TINEA CAPITIS (SCHIMMEL VAN HET BEHAARDE HOOFD, HOOFDSCHIMMEL) home ICD10: B35.0

Tinea capitis (dermatomycosis capitis) is een schimmel-infectie van het behaarde hoofd, veroorzaakt door Microsporum en Trichophyton soorten. Tinea capitis komt vooral bij kinderen voor. Vanaf de puberteit is de kans op besmetting gering, mogelijk door een veranderde samenstelling van de vetzuren op de huid, of door opgebouwde immuniteit. De schimmels worden ingedeeld in antropofiel (de mens is het reservoir, zeer besmettelijk), o.a. T. tonsurans, T. schoenleinii, T. violaceum, T. soudanense, M. audouinii, en zoöfiel (huisdieren zijn het reservoir), o.a. M. canis (hond en kat), T. verrucosum (vee), T. mentagrophytes (knaagdieren), T. equinum (paard). Besmetting treedt op via direct huid-huid contact met een ziek mens of dier of indirect via petten, kleding, borstels, bioscoop- of theaterstoelen, stro, stof (T. mentagrophytes), of oppervlakten die in contact met dieren zijn geweest (T. verrucosum). Herbesmetting is zeldzaam. De incubatietijd is 1-3 weken.

Tinea capitis Tinea capitis Tinea capitis
tinea capitis tinea capitis tinea capitis

Tinea capitis Tinea capitis Tinea capitis
tinea capitis tinea capitis tinea capitis


Per regio en per land verschilt de frequentie van de schimmelsoorten. De belangrijkste veroorzakers van tinea capitis in Nederland zijn: T. violaceum, M. canis, M. audouinii, T. tonsurans, T. mentagrophytes, T. rubrum, T. verrucosum, T. soudanense en T. schoenleinii. Door de toestroom van allochtonen worden uitheemse schimmelsoorten geïmporteerd: T. violaceum door Turken en Marokkanen, T. soudanense door asielzoekers uit Somalië en Ghana, en M. audouinii uit Noord- en Midden-Afrika en de Kaapverdische eilanden. T. tonsurans kwam voorheen in Nederland niet vaak voor maar wordt nu toenemend aangetroffen als veroorzaker van tinea capitis epidemies op scholen met veel Surinaams-Antilliaanse kinderen. Zie onder tinea capitis veroorzaakt door T. tonsurans.

Verwekkers tinea capitis

Tinea capitis kan verschillende vormen aannemen zoals grey patches (ronde grijzige, schilferende plaques, geleidelijk uitbreidend), black dots (kale plekken waarin gezwollen stompjes van afgebroken haren zichtbaar zijn (vaak endothrix), kerion (grote zwelling, nodus, abces, veroorzaakt door een heftige ontstekingsreactie, vaak met cervicale lymfadenopathie), diffuse schilfering (lijkt op roos, diffuse (fijne) schilfering van de gehele hoofdhuid), moth-eaten (multipele pleksgewijze alopecia, vaak met licht schilferende hoofdhuid), diffuus pustuleus (wijd verspreide pustels over het behaarde hoofd, vaak ook met pijnlijke gezwollen lymfklieren), en favus (kletskop) (uitgebreide, onwelriekende dikke witgele confluerende schotelvormige korsten, blijvend kale plekken, veroorzaakt door T. schoenleinii).

Microsporum soorten zoals M. canis en M. audouinii veroorzaken vaak één of meerdere kale plekken met grijswitte schilfering en afgebroken haren. De plekken lichten geel-groen op onder de Woods lamp. Microsporum wordt opgelopen via huisdieren zoals poezen, honden en hamsters. Trichophyton soorten zoals T. tonsurans en T. violaceum, meestal geïmporteerd uit Marokko of Turkije, veroorzaken schilfering, roodheid, kale plekken en soms puskoppen. Favus (kletskop) is zeldzaam geworden in Nederland. Kerion celsi wordt meestal veroorzaakt door T. mentagrophytes, opgelopen van dieren (paarden, honden, knaagdieren) en soms door T. verrucosum (van runderen).

Grey patch type tinea capitis Black dots type tinea capitis Kerion type tinea capitis
grey patch black dots kerion

Diffuse schilfering type tinea capitis Moth-eaten type tinea capitis
diffuse schilfering moth-eaten

Diffuus pustuleus type tinea capitis Favus (kletskop) type tinea capitis
diffuus pustuleus favus (kletskop)


Diagnostiek:
De diagnose kan gesteld worden op het klinisch beeld. Verder: KOH-preparaat van de schilfers (resultaat onmiddellijk beschikbaar), Wood’s-lamp (UVA): geelgroenige kleur bij M. canis en M. audouinii, niet bij Trichophyton species. Huidschilfers en haren voor kweek insturen. De haren uittrekken met een pincet. Haren en haarstompjes kunnen ook in een KOH-preparaat worden onderzocht op de aanwezigheid van sporen in (endothrix) of op (ectothrix) de haren.

Endothrix groeiwijze schimmel Endothrix groeiwijze schimmel Endothrix groeiwijze schimmel
endothrix (sporen in haar) endothrix (sporen in haar) endothrix (T. verrucosum)

Endothrix groeiwijze schimmel Endothrix groeiwijze schimmel Tinea capitis door een ectothrix groeiwijze Trichophyton verrucosum
ectothrix (sporen op haar) ectothrix (sporen op haar) ectothrix (T. verrucosum)


Woods lamp onderzoek
Onderzoek met de Wood’s-lamp (UVA): bij infectie met M. canis en M. audouinii lichten de aangetaste haren geelgroen op.
Sommige Trichophyton species doen dit niet omdat ze in de haren groeien (endothrix). Zie ook onder endothrix en ectothrix groeiwijzen.

Het nadeel van een kweek zijn de kosten en het feit dat het lang duurt terwijl men daar niet op kan wachten Met de combinatie van Wood's lamp onderzoek en KOH-diagnostiek kan soms de verwekker worden herkend. Bij kale plekken bij een kind is de kans dat het door tinea capitis wordt veroorzaakt erg groot en kan het nauwelijks wat anders zijn. Als het groen fluoresceert is het een van de ectothrix groeiende schimmels M. canis, M. audouinii, M. ferruginosum of M. dystortum. Een enkele keer kan het ook de endothrix groeiende T. schoenleinii zijn. Als het niet fluoresceert, dan kan het toch een schimmel zijn, maar dan een die endothrix groeit. Dit komt in Nederland steeds vaker voor. Klinisch past bij deze schimmels het beeld van kale plekken waarin gezwollen stompjes van afgebroken haren zichtbaar zijn (black dot-type tinea capitis). De schimmels die endothrix groeien zijn T. tonsurans, T. violaceum, T. soudanese, T. gourvilli, T. yaoundei en soms ook T. verrucosum (ook ectothrix) en T. rubrum (ook ectothrix). Een KOH preparaat van de haren moet lang liggen (minstens half uur). Ziet men sporen in het haar dan is het endothrix. T. verrucosum is te herkennen aan grote arthrosporen en kan ook in een haar groeien (zie onder KOH-diagnostiek. Het directe onderzoek met de Wood's lamp heeft niet alleen nut voor de diagnostiek maar ook voor de behandeling (zie hieronder). Bij groene fluorescentie zou het bijvoorbeeld M. canis kunnen zijn, die niet zo goed op terbinafine reageert. Over het algemeen is terbinafine het eerste keuze middel bij tinea capitis, maar als het een M. canis is dan heeft griseofulvine (indien beschikbaar) of itraconazol de voorkeur. 

De versimpelde interpretatie hiervan is:
- Wood's lamp negatief (niet groen): geef Lamisil (terbinafine)
- Wood's lamp positief (groen): het kan Mycosporum canis zijn, geef griseofulvine (indien beschikbaar) of Trisporal (itraconazol).


Therapie:
Tinea capitis moet altijd systemisch worden behandeld omdat lokale middelen niet goed doordringen in de haarfollikels. Lokale middelen zoals ketoconazol gel of shampoo, of Selsun shampoo kunnen wel toegevoegd worden aan de behandeling. Sinds de jaren 50 is griseofulvine de standaardbehandeling voor tinea capitis. Het nadeel van griseofulvine is de lange behandelduur (6-12 weken), de bijwerkingen en het feit dat het niet meer overal verkrijgbaar is. De nieuwere middelen terbinafine, itraconazol en fluconazol zijn even effectief bij Trichophyton species, met een kortere behandelduur. Bij Microsporum species is griseofulvine superieur aan terbinafine. Bij Microsporum kunnen echter ook itraconazol of fluconazol worden voorgeschreven, deze werken evengoed als griseofulvine.

R/ Lamisil (terbinafine) 1 dd 250 mg gedurende 4-8 weken. Kinderen 4-6 mg/kg/dag. Niet danwel beduidend minder effectief tegen M. canis en andere Microsporum soorten. Bij groene fluorescentie dus niet kiezen voor terbinafine. In dubbele dosering is de effectiviteit t.o.v. Microsporum iets beter, maar de andere alternatieven (itraconazol, fluconazol, grisefulvine) hebben dan toch de voorkeur. Er zijn aanwijzingen dat voor endothrix groeiende schimmels zoals T. tonsurans (fluorescentie negatief) terbinafine effectiever is dan itraconazol. Globaal doseringsadvies:
10-20 kg: 62.5 mg
20-40 kg: 125 mg
> 40 kg: 250 mg

R/ Trisporal (itraconazol) 1 dd 100 mg gedurende 4-8 weken.
Bij kinderen 5 mg/kg/dag (off-label, niet geregistreerd voor deze indicatie). Kinderen vanaf 6 jaar of vanaf 20 kg mogen de volwassen dosering (100 mg) gebruiken.
R/ Itraconazol drank (OS) 10 mg/ml, 150 ml, 1 dd 5 mg/kg.
Omdat Trisporal drank (orale solutie) volgens de bijsluiter niet aan kinderen mag worden gegeven is er destijds een LNA bereidingsvoorschrift uitgegeven voor capsules die door de apotheek zelf bereid konden worden (0.5-2 jaar: 1 dd 1 caps à 39 mg; 2-6 jaar: 1 dd 1 caps à 62.5 mg; 6-12 jaar: 1 dd 1 caps à 100 mg). Inmiddels is duidelijk dat de drank wel off-label mag worden voorgeschreven aan kleine kinderen. Het kinderformularium adviseert de drank boven de capsules omdat de opname uit de drank stabieler is.

R/ Diflucan (fluconazol) caps à 50, 150 of 200 mg; suspensie 10 of 40 mg/ml, 35 ml.
Bij kinderen 6 mg/kg/dag (niet geregistreerd voor deze indicatie, wel geregistreerd voor b.v. spruw bij kleine kinderen).
1-3 jaar (10-15 kg): 60-90 mg per dag, b.v. 1 dd 1.5-2 ml 40 mg/ml suspensie, of 1 dd 1-2 tab à 50 mg.
3-6 jaar (15-20 kg): 90-120 mg per dag, b.v. 1 dd 3 ml 40 mg/ml suspensie, of 1 dd 1 tab à 150 mg.
6-10 jaar (20-30 kg): 120-150 mg per dag, b.v. 1 dd 3 ml 40 mg/ml suspensie, of 1 dd 1 tab à 150 mg.
> 10 jaar (> 30 kg): 150 mg per dag, 1 dd 1 tab à 150 mg.

R/ griseofulvine 500 mg dd (zonodig 1 g) in 1-4 doses, gedurende 6-8 weken, zonodig langer. Kinderen: 10-20 mg/kg/dag. In de internationale literatuur wordt geadviseerd om hoog (20 mg) te doseren. Innemen met vetrijk voedsel en/of melk. Beschikbaar in 125 mg of als drankje van 25 mg/ml (Fagron). Griseofulvine was vroeger enig middel en eerste keus als oraal antimycoticum voor haren en nagels. Na de introductie van de moderne antimycotica itraconazol en terbinafine, die minder bijwerkingen hebben, is de omzet van griseofulvine gedaald en is op een gegeven moment zelfs de 500 mg tablet van de markt gehaald. In omliggende landen, waaronder de VS, is griseofulvine echter nog steeds eerste keus bij tinea capitis bij kinderen. In veel landen is het ook het enige geregistreerde middel. Maar er zijn ook landen, met name in Europa, waar grisofulvine gewoon niet meer leverbaar is. Ook in Nederland zijn er soms problemen met de beschikbaarheid.
Ondanks de bijwerkingen (m.n. misselijkheid) heeft griseofulvine nog steeds een plaats bij de behandeling van tinea capitis bij kinderen. Recente studies tonen aan dat voor de meeste trichophyton soorten ook evengoed Lamisil, Trisporal of Diflucan kan worden gegeven, maar bij infectie met Microsporum is er twijfel over de effectiviteit van Lamisil (terbinafine). Bij groene fluorescentie door UV-licht dus altijd griseofulvine of itraconazol of fluconazol kiezen, en geen Lamisil.
R/ Griseofulvine tab à 125 mg.
R/ Griseofulvine suspensie 25 mg/ml.
< 1 jaar (< 10kg): 125 mg per dag, b.v. 1 dd 5 ml (= 125 mg), of 1 dd 1 tab à 125 mg.
1-3 jaar (10-15 kg): 200-300 mg per dag, b.v. 1 dd 10 ml (= 250 mg), of 1 dd 2 tab à 125 mg.
3-6 jaar (15-20 kg): 300-400 mg per dag, b.v. 1 dd 15 ml (= 375 mg), of 1dd 3 tab à 125 mg.
6-10 jaar (20-30 kg): 400-500 mg per dag, b.v. 1 dd 15-20 ml (= 375-500 mg), of 1 dd 3-4 tab à 125 mg.
> 10 jaar (> 30 kg): 500 mg per dag, b.v. 1 dd 4 tab à 125 mg of 2 dd 2 tab à 125 mg.
De dosering mag ineens worden ingenomen, dat bevordert ook de therapietrouw omdat langdurige behandeling nodig is. Bij misselijkheid verdelen over 2 of meer giften.

Als ondersteunende behandeling, tegen verspreiding sporen:
R/ Nizoral (ketoconazol) hoofdgel (60 ml), of bij kort haar plekken insmeren met ketoconazol of miconazol creme.
R/ Selsun shampoo (60/120 ml) of betadine jodium shampoo (120 ml).

Antimycotica bij Microsporum canis: genezingspercentages
naam sterkte dosis duur cure ref
griseo-
fulvine
tab 125 mg
susp 25 mg/ml
20 mg/kg 6-8 wk 90%
88%
76%
1, 2, 4
11
12
fluco-
nazol
susp 10 mg/ml 6 mg/kg 4-8 wk 78% 12
itra-
conazol
caps
susp
5 mg/kg 4-8 wk 100% 1,7
terbi-
nafine
tab 10-20 kg 62.5 mg
20-40 kg 125 mg
> 40 kg 250 mg
4 wk
8 wk
<10%
62%
1,4
11
terbi-
nafine
tab 10-25 kg 125 mg
> 25 kg 250 mg
8-12 wk 30% 2
     
Antimycotica bij Trichophyton spp: genezingspercentages
naam sterkte dosis duur cure ref
griseo-
fulvine
tab 125 mg
susp 25 mg/ml
20 mg/kg 6 wk 92% 3
fluco-
nazol
susp 10 mg/ml 6 mg/kg 2 wk 84% 3
itra-
conazol
caps
susp
5 mg/kg 2 wk 86% 3
terbi-
nafine
tab 10-20 kg 62.5 mg
20-40 kg 125 mg
> 40 kg 250 mg
2 wk 94% 3,9


patientenfolder


Referenties
1. Johnston KL, Chambliss ML, DeSpain J. What is the best oral antifungal medication for tinea capitis? J Fam Pract 2001;50:206-207.
2. Koumantaki E, Kakourou T, Rallis E, Riga P, Georgalla S. Doubled dose of oral terbinafine is required for Microsporum canis tinea capitis. Ped Dermatol 2001;18:339-342.
3. Gupta AK, Adam P, Dlova N, et al. Therapeutic options for the treatment of tinea capitis caused by trichophyton species: griseofulvin versus the new oral antifungal agents, terbinafine, itraconazole, and fluconazole. Pediatric Dermatology 2001;18:433-438.
4. Sogair SA, Hay RJ. Fungal infection in Children: tinea capitis. Clinics in Dermatology 2000;18:679-685.
5. Fuller LC, Smith CH, Cerio R, et al. A randomized comparison of 4 weeks of terbinafine vs. 8 weeks of griseofulvin for the treatment of tinea capitis. British Journal of Dermatology 2001;144:321-327.
6. Möhrenslager M, Korting HC, Seidl HP, Ring J, Abeck D. Tinea capitis, therapieoptionen im post-griseofulvin-zeitalter. Hautarzt 2002;53:788-794.
7. Gupta AK, Ginter G. Itraconazole is effective in the treatment of tinea capitis caused by microsporum canis. Pediatric Dermatology 2001;18:519-522.
8. Romano, Gianni C, Papini M. Tinea capitis in infants less than 1 year of age. Pediatric Dermatology 2001;18:465-468.
9. Friedlander SF, Aly R, Krafchik B, et al. Terbinafine in the treatment of Trichophyton tinea capitis: a randomised, double-blind, parallel-group, duration-finding study. Pediatrics 2002;109:602-607.
10. Elewski BI. Tinea capitis: a current perspective. JAAD 2000;42:1-20.
11. Lipozencic J, Skerlev M, Orofina-Costa R, et al. A randomized, double-blind, parallel group, duration finding study of oral terbinafine and open-label, high dose griseofulvin in children with tinea capitis due to Mircosporum species. Br J Dermatol 2002;146:815-823.
12. Dastghaib L, Azizzadeh M, Jafari P. Therapeutic options for the treatment of tinea capitis: griseofulvin versus fluconazole. J Dermatolog Treat 2005;16:43-46.
13. LCI Protocollen infectieziekten: tinea capitis. RIVM 2012.
14. Seebacher C, Abeck D, Brasch J, et al. Tinea capitis. Guideline. J Dtsch Dermatol Ges. 2006 Dec;4(12):1085-1091.
15. Fuller LC, Child FJ, Midgley G, Higgins EM. Diagnosis and management of scalp ringworm. BMJ 2003;326;539-541.
15. Foster KW, Friedlander SF, Panzer H. A randomized controlled trial assesing the efficacy of fluconazole in treatment of pediatric tinea capitis. J Am Acad Dermatol 2005; 53:798-809.
17. López-Gómez S, Del Palacio A, Van Cutsem J, Soledad Cuétara M, Iglesias L, Rodriguez-Noriega A. Itraconazole versus griseofulvin in the treatment of tinea capitis: a double-blind randomized study in children. Int J Dermatol 1994;33:743-747.
18. Bennassar A, Grimalt R. Management of tinea capitis in childhood. Clinical, cosmetic and investigational dermatology  (CCID) 2010;3:89-98.
19.  Gupta AK, Cooper EA, Ginter G. Efficacy and safety of itraconazole use in children. Dermatol Clin 2003;21(3):521-535.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

19-01-2018 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter