SCABIES (SCHURFT)

codes 0133.0005 / B86.

Schurft (scabies) is een infectie van de huid door de schurftmijt (Sarcoptes scabiei). De mijt leeft in de hoornlaag tussen het stratum corneum en stratum granulosum. De vrouwelijke schurftmijt is ca. 0.4 x 0.3 mm, het mannetje is 0.2 x 0.15 mm. Het vrouwtje graaft gangetjes met behulp van speekselenzymen die de hoornlaag en ander celmateriaal oplost, eet dit materiaal op, en laat uitwerpselen en eieren achter in de gang. De enzymen, uitwerpselen en parasitaire antigenen veroorzaken via een allergische reactie de heftige jeuk. Gemiddeld zijn er bij een besmetting 7-13 vrouwtjes aanwezig op het lichaam die per dag 0.5-5 mm gang kunnen graven, maximaal 15 mm. Bij scabies norvegica kunnen honderden tot duizenden vrouwtjes actief zijn. Het vrouwtje wordt bevrucht in de gang, legt in haar 4-6 weken durende leven 40-60 eitjes. Uit de eitjes komt een 6-potige mini mijt die in dit stadium larve wordt genoemd. De larve leeft op de huid (is in dit stadium door hygiene (douchen) te verwijderen), voedt zich door kleine gaatjes te maken, en ontwikkelt zich via het nymfe stadium in 17 dagen tot een volwassen mijt.

Besmetting:

De mijten kunnen van de ene mens op de andere overgaan door lichamelijk contact (langer dan 15 minuten), via sexueel contact, als SOA, via besmet beddengoed of ondergoed of andere kleding, en bij scabies Norvegica (crustosa) kan het ook via rondslingerende huidschilfers. Na besmetting duurt het circa 2-6 weken, soms 10 voordat de verschijnselen ontstaan. Twee weken na het oplopen is men zelf besmettelijk voor anderen. Na behandeling is men niet meer besmettelijk voor anderen. Bij een normale afweer en goede persoonlijke hygiene raakt men niet zo makkelijk besmet. Besmetting vindt vooral plaats bij reizigers (vooral na bezoek aan arme landen, Tropen, goedkope hotel), personen met wisselende seksuele contacten, personeel en bewoners van (zorg)instellingen, dak- en thuislozen, en personen met een afweerstoornis (HIV, cytostatica, immunosuppressiva en lokale corticosteroïden).

Klinisch beeld gewone scabies:

Scabies veroorzaakt vooral jeuk, en daarnaast een polymorf beeld van papels, papulovesikels, pustels, crustae, krabeffecten en gangetjes. De jeuk kan lokaal zijn rond de afwijkingen, of gegeneraliseerd. Er kan, naast krabeffecten, een symmetrische jeukende papuleuze dermatitis ontstaan die geen relatie heeft met de locatie van de mijten. In het klassieke geval zijn er gangetjes te vinden tussen de vingers, aan de zijkanten en plooien van de handpalm, de buigzijde van de pols, strekzijde van de ellebogen, de mediale voetrand, enkel en wreef. Ze zien er uit als smalle, gekronkelde, iets verheven, tot maximaal 15 mm lange, bruine laesies. Aan het begin ervan kan de huid wat schilferen, aan de andere kant waar de mijt zich bevindt, kan een papeltje of blaasje zichtbaar zijn. De gangetjes kunnen echter ook ontbreken.

Ook op andere plekken kan scabies voorkomen, maar dan meer als een erythematopapuleuze huidafwijking, zoals in de voorste okselplooi, rond de tepels (van de vrouw), billen, dijen en de (mannelijke) genitalia. De rug blijft veelal vrij. Bij volwassenen blijft meestal ook het hoofd vrij. Personen die zich vaak en grondig wassen en douchen, vertonen vaak opmerkelijk weinig verschijnselen. Nachtelijke jeuk en voorbijgaande uitslag zijn soms de enige gerapporteerde klachten.

Scabies crustosa (Norvegica):

Dit is een zeer besmettelijke vorm van verwaarloosde, soms niet herkende scabies (ooit in Noorwegen voor het eerst beschreven) die voorkomt bij bepaalde groepen patiënten (personen met een afweerstoornis, bejaarden in zorginstellingen). Het wordt gekenmerkt door hyperkeratose, papels en nodi op met name de extremiteiten. Soms zijn er juist opvallend weinig huidafwijkingen en blijft het klinische beeld beperkt tot een wat droge, schilferige huid en/of lijkt het op een eczemateuze aandoening. Bij gebruik van lokale of systemische corticosteroïden kan het beeld nog atypischer worden (scabies incognito). De anders zo uitgesproken jeuk kan verminderd of zelfs afwezig zijn. De mijten kunnen ook vóórkomen op de behaarde hoofdhuid, handpalmen en voetzolen. De huidschilfers zitten vol mijten en jongere mijtenstadia. Deze schilfers zijn zeer besmettelijk. Scabies crustosa kan overgaan in erythrodermie.

Complicaties:

Secundaire bacteriële infectie (S. aureus en/of Str. pyogenes), furunculose, cellulitis. Nageldystrofie bij scabies crustosa. Grote nodi op de nates, of in de liezen of oksels. Urticaria.

DD: atopisch en ander eczeem, geneesmiddelreacties, prurigo nodularis, pyodermie, dermatitis herpetiformis, pediculosis pubis en corporis, zoönotische scabies, Cheyletiella dermatitis en overige jeukende dermatosen. 

Diagnostiek:

Preparaat maken: zoek een papeltje of gangetje op tussen de vingers of op een andere voorkeurslokalisatie. Snij met een mesje de bovenste laag van de huid af. De mijt leeft in de hoornlaag, maar om een goed en groot genoeg preparaat te krijgen is het beter om iets van de epidermis mee te nemen. Breng het in KOH onder een dekglaasje. Zoeken naar mijten, gangetjes en eieren. Een andere methode is de dermatoscopie, waarbij kleine zwarte driehoekjes (V-vormen) kunnen worden gezien, overeenkomend met de projectie van de voorpootjes van de volwassen mijt. Het maken van een goed KOH preparaat voor scabies is niet eenvoudig. Als de mijt niet gezien kan worden, maar de verdenking is erg sterk, dan mag toch een zekerheidsbehandeling worden gegeven.

Therapie:

De therapie bestaat uit:

1. Gelijktijdige behandeling van de patiënt en alle contactpersonen met een scabicide middel.

2. Wassen of luchten van kleding en beddengoed van patiënt en contactpersonen (en goed schoonmaken bij scabies crustosa).

3. Bestrijden van de jeuk (antihistaminica, mentholpoeder, vetcrèmes).

Daarnaast is het gebruikelijk om aan contactopsporing te doen, probeer de bron te achterhalen en ga na of er personen in de omgeving zijn die ook besmet kunnen zijn geraakt. Probeer al deze personen te waarschuwen en te behandelen.

In Nederland zijn er drie middelen verkrijgbaar: permetrine (Loxazol) 5%-crème, benzylbenzoaatsmeersel 25% FNA, en ivermectine (Stromectol), tabletten à 3 mg. Lindaan werkte ook zeer goed maar is in 2007 van de markt gehaald. Permetrine is een effectief middel, benzylbenzoaat is aanzienlijk minder effectief en moet herhaald worden. Goed smeren is essentieel voor de effectiviteit. Na een eenmalige dosis ivermectine is waarschijnlijk >95% van de gewone scabiespatiënten genezen. Vanwege het gebruiksgemak en de relatieve veiligheid (weinig melding van bijwerkingen tot nu toe) heeft ivermectine de voorkeur gekregen. In sommige hardnekkige (her-)besmetting en bij scabies Norvegica kan ivermectine in combinatie met permetrine worden gegeven. Bij scabies crustosa moeten ook personen die regelmatig in dezelfde ruimte verblijven worden meebehandeld. Een patiënt met scabies crustosa dient bij voorkeur geïsoleerd te worden verpleegd (eenpersoons kamer) tot hij genezen is.

Bij gezonde volwassenen met normale scabies en asymptomatische contacten is eenmalige behandeling met permetrine of ivermectine gecombineerd met het uitvoeren van was- en luchtvoorschriften meestal genoeg. Succespercentages liggen tussen de 70 en 95%. Benzylbenzoaat heeft als het met 24 uur tussenpoos drie maal gesmeerd wordt een vergelijkbaar effect. Goede vergelijkende studies zijn niet gedaan. Herhaling van behandeling (binnen 2 weken) verhoogt het succespercentage. De belangrijkste oorzaak van therapie falen is herbesmetting bij patiënten die de opdrachten (schoonmaken, etc.) niet goed hebben uitgevoerd of het niet begrepen hebben.

R/ Ivermectine (Stromectol), tabletten à 3 mg. De dosering is voor de gemiddelde volwassene eenmalig 12 of 15 mg, en voor kinderen 200 ug/kg eenmalig. het is het beste om precies op lichaamsgewicht te doseren volgens onderstaand schema:

15-24 kg: 1 tab (3 mg)

25-35 kg: 2 tab (6 mg)

36-50 kg: 3 tab (9 mg)

51-65 kg: 4 tab (12 mg)

66-79 kg: 5 tab (15 mg)

> 80 kg: 6 tab (18 mg)

Kinderen onder de 15 kg en/of <5 jaar en zwangeren mogen het niet hebben (te weinig bekend over de veiligheid).

R/ Permetrine 5% crème (Loxazol). Tube à 30 g. De crème aanbrengen op het hele lichaam, op schone droge huid. Hoeveelheid: kinderen > 12 en volwassen 1 tube (30g), kinderen 5-12 jr: 1/2 tube (15 g), 1-5 jaar: 1/4 tube (10 g), 2 mnd-1 jr: 1/8 tube (5 g). De crème 10-24 uur laten inwerken, daarna grondig wassen. Relatief gecontra-indiceerd bij zwangerschap en borstvoeding (zie verder).

R/ Benzylbenzoaat 25% Smeersel FNA, 150-250 ml. Bij overgevoeligheid voor permetrine of bijwerkingen van ivermectine, en in de zwangerschap. Behandelen op 3 opeenvolgende avonden. Voor de gehele behandeling is 150-250 ml smeersel per persoon nodig. Vóór gebruik de fles goed schudden en het lichaam goed wassen met zeep. Daarna het gehele lichaam tot aan de kaakrand zorgvuldig inwrijven met het smeersel, totdat dit geheel door de huid is opgenomen. Zorgen dat de vloeistof ook onder de nagels en in alle huidplooien doordringt. De behandeling na 24 uur herhalen, 24 uur daarna het gehele lichaam met warm water en zeep wassen. Zo nodig de behandeling nog een keer herhalen op de derde avond (aanbevolen) of na 1 week.

R/ 10-20% sulfur praecipitatum in vaseline paraffine aa (matig effectief, werd vroeger wel gebruikt). # 

Kan als dagelijkse ondersteunende behandeling worden gebruikt bij ernstige scabies norvegica met dikke schilferlagen.

In (inter)nationale richtlijnen wordt toch gekozen voor permetrine als eerste keus bij zwangerschap en lactatie. Permetrine wordt nauwelijks geresorbeerd door de huid. Bij dierproeven is het niet schadelijk gebleken. In de bijsluiter staat echter dat het middel niet zonder consultatie van een arts door zwangeren en lacterenden moet worden gebruikt. Het verdient daarom aanbeveling de veiligheid van het middel in de zwangerschap vooraf te bespreken. Benzylbenzoaat is veilig gebleken in de zwangerschap maar heeft een lagere werkzaamheid. Ivermectine is gecontra-indiceerd bij zwangerschap en lactatie.

Permetrine heeft bij kinderen de voorkeur. Benzylbenzoaat is ook veilig maar minder werkzaam. Ivermectine is bij kinderen <15kg of < 5 jaar nog onvoldoende onderzocht.

Bestrijding van de mijt:

Schurftmijten overleven slecht buiten de mens, hooguit 3 dagen bij kamertemperatuur. Bij hoge luchtvochtigheid en lage temperatuur soms een week. Blootstelling aan hoge temperatuur (50°C) doodt de mijt binnen 10 minuten. Het wassen van beddengoed en kleding bij 60°C is dus effectief. Wat niet zo heet gewassen mag worden kan men één week in een goed afgesloten plastic zak doen, of 24 uur in een goed afgesloten plastic zak in een diepvriezer (-18°C). Goed luchten (drogen) bij kamertemperatuur 3 dagen kan ook. Bij scabies Norvegica moeten alle oppervlakten goed gereinigd worden (goed stofzuigen en schoonmaken).

Instructie aan de patient:

Geef de patient duidelijke instructies mee en liefst ook een folder.

De essentie staat hieronder samengevat:

13-06-2011 (JRM) -  www.huidziekten.nl