatoscoop
2 jonge mijten nog in het ei serie eieren, sommige leeg dermatoscopie mijt



Scabiesmijt (levend) gefilmd door de microscoop heen (met dank aan M. Appelman)


Scabiesmijt (levend) gefilmd door de microscoop heen (met dank aan D. van der Zwaan)


Therapie:
De therapie bestaat uit:
1. Gelijktijdige behandeling van de patiënt en alle contactpersonen met een scabicide middel.
2. Wassen of luchten van kleding en beddengoed van patiënt en contactpersonen (en goed schoonmaken bij scabies crustosa).
3. Bestrijden van de jeuk (antihistaminica, mentholpoeder, vetcrèmes).

Daarnaast is het gebruikelijk om aan contactopsporing te doen, probeer de bron te achterhalen en ga na of er personen in de omgeving zijn die ook besmet kunnen zijn geraakt. Probeer al deze personen te waarschuwen en te behandelen.

In Nederland zijn er drie middelen verkrijgbaar: permetrine (Loxazol) 5%-crème, benzylbenzoaatsmeersel 25% FNA, en ivermectine (Stromectol), tabletten 3 mg. Alternatieve behandelingen zijn malathion 0.5% lotion, ivermectine 1% lotion, zwavel crème of zalf in concentraties tussen 6 en 33% aangebracht op 3 achtereenvolgende dagen, pyrethrine en lindaan. Lindaan is in 2007 van de markt gehaald. In de VS is lindaan nog wel verkrijgbaar maar wordt niet geadviseerd als eerste keus vanwege de neurotoxiciteit en schadelijkheid voor het milieu. Permetrine is een effectief middel, benzylbenzoaat is aanzienlijk minder effectief en moet herhaald worden. Goed smeren is essentieel voor de effectiviteit. Na een éénmalige dosis ivermectine is waarschijnlijk >95% van de gewone scabiespatiënten genezen. Vanwege het gebruiksgemak en de relatieve veiligheid (weinig melding van bijwerkingen tot nu toe) heeft ivermectine de voorkeur gekregen. In sommige hardnekkige (her-)besmetting en bij scabies Norvegica kan ivermectine in combinatie met permetrine worden gegeven. Bij scabies crustosa moeten ook personen die in dezelfde ruimte zijn geweest worden meebehandeld. Een patiënt met scabies crustosa dient bij voorkeur geïsoleerd te worden verpleegd (eenpersoons kamer) tot hij / zij genezen is.

Bij gezonde volwassenen met normale scabies en asymptomatische contacten is éénmalige behandeling met permetrine of ivermectine gecombineerd met het uitvoeren van was- en luchtvoorschriften meestal genoeg. Succespercentages liggen tussen de 70 en 95%. Benzylbenzoaat heeft als het met 24 uur tussenpoos drie maal gesmeerd wordt een vergelijkbaar effect. Herhaling van behandeling (binnen 2 weken) verhoogt het succespercentage. De belangrijkste oorzaak van therapie falen is herbesmetting bij patiënten die de opdrachten (schoonmaken, etc.) niet goed hebben uitgevoerd of het niet begrepen hebben, of zich niet helemaal goed hebben ingesmeerd met permetrine, of zijn herbesmet door een niet meebehandelde partner of gezinslid. Ivermectine doodt mogelijk niet alle eitjes en wordt daarom ook herhaald na 1 week. In de internationale richtlijnen (CDC, VS en NHS, UK en in de nieuwe Europese richtlijn) wordt geadviseerd om de behandeling, welke ook, altijd na 7-14 dagen te herhalen. Dit verhoogt het succespercentage.

R/ Ivermectine (Stromectol), tabletten 3 mg. level of evidence De dosering is voor de gemiddelde volwassene éénmalig 12 of 15 mg, en voor kinderen 200 ug/kg éénmalig. Kinderen onder de 15 kg en/of <5 jaar en zwangeren mogen het niet hebben (te weinig bekend over de veiligheid). Herhaal deze behandeling na 1 week. level of evidence Het is het beste om precies op lichaamsgewicht te doseren volgens onderstaand schema:
15-24 kg: 1 tab (3 mg)
25-35 kg: 2 tab (6 mg)
36-50 kg: 3 tab (9 mg)
51-65 kg: 4 tab (12 mg)
66-79 kg: 5 tab (15 mg)
> 80 kg: 6 tab (18 mg)

R/ Permetrine 5% crème (Loxazol). level of evidence Tube 30 g. Hoeveelheid: kinderen > 12 en volwassen 1 tube (30g), kinderen 5-12 jr: 1/2 tube (15 g), 1-5 jaar: 1/4 tube (10 g), 2 mnd-1 jr: 1/8 tube (5 g). De crème aanbrengen op het hele lichaam inclusief hoofdhuid, liezen, navel, genitaliën, tussen de vingers en tenen en onder de nagels. De huid moet schoon en droog zijn en afgekoeld. Na het insmeren schone kleding aantrekken. De crème kan het beste 's avonds worden aangebracht dan kan het 's nachts intrekken gedurende 8-12 uur. Daarna de huid grondig wassen. Herhaal deze behandeling na 1 week (7-14 dagen). level of evidence Permetrine kan veilig worden gebruikt tijdens de zwangerschap en bij het geven van borstvoeding. level of evidence Ook kinderen vanaf 2 maanden oud mogen het gebruiken.

R/ Benzylbenzoaat 25% smeersel FNA, 150-250 ml. Bij overgevoeligheid voor permetrine of bijwerkingen van ivermectine, en in de zwangerschap. In totaal 3 keer behandelen: op 2 opeenvolgende avonden en na 1 week. level of evidence Voor de gehele behandeling is 150-250 ml smeersel per persoon nodig. Voor gebruik de fles goed schudden en het lichaam goed wassen met zeep. Daarna het gehele lichaam tot aan de kaakrand zorgvuldig inwrijven met het smeersel, totdat dit geheel door de huid is opgenomen. Zorgen dat de vloeistof ook onder de nagels en in alle huidplooien doordringt. De behandeling na 24 uur herhalen, 24 uur daarna het gehele lichaam met warm water en zeep wassen. Na 1 week nog 1 keer insmeren en na 24 uur afwassen.

R/ 10-20% sulfur praecipitatum in vaseline paraffine aa, aanbrengen op 3 opeenvolgende dagen. Geen voorkeursbehandeling, werkt wel. Kan ook als dagelijkse ondersteunende behandeling worden gebruikt bij ernstige scabies norvegica met dikke schilferlagen.

Aanvullende maatregel bij alle behandelingen:
Alle gedragen kleding en beddegoed wassen op minstens 50 °C, of laten stomen, of opbergen in een afgesloten plastic zak gedurende 1 week. Mogelijk besmette gezinsleden tegelijkertijd behandelen.

Zwangeren en lacterenden:
In (inter)nationale richtlijnen wordt toch gekozen voor permetrine als eerste keus bij zwangerschap en lactatie. Permetrine wordt nauwelijks geresorbeerd door de huid. Bij dierproeven is het niet schadelijk gebleken. In de bijsluiter staat dat het middel niet zonder consultatie van een arts door zwangeren en lacterenden moet worden gebruikt, maar er zijn voldoende studies en richtlijnen waarin wordt gesteld dat permetrine veilig is tijdens zwangerschap en lactatie. Leg dit uit aan een zwangere patiënte anders kan het lezen van de bijsuiter ongerustheid veroorzaken. Benzylbenzoaat is veilig gebleken in de zwangerschap maar heeft een lagere werkzaamheid en is daarom tweede keus. Ivermectine is gecontra-indiceerd bij zwangerschap en lactatie.

Kinderen:
Permetrine heeft bij kinderen de voorkeur. Benzylbenzoaat is ook veilig maar minder werkzaam. Ivermectine is bij kinderen <15 kg of < 5 jaar nog onvoldoende onderzocht.

Bestrijding van de mijt:
Schurftmijten overleven slecht buiten de mens, hooguit 3 dagen (72 uur) bij kamertemperatuur. Bij hoge luchtvochtigheid en lage temperatuur soms een week. Jonge mijten kunnen het ook een week overleven. Blootstelling aan hoge temperatuur (50 °C) doodt de mijt binnen 10 minuten. Het wassen van beddengoed en kleding bij 60 °C is dus effectief. Alles wat de afgelopen 3 dagen gedragen is of waarop gelegen is in de was doen. Wat niet zo heet gewassen mag worden (bijvoorbeeld knuffeldieren) kan men een week in een goed afgesloten plastic zak doen, of 24 uur in een goed afgesloten plastic zak in een diepvriezer (-18 °C). Goed luchten (drogen) bij kamertemperatuur gedurende een week kan ook. Huisgenoten moeten eigen handdoeken en beddengoed gebruiken. Bij scabies Norvegica moeten alle oppervlakten goed gereinigd worden (goed stofzuigen en schoonmaken). Als het kan de ruimten waarin een Norvegica patiënt heeft verbleven eerst een week niet betreden en dan pas schoonmaken (dan zijn de mijten overleden).

Instructie aan de patient:
Geef de patiënt duidelijke instructies mee en liefst ook een folder.
De essentie staat hieronder samengevat:

Behandeling met permetrine crème:
1. Ik waarschuw al mijn huisgenoten en anderen die mogelijk besmet kunnen zijn
2. Ik haal genoeg crème op om iedereen tegelijk te behandelen
3. IkIk doe alle kleren die ik de afgelopen 3 dagen heb gedragen, en het beddengoed in de was op minstens 50 graden.
Wat niet zo heet gewassen mag worden stop ik een week lang in een afgesloten vuilniszak.
Ik smeer mij helemaal van top tot teen in met de crème (niet douchen van te voren).
Daarna trek ik schone kleren aan. 's Avonds stap in een schoon bed.
4. De volgende ochtend (na 8-12 uur inwerken) spoel ik de crème onder de douche af en trek opnieuw schone kleren aan.
5. IkIk doe opnieuw al het beddengoed en gedragen kleding in de was op minstens 50 graden. Als het dekbed of de dekens niet zo heet gewassen mogen worden dan hang ik ze te luchten (een week lang). Ik draai de matras om en maak het bed niet op, dat doe ik 's avonds pas.
6. Na een week smeer ik mij nog een keer helemaal van top tot teen in met de crème.
Daarna trek ik schone kleren aan en stap in een schoon bed.

Behandeling met ivermectine tabletten:
1. Ik waarschuw al mijn huisgenoten en anderen die mogelijk besmet kunnen zijn
2. Ik haal genoeg tabletten op om iedereen tegelijk te behandelen
3. Ik neem de tabletten in, doe alle kleren die ik de afgelopen 3 dagen heb gedragen, en het beddengoed in de was op 60 graden, en neem een douche.
WaWat niet zo heet gewassen mag worden stop ik een week lang in een afgesloten vuilniszak.
Daarna trek ik schone kleren aan. 's Avonds stap in een schoon bed.
4. DeDe volgende ochtend doe ik opnieuw al het beddengoed en gedragen kleding in de was op 60 graden. Als het dekbed of de dekens niet zo heet gewassen mogen worden dan hang ik ze te luchten (een week lang). Ik draai de matras om en maak het bed niet op, dat doe ik 's avonds pas.
5. 24 uur na het innemen van de tabletten douche ik opnieuw en trek daarna opnieuw schone kleren aan.
6. Na een week neem ik nog een keer de tabletten in.
Daarna trek ik schone kleren aan en stap in een schoon bed.


patientenfolder


Referenties
1. Salavastru CM, Chosidow O, Boffa MJ, Janier M, Tiplica GS. European guideline for the management of scabies. Eur Acad Dermatol Venereol 2017 Aug;31(8):1248-1253. PDF
2. Scott GR, Chosidow O, IUSTI/WHO. European guideline for the management of scabies, 2010. Int J STD AIDS 2011; 22:301-303.
3. CDC Resources for Health Professionals. Classic scabies. 2017
4. Leone AP. Scabies and pediculosis pubis: an update of treatment regimens and general review. Clin Infect Dis 2007;44:S153-159.
5. Chosidow O. Clinical practices. Scabies. N Engl J Med 2006;354:1718.
6. Schlesinger L, Oelrich DM, Tyring SK. Crusted (Norwegian) scabies in patients with AIDS: the range of clinical presentations. South Med J 1994;87:352-356.
7. Goldust M, Rezaee E. Comparative trial of oral ivermectin versus sulfur 8% ointment for the treatment of scabies. J Cutan Med Surg 2013;17:299-300.
8. Chhaiya SB, Patel VJ, Dave JN, Mehta DS, Shah HA. Comparative efficacy and safety of topical permethrin, topical ivermectin, and oral ivermectin in patients of uncomplicated scabies. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2012;78:605-610.
9. Sharma R, Singal A. Topical permethrin and oral ivermectin in the management of scabies: A prospective, randomized, double blind, controlled study. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2011;77:581-586.
10. Panahi Y, Poursaleh Z, Goldust M. The efficacy of topical and oral ivermectin in the treatment of human scabies. Ann Parasitol 2015;61:11-16.
11. Chouela EN, Abelda~no AM, Pellerano G et al. Equivalent therapeutic efficacy and safety of ivermectin and lindane in the treatment of human scabies. Arch Dermatol 1999;135:651.
12. Mytton OT, McGready R, Lee SJ et al. Safety of benzyl benzoate lotion and permethrin in pregnancy: a retrospective matched cohort study. Br J Obstet Gynecol 2007;114:582-587.
13. Porto I. Antiparasitic drugs and lactation: focus on anthelmintics, scabicides, and pediculosis. J Hum Lact 2003;19:421-425.
14. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SL. Permethrin. In: Drugs in pregnancy and lactation (Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SL), 9th ed. Lippincott Williams and Wilkens a Wolters Kluwer business, Baltimore, 2011: 1145-1146.
15. Strong M, Johnstone PW. Interventions for treating scabies (update). Cochrane Database Syst Rev 2010:CD000320.
16. Usha V, Gopalakrishnan Nair TV. A comparative study of oral ivermectin and topical permethrin cream in the treatment of scabies. J Am Acad Dermatol 2000;42 236-240.
17. Currie BJ, McCarthy JS. Permethrin and ivermectin for scabies. N Engl J Med 2010;362:717-725.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

09-09-2017 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter