TROMBOFLEBITIS / OPPERVLAKKIGE VENEUZE TROMBOSE home ICD10: I80.9

Oppervlakkige veneuze trombose (tromboflebitis) is een occlusie van een suprafasciale vene door een stolsel. Vaak is er secundair sprake van inflammatie van de aangedane vene. Dan spreekt men van een tromboflebitis. Deze termen worden in de literatuur echter door elkaar gebruikt. De term oppervlakkige veneuze trombose (OVT) wordt doorgaans gebruikt indien de trombosering van het vat en niet de inflammatie op de voorgrond staat, zoals in het geval van veneuze stase of hypercoagulabiliteit. De term tromboflebitis wordt vooral gebruikt als er een primair inflammatoir proces aan ten grondslag ligt, zoals bij M. Behcet, SLE en tromboflebitis bij vasculitiden. In Nederland is tromboflebitis de meest ingeburgerde term. Andere trombo-embolische aandoeningen naast OVT zijn diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie (LE).

Klinisch beeld:
Er is sprake van een warm aanvoelende pijnlijke erythemateuze geïndureerde streng of schijf in het verloop van een vene. Vaak betreft het een stamvene (vena saphena magna (VSM) of vena saphena parva (VSP)) of een directe zijtak hiervan. Een oppervlakkig veneuze trombose komt ook vaak voor in varices. In dergelijke venen is al snel sprake van stase van het bloed waardoor er een stolsel ontstaat. Als er sprake is van een chronisch verspringend proces spreekt men van tromboflebitis migrans.

Tromboflebitis Tromboflebitis
tromboflebitis tromboflebitis


Risicofactoren trombo-embolische aandoeningen (OVT, DVT, LE):
Veneuze stase (immobiliteit, varicositas), traumata, zwangerschap, oestrogeen therapie, maligniteiten, eerdere episode van trombo-embolische ziekten, hypercoagulabiliteit (b.v. antifosfolipiden syndroom, abnormale stollingsfactoren (Factor V Leiden)).

Differentiaaldiagnose bij circumscripte nodulaire flebitiden:
Erysipelas, cellulitis, erythema nodosum, vasculitis nodularis nno, geneesmiddeleneruptie (erythema nodosum achtige erupties op OAC, sulfa's, bromides, etc), injectie artefacten, panniculitis, polyarteriitis nodosa, perniones.

Verschillende varianten van thromboflebitis:
1. Varicoflebitis in primaire varices, secundaire varices bij CVI, en als microflebitiden rond ulcera.
2. Septische tromboflebitis.
3. Traumatische tromboflebitis (infuus, paravasale injectie, druggebruik).
4. Ulcererende tromboflebitis, hyperergische vaatreactie op noxen.
5. Tromboflebitis migrans of saltans bij:
  - M. Buerger (roken), M. Behçet; auto-immuunziekten (SLE, reumatoïde arthritis);
  - bij immuungecompromitteerde HIV-patiënten;
  - medicamenteus: OAC, neuroleptica, vitamine E;
  - metabool: hyperuricaemie, hyperlipidemie;
  - haematologisch: polyglobulie, polycythaemia vera, M. Hodgkin, myeloma;
  - infecties (sepsis, locale infectie, pneumococcen pneumonie, Rickettsiosis);
  - paraneoplastisch (pancreas-, prostaat-, long-, borst-, colon-, maag- en niercarcinoom).
6. Mondorse tromboflebitis (phlebite en fil de fer; Eisendrahtphlebitis) occlusie v. thoracico-epigastrica, lijkt op lymfangitis, weinig pijn/ontstekingsverschijnselen.
7. Specifieke tromboflebitis bij lues en TBC.
8. Tromboflebitis bij vasculitis.

