TEN-LIKE SLE home ICD10: M32.8

Toxic epidermal necrosis-like SLE (TEN-like SLE, SJS-TEN-like SLE) is een zeer zeldzame variant van SLE (0.07% van patiënten met SLE) waarbij de huid loslaat en mucosale ulceraties kunnen ontstaan op basis van apoptose en epidermale necrose veroorzaakt door lymfocyten die de epidermis aanvallen. Het kan heel moeilijk zijn, zowel klinisch als histologisch om het beeld te onderscheiden van de gewone SJS-TEN die meestal door geneesmiddelen wordt veroorzaakt.

Klinisch zijn er wel subtiele verschillen, TEN-like SLE begint vaak of zit deels op fotosensibele locaties, er is niet een sterk verdacht geneesmiddel in beeld, het beloop is langzamer dan bij SJS-TEN (dagen-weken in plaats van uren-dagen), de mucosale betrokkenheid is beperkter, en er is minder of geen betrokkenheid van de ogen.

Histologisch is er in beide gevallen een lymfocytair infiltraat, basale vacuolisatie, apoptosis en full-thickness necrose van de epidermis. Bij de TEN-like SLE kunnen er echter ook SLE kenmerken bij zijn zoals een lupus band bij directe immuunfluorescentie of mucine depositie. Bij SJS/TEN is het infiltraat gering en oppervlakkig, bij TEN-like SLE is het uitgebreider, ook met uitbreiding langs de adnexen.

In de literatuur circuleert het acroniem ASAP (acute syndrome of apoptotic pan epidermolysis) voor blaarvorming op basis van een necrotische epidermis door apoptose, en dit komt voor bij SJS/TEN, TEN-like SLE, maar ook bij graft-versus-host disease. Het is niet duidelijk wat de meerwaarde is van deze term.

TEN-like SLE is een ernstig ziektebeeld, geassocieerd met actieve, acute, ernstig opvlammende SLE, waarbij meestal ook systemische SLE manifestaties aanwezig zijn. De behandeling bestaat uit hoge doseringen immunosuppressiva, meestal hoge dosis prednison. In combinatie met steroïd sparende adjuvante therapie. En als het onder controle is zoeken naar alternatieven voor prednison die geschikt zijn voor de langere termijn. Vanwege de zeldzaamheid van het beeld kan het lang duren voordat de juiste diagnose gesteld wordt. Patiënten met een actieve SLE gebruiken geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze SJS-TEN kunnen veroorzaken. Daarom wordt vaak initieel de diagnose SJS-TEN gesteld en alle verdachte medicatie gestopt. Wat ook moet zodra de diagnose SJS-TEN serieus wordt overwogen, omdat het dodelijk kan aflopen als niet alle suspecte medicatie wordt gestopt.

DD:
Bij vesikels, bullae, erosies en ulceraties bij LE zijn er meerdere diagnosen die kunnen worden overwogen: bulleuze LE, SJS-TEN, TEN-like SLE, cutane lupus erythematosus met erythema multiforme-achtige laesies (Rowell syndroom), klassieke EEM (vaak gerelateerd aan infecties), bulleuze toxicodermie. Om het nog moeilijker te maken: er zijn ook case reports over drug-induced bullous systemic lupus erythematosus (Seo JY et al., 2012), en het is niet uit te sluiten dat een bestaande SLE door geneesmiddelen kan worden verergerd, geactiveerd zodanig dat een TEN-like SLE ontstaat.

Bulleuze LE wordt gekenmerkt door subepidermale blaren, een neutrofiel ontstekingsinfiltraat en antistoffen tegen collageen type VII.

Het Rowell syndroom is een combinatie van EEM-achtige laesies en een manifestatie van chronische cutane LE (discoïde LE en/of chilblain lupus). In het verleden was dit niet zo scherp gedefinieerd en er zijn onder de naam Rowell syndroom ook beelden beschreven die eigenlijk een bulleuze LE waren of een TEN-like SLE. In 2012 zijn criteria geformuleerd voor Rowell syndroom (tabel):

Diagnostische criteria voor Rowell syndroom (chronische cutane LE + EEM-achtige afwijkingen):
Major criteria (moeten alle 4 aanwezig zijn):
1. chronische cutane LE (discoide LE en/of chilblain lupus)
2. EEM-achtige afwijkingen (typische of atypische schietschijf laesies)
3. minimaal één van 3 serologische kenmerken: positieve ANA in een speckled patroon, anti-Ro/SSA, of anti-La/SSB
4. negatieve directe IF laesionale huid (geen lupus band of antistoffen tegen collageen)

Minor criteria (minimaal 1 moet aanwezig zijn):
1. geen infecties of geneesmiddelen als oorzaak
2. geen typische EEM locaties (acraal en mucosaal)
3. aanwezigheid van minimaal 1 ander ARA criterium voor SLE anders dan discoide rash en positieve ANA’s, niet zijnde fotosensitiviteit, malar rash, of orale ulcera


Onderscheid tussen drug-induced SJS-TEN en TEN-like LE:
Verdacht geneesmiddel in beeld Geen verdacht geneesmiddel in beeld
Geen diagnostische criteria voor SLE Nieuwe of bestaande diagnose SLE gesteld
ANA's negatief ANA positief, anti-Ro/La, en/of anti RNP positief
Snel progressieve huid loslating Subacute loslating van de huid (> 14 dagen)
Target-like laesies Geen target-like laesies; confluerend erytheem of annulaire laesies
Prominente mucosale betrokkenheid Minimale mucosale betrokkenheid
Oogbetrokkenheid Geen of minimale oogbetrokkenheid
Geen histologische LE kenmerken Histologische LE kenmerken (mucine, periadnexale infiltraten)
Negatieve directe immunofluorescentie Positieve directe immunofluorescentie
(lupus band (C3/IgG band +/- IgM/IgA)


Therapie:
De eerste en moeilijkste stap is op klinische en histologische gronden een keuze maken tussen drug-induced SJS-TEN en TEN like SLE en daar consequenties aan te verbinden. In beide gevallen is het voorschrijven van hoge doses prednison een goede keuze, maar als SJS-TEN niet kan worden uitgesloten moet alle verdachte medicatie worden gestopt. Meestal komt dat neer op alle medicatie uitgezonderd prednison. Bij SJS-TEN is het advies om 3 dagen een hoge dosis prednison te geven (1 dd 120-150 mg (2 mg/kg), of (Groninger protocol) dexamethason 100 mg gedurende 3 dagen), eventueel gevolgd door een lagere onderhoudsdosering en/of intraveneuze immunoglobulinen (2-3 g/kg verdeeld over 2 dagen (1-1.5 g/kg per dag). Bij TEN-like SLE wordt ook geadviseerd om prednison te geven, in combinatie met een adjuvante therapie, in doseringen rond de 1 mg/kg, voor een langere periode, en af te bouwen als het goed gaat. Meestal ziet men binnen 1-2 weken een duidelijke verbetering, Bij de patiënten waarbij de diagnose TEN-like SLE werd gesteld, soms retrospectief, en waarbij SLE medicatie zoals Plaquenil was gestopt uit angst voor SJS-TEN, bleek het uiteindelijk mogelijk om alle gestaakte SLE medicatie gewoon weer te herstarten zonder problemen.

R/ prednisolon 1 mg/kg.
R/ prednisolon 0.5-1 mg/kg in combinatie met hydroxychloroquine of dapson.
R/ prednisolon 0.5-1 mg/kg in combinatie met mycofenolaat mofetil of azathioprine.
R/ methylprednisolon 1.5 g i.v op 3 opeenvolgende dagen in combinatie met cyclofosfamide 500 mg, elke 2 weken herhalen.
R/ cyclofosfamide 500-1000 mg/m² lichaamsoppervlak per maand.
R/ intraveneuze immunoglobulinen (2-3 g/kg verdeeld over 2 dagen (1-1.5 g/kg per dag)).
R/ belimumab 10 mg/kg op dag 0, 14 en 28, gevolgd door toediening met 4-wekelijkse intervallen.
R/ rituximab 1000 mg, na 2 weken herhalen. Geef voorafgaand aan iedere infusie 1000 mg paracetamol, 10 mg cetirizine en 100 mg methylprednisolon i.v. (moet ingelopen zijn 30 min vóór toediening rituximab).
R/ plasmaferese.


Referenties
1. Tankunakorn J, Sawatwarakul S, Vachiramon V, Chanprapaph K. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis-like lupus erythematosus. J Clin Rheumatol 2019;25:224-231.
2. Roberts EJ, Melchionda V, Saldanha G, Shaffu S, Royle J, Harman KE. Toxic epidermal necrolysis-like lupus. Clin Exp Dermatol 2021;46(7):1299-1303. PDF
3. Abdelmouttalib A, Meziane M, Senouci K. Toxic epidermal necrolysis-like acute cutaneous lupus erythematosus: two cases report. Pan Afr Med J 2021;38:236. PDF
4. Yu J, Brandling-Bennett H, Co DO, Nocton JJ, Stevens AM, Chiu YE. Toxic Epidermal Necrolysis-Like Cutaneous Lupus in Pediatric Patients: A Case Series and Review. Pediatrics 2016;137(6):e20154497. PDF
5. Tankunakorn J, Sawatwarakul S, Vachiramon V, Chanprapaph K. Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis-Like Lupus Erythematosus. J Clin Rheumatol 2019;25(5):224-231. PDF
6. Romero LS, Bari O, Forbess Smith CJ, Schneider JA, Cohen PR. Toxic epidermal necrolysis-like acute cutaneous lupus erythematosus: report of a case and review of the literature. Dermatol Online J 2018;24(5):13030/qt5r79d67k. PDF
7. Ryan E, Marshman G, Astill D. Toxic epidermal necrolysis-like subacute cutaneous lupus erythematosus. Australas J Dermatol 2012;53(4):303-306. PDF
8. Bhattarai D, Vignesh P, Chaudhary H, Bharadwaj N, Saini L, Gupta K, Rawat A. Epidermal necrolysis as the presenting manifestation of pediatric lupus. Pediatr Dermatol 2020;37(6):1119-1124. PDF
9. Torchia D, Romanelli P, Kerdel FA. Erythema multiforme and Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis associated with lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol 2012;67(3):417-421. PDF
10. Seo JY, Byun HJ, Cho KH, Lee EB. Methimazole-induced bullous systemic lupus erythematosus: a case report. J Korean Med Sci 2012;27(7):818-821.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.

31-05-2023 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



Diagnosecodes:
ICD10 M32.8 Overige vormen van lupus erythematosus disseminatus [LED]: TEN-like SLE
ICD10 M32.8 Other forms of systemic lupus erythematosus: TEN-like SLE
SNOMED 239887007 Systemic lupus erythematosus with organ/system involvement [specific SNOMED term missing]
DBC 13 Inflammatoire dermatosen