URTICARIA PIGMENTOSA, CUTANE MASTOCYTOSE, SYSTEMISCHE MASTOCYTOSE home ICD10: Q82.2

Urticaria pigmentosa is een meestal goedaardige, zeldzame afwijking (ca. 1 op 2500 dermatologische patiënten), veroorzaakt door proliferatie (clonale expansie) van mestcellen, waarschijnlijk berustend op mutaties (o.a. Val816Asp) in het gen voor de c-kit tyrosine kinase receptor op het oppervlak van mestcellen, of zijn ligand SCF (stem cell factor). Mestcelproliferatie kan beperkt zijn tot de huid (cutane mastocytose), of uitgebreid zijn tot andere organen (systemische mastocytose). Urticaria pigmentosa wordt ingedeeld onder de cutane mastocytosen.

Cutane mastocytose:
- cutane mastocytose (urticaria pigmentosa)
- diