De term
toe web infection wordt gebruikt voor een
infectie van de huid tussen de tenen (toe web), die ontstaat door een samenspel
van factoren zoals
maceratie van
de huid door vocht, een mycose van de interdigitale ruimte, en secundaire overgroei
van vooral Gram-negatieve bacteriën. De Engelse term is
(bacterial)
toe web infection of
Gram-negative bacterial toe web
infection. Ook toe web intertrigo wordt gebruikt. Een goede Nederlandse
of Latijnse naam ontbreekt.
Maceratio
cutis pedum dekt de lading niet helemaal, en
erosio interdigitalis
is specifiek bedoeld voor de intertrigineuze Candida infectie (
Candidiasis
interdigitalis). Toe web infection is een relatief vaak voorkomende huidaandoening.
Het komt vaker voor bij mannen (man: vrouw 4:1) met brede voeten, smalle interdigitale
ruimten, frictie tussen de tenen waardoor huid-huid contact. Verergert door
vochtige huid / natte voeten en te strakke schoenen.
Pathofysiologie:
De interdigitale ruimte is vaak gekoloniseerd door meerdere micro-organismen.
Een schimmelinfectie kan het stratum corneum beschadigen, waardoor de huid gevoelig
is voor secundaire overgroei van bacteriën. Vaak zijn dit gram-negatieve micro-organismen,
meestal een
Pseudomonas aeruginosa samen met andere gram-negatieve
bacteriën. Ook corynebacteriën (veroorzaker van
erythrasma) kunnen worden aangetroffen.
Infecties van de interdigitale ruimten kunnen uitbreiden naar de voetrug en/of
voetzool. De meest voorkomende klachten zijn jeuk, een branderig gevoel en pijn
en in ernstige gevallen kan lopen een probleem zijn. Erysipelas of cellulitis
kan een gevolg zijn van een toe web infectie. Predisponerende factoren: trauma,
broeien/zweten/zweetvoeten, tinea pedis, immuundeficiëntie (zoals diabetes mellitus
of HIV).
Klinisch beeld:Interdigitaal, vaak in de
4e interdigitale ruimte, doorlopend tot plantair en dorsaal erytheem, erosies,
riekende, dikke, witte, vochtige maceratie, vaak met groene verkleuring (Pseudomonas).
Vaak hyperhidrosis. Bij ernstige infecties oedeem van de tenen, en problemen
bij lopen.
![Toeweb infection (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Toeweb infection](../../../afbeeldingen/toe-web-infection-1z.jpg) |
![Toeweb infection (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Toeweb infection](../../../afbeeldingen/toe-web-infection-2z.jpg) |
![Toeweb infection (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Toeweb infection](../../../afbeeldingen/toe-web-infection-3z.jpg) |
toe web
infection |
toe web
infection |
toe web
infection |
![Toeweb infection (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Toeweb infection](../../../afbeeldingen/toe-web-infection-4z.jpg) |
![Toeweb infection (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Toeweb infection](../../../afbeeldingen/toe-web-infection-5z.jpg) |
![Toeweb infection (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Toeweb infection](../../../afbeeldingen/toe-web-infection-6z.jpg) |
toe web
infection |
toe web
infection |
toe web
infection |
![Toeweb infection (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Toeweb infection](../../../afbeeldingen/toe-web-infection-7z.jpg) |
![Toeweb infection (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Toeweb infection](../../../afbeeldingen/toe-web-infection-8z.jpg) |
![Toeweb infection (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Toeweb infection](../../../afbeeldingen/toe-web-infection-9z.jpg) |
toe web
infection |
toe web
infection en/of mycose |
toe web
infection |
Aanvullend onderzoek:
Woodslamp inspectie: groen-witte fluorescentie
bij
Pseudomonas aeruginosa.
KOH-preparaatKweek: Vaak een mix van Gram + en Gram - bacteriën (meestal
Pseudomonas aeruginosa) en schimmels.
Differentiële
Diagnose:- Candida intertrigo (erosio interdigitalis), tinea pedis
(interdigitaal)
- erythrasma
- hyperhidrosis
- interdigitale psoriasis
(psoriasis alba)
- arterieel vaatlijden
- neuropathisch ulcus
Therapie:- Droog houden van de interdigitale ruimten. Goed
nadrogen na douchen, tenen spreiden. Uitleg aan de patiënt dat dit zeer belangrijk
is en levenslang moet worden volgehouden.
- Goede lokale hygiëne, dagelijks
voeten wassen, schone sokken aantrekken, goed ventilerend schoeisel dragen en
in huis zoveel mogelijk zonder schoenen lopen, eventueel gaasjes of watten of
katoen of ander zacht absorberend materiaal tussen de tenen aanbrengen om ze
van elkaar te houden. Bijvoorbeeld lapjes stof geknipt uit een oud maar schoon
en 100% katoen T-shirt.
- Verwijderen van verdikte huid en eventueel avitaal
weefsel. Dikke hoornlagen kunnen aanwezig zijn, gemacereerd door vocht, een
ideale voedingsbodem voor schimmels en bacteriën.
- Bestrijden van de infectie,
gericht op schimmels en bacteriën (Pseudomonas) of allebei tegelijk. Pevaryl
crème (econazol 10 mg/ml ) is een geschikt antimycoticum omdat het werkt tegen
veel verschillende soorten schimmels en gisten, maar ook de bacteriële flora,
zowel aeroob als anaeroob sterk reduceert, waardoor succespercentages tot 88%
zijn beschreven bij patiënten met ernstige interdigitale toe web infection (Kates
1990). Tegen Pseudomonas zijn ook een aantal lokale preparaten actief zoals
Flammazine crème, azijnzuuroplossing en betadine jodium. Het nadeel van betadine
jodium is dat de vormen waarin het op de markt is niet praktisch zijn voor tussen
de tenen (oplossingsgazen) of maceratie bevorderen vanwege de vette zalfbasis
(betadine jodium zalf), en vlekken veroorzaken.
R/ Pevaryl (econazol
crème) 30 g.

Over econazol zijn publicaties met goede resultaten, maar omdat het ook een
OTC product is, wordt het in Nederland niet vergoed. Kosten circa 10 euro per
tube.
R/ Loprox (ciclopirox) is waarschijnlijk ook effectief (minder over
gepubliceerd) en wordt wel vergoed.
R/ Flammazine crème (zilversulfadiazine).
Zilversulfadiazine is effectief tegen grampositieve (
Staphylococcus aureus)
en vooral gramnegatieve micro-organismen zoals
Pseudomonas aeruginosa,
Aerobacter
aerogenes en
Klebsiella pneumoniae).
R/ combinatie antimycoticum 's ochtends
en zilversulfadiazine crème 's avonds.
R/ azijnzuuroplossing 1% (1-3%, gazen
gedrenkt in) is effectief tegen Pseudomonas maar onpraktisch aan te brengen
tussen tenen. Mogelijk werkt een 15 min voetbad met 0.5% azijnzuur oplossing.
Zoek een bakje waar net de voorvoet inpast en vul dit met 0.5% azijnzuur (1%
oplossing 1:1 verdunnen, of 3% oplossing 1:5 verdunnen). Azijnzuuroplossing
kan branden, vooral in hogere concentraties.
Bij onvoldoende
verbetering:R/ ciprofloxacine 2 dd 750 mg gedurende 7-14 dagen.

Is effectief tegen gramnegatieve (incl.
Pseudomonas aeruginosa) en grampositieve
aërobe micro-organismen). Combineren met een lokale antimycotische crème (econazol,
bifonazol, ciclopirox).
Bij ernstige ontsteking kan het geheel tot rust worden
gebracht door kortdurend (een week) een sterk lokaal steroid toe te voegen aan
de antibiotische behandeling. Dat kan alleen als gelijktijdig ook de infectie
wordt behandeld:
R/ Dermovate crème 1 dd + antimycotische crème 1 dd + ciprofloxacine
2 dd 750 mg gedurende 7-14 dagen.

R/ ketoconazol 2% in Betnelan crème 1 dd + ciprofloxacine 2 dd 750 mg gedurende
7-14 dagen.
Referenties
1. |
Habif TP. Clinical Dermatology: A Color Guide
to Diagosis and Therapy (4th edition). Mosby, 2003. |
2. |
Bolognia. Dermatology, 2nd edition. |
3. |
Sillevis Smitt et al. Dermatovenereologie
voor de eerste lijn, 8e editie. |
4. |
Kates SG, Myung KB, McGinley KJ, Leyden JJ.
The antibacterial efficacy of econazole nitrate in interdigital
toe web infections. J Am Acad Dermatol 1990;22:583-586. |
5. |
Gupta AK, Skinner AR, Cooper EA. Interdigital
tinea pedis (dermatophytosis simplex and complex) and treatment
with ciclopirox 0.77% gel. Int J Dermatol 2003;42 Suppl 1:23-27. |
6. |
Eaglstein NF, Marley WM, Marley NF, Rosenberg
EW, Hernandez AD. Gram-negative bacterial toe web infection: successful
treatment with a new third generation cephalosporin. J Am Acad Dermatol
1983;8:225-228. |
7. |
Aste N, Atzori L, Zucca M, Pau M, Biggio
P. Gram-negative bacterial toe web infection: a survey of 123 cases
from the district of Cagliari, Italy. J Am Acad Dermatol 2001;45:537-541. |
8. |
Mommers JM, Seyger MM, van der Vleuten CJ,
van de Kerkhof PC. Interdigital psoriasis (psoriasis alba): renewed
attention for a neglected disorder. J Am Acad Dermatol 2004;51:317-318. |
9. |
Karaca S, Kulac M, Cetinkaya Z, Demirel R.
Etiology of foot intertrigo in the District of Afyonkarahisar, Turkey:
a bacteriologic and mycologic study. J Am Podiatr Med Assoc 2008;98:42-44. |
Auteur(s):dr. M. Linthorst Homan. Dermatoloog,
Isala Ziekenhuis, Zwolle.
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.