Complicaties:
Een oppervlakkig veneuze trombose is self-limiting en verloop meestal ongecompliceerd. In enkele gevallen treed er progressie van het stolsel op in het diep veneuze systeem waardoor er een diep veneuze trombose (DVT) ontstaat. Ook wordt een longembolie (LE) als een (zeldzame) complicatie van OVT gezien. Cijfers hierover lopen sterk uiteen en zijn afhankelijk van de onderzochte studiepopulatie. Het percentage patiënten met een OVT dat uiteindelijk een DVT ontwikkelt bedraagt ongeveer 2.6-15%.[1,2,3] Vermoedelijk betreft dit percentage een overschatting van het werkelijke risico, omdat bij veel onderzoeken de bestudeerde patiëntenpopulatie bestond uit patiënten die voor duplexonderzoek waren verwezen in verband met een verdenking op een DVT. Het risico op uitbreiding naar het diepe systeem is groter als de trombus in het proximale deel van de stamvenen zit,[4,5] met name als de trombus dichtbij de overgang naar het diepe systeem zit, of groter is dan 5 cm,[6] of als er risicofactoren zijn voor trombo-embolische ziekten.[7,8,9]

Aanvullende diagnostiek:

Veneus duplexonderzoek
- Bij een hoge klinische verdenking op een diep veneuze trombose moet er een veneus duplexonderzoek worden verricht door een radioloog. Bij inschatting van het risico wordt gebruik gemaakt van de Wells score.
- Bij een klinische verdenking voor een oppervlakkig veneuze trombose in de stamvenen (VSM/VSP) kan ter lokalisering van het trombus een veneus duplexonderzoek worden gemaakt. Hiermee kan de afstand van de trombus tot het diepe systeem worden bepaald, waardoor een risico-inschatting tot het ontwikkelen van een DVT mogelijk is. Dit onderzoek kan worden verricht door een ervaren duplexlaborant.

Laboratorium onderzoek naar hypercoagulabiliteit dient te worden verricht in geval van recidiverende OVT’s.

WELLS SCORE bij diepe veneuze trombose:
aanwezigheid maligniteit 1 punt
zwelling kuit > cm t.o.v. asymptomatisch been,
gemeten 10 cm onder tuberositas tibiae
1 punt
collaterale oppervlakkige venen (geen varices) 1 punt
pitting oedeem van symptomatisch been 1 punt
zwelling van het gehele been 1 punt
lokale pijn in het gebied van het diepveneuze systeem 1 punt
immobilisatie (paralyse, parese of recent gipsverband
aan het been)
1 punt
bedrust > 3 dagen of grote operatie < 4 weken 1 punt
alternatieve diagnose -2 pnt
Beoordeling:
< 2 punten: DVT onwaarschijnlijk;
≥ 2 punten: DVT waarschijnlijk
.....
punten
totaal

Trombose beslisboom

Behandeling:
Het doel van de behandeling is het verlichten van de symptomen en het voorkomen van trombusuitbreiding naar het diepe veneuze systeem. In de literatuur bestaat onenigheid over welke patiënten met anticoagulantia behandeld moeten worden. Vast staat dat patiënten die met anticoagulantia behandeld worden minder kans hebben op het ontwikkelen van trombo-embolische complicaties (DVT/LE).[10] Dit is in een grote RCT, de CALISTO trial, vastgesteld. De studiepopulatie van deze RCT betrof echter een groep patiënten met een klinische verdenking op een DVT. Het is aannemelijk dat de kans op het ontwikkelen van een DVT in deze groep patiënten hoger ligt, wat de studiepopulatie van deze RCT niet representatief maakt voor de gemiddelde dermatologisch praktijk. Indien alle patiënten met een OVT anticoagulantia krijgen voorgeschreven worden er naar alle waarschijnlijkheid veel patiënten overbehandeld.


Door the American College of Chest Physicians is een Evidence-Based Clinical Practice Guideline opgesteld waarin onderscheid wordt gemaakt tussen hoog en laag risico patiënten voor een DVT.[11,12] Bij een hoog risico wordt aanbevolen om 4 weken antistolling te geven.

Een hoog risico op DVT bestaat indien er sprake is van één van onderstaande punten:
• Risicofactoren DVT: Eerdere DVT, maligniteit, veneuze stase, oestrogeen therapie, zwangerschap, hypercoagulabiliteit [2,8,9]
• lengte OVT ≥ 5cm 4
• afstand OVT tot SFJ/SPJ ≤ 5cm (trombus proximaal in VSM) [4,5,7,13]


Behandeling van OVT met laag risico op het ontwikkelen van een DVT (GRADE 2B): [11,12]
NSAID’s + adequate compressie therapie.
R/ Diclofenac 3 dd 50 mg.
R/ Ibuprofen 3 dd 400 mg.

Behandeling van OVT met hoog risico op DVT (GRADE 2B): [11,12]
Anticoagulantia gedurende minimaal 4 weken + adequate compressie therapie, waarbij er geen onderscheid wordt gemaakt tussen ongefractioneerde heparine, laag moleculaire heparinen of vitamine K antagonisten (coumarinederivaten). Bij slechte nierfunctie moet de dosis van LMWH worden verlaagd.
• Laag moleculaire heparinen (LMWH)
R/ Fraxiparine 86 IE anti-Xa per kg lichaamsgewicht 2×/dag s.c.
R/ Fraxodi 171 IE anti-Xa per kg lichaamsgewicht 1×/dag s.c.
<50 kg: 2 dd 3800 EH Fraxiparine (2 dd 0.4 ml) of 1 dd 7600 EH Fraxodi (1 dd 0.4 ml)
50-70 kg: 2 dd 5700 EH Fraxiparine (2 dd 0.6 ml) of 1 dd 11.400 EH Fraxodi (1 dd 0.6 ml)
> 70 kg: 2 dd 7600 EH Fraxiparine (2 dd 0.8 ml) of 1 dd 15.200 EH Fraxodi (1 dd 0.8 ml)
R/ Dalteparine 2 dd 5000EH, 200 IE/kg lichaamsgewicht s.c. 1×/dag, max. 18.000 IE per dag in 1 dosis. Bij hoge kans op bloedingen: 100 IE/kg s.c. 2×/dag.
R/ Enoxaparine (Clexane) 1 dd 1.5 mg/kg s.c.
• Selectieve factor Xa remmer
R/ Fondaparinux 1 dd 2.5 mg s.c.

Behandeling van OVT na endoveneuze behandeling van VSM/VSP (GRADE 2C): [11,12]
Anticoagulantia zijn niet geïndiceerd aangezien er bij deze groep patiënten een lage kans bestaat op een DVT.
NSAID’s + adequate compressie therapie.
R/ Diclofenac 3 dd 50 mg.
R/ Ibuprofen 3 dd 400 mg.


patientenfolder


Referenties
1. Blondon M, Righini M, Bounameaux H, Veenstra DL. Fondaparinux for isolated superficial vein thrombosis of the legs: a cost-effectiveness analysis. Chest 2012;141(2):321-329.
2. Gillet JL, Allaert FA, Perrin M. [Superficial thrombophlebitis in non varicose veins of the lower limbs. A prospective analysis in 42 patients]. J Mal Vasc 2004; 29(5):263-272.
3. Blumenberg RM, Barton E, Gelfand ML, Skudder P, Brenner J. Occult deep venous thrombosis complicating superficial thrombophlebitis. J Vasc Surg 1998;27:338-343.
4. Wichers IM, Di Nisio M, Büller HR, Middeldorp S. Treatment of superficial vein thrombosis to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Haematologica 2005; 90(5):672-677.
5. Lohr JM, McDevitt DT, Lutter KS, et al. Operative management of greater saphenous thrombophlebitis involving the saphenofemoral junction. Am J Surg 1992(3);164:269-275.
6. Leon L, Giannoukas AD, Dodd D, et al. Clinical significance of superficial vein thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29(1):10-17.
7. Decousus H, Epinat M, Guillot K, et al. Superficial vein thrombosis: risk factors, diagnosis, and treatment. Curr Opin Pulm Med 2003;9(5):393-397.
8. Guex JJ. Thrombotic complications of varicose veins. A literature review of the role of superficial venous thrombosis. Dermatol Surg 1996;22(4):378-382.
9. Samlaska CP, James WD. Superficial thrombophlebitis. II. Secondary hypercoagulable states. J Am Acad Dermatol 1990;23(1):1-18.
10. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P et al. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med 2010;363:1222-1232.
11. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:454S-545S.
12. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e419S-494S.
13. Ascer E, Lorensen E, Pollina RM, Gennaro M. Preliminary results of a nonoperative approach to saphenofemoral junction thrombophlebitis. J Vasc Surg 1995;22(5):616-621.
14. Acute boekje - Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van aandoeningen op het gebied van inwendige specialismen. AMC. Vierde editie 2009.
15. CBO-richtlijn 2009 Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose. Alphen aan den Rijn: van Zuiden Communications B.V., 2009.
16. Wells PS, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of deep vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-1235.
17. UpToDate: Superficial thrombophlebitis of the lower extremity; nov 2014.


Auteur(s):
Maarten van der Horst. Arts-assistent Dermatologie, AMC, Amsterdam.

07-04-2015 (MVH) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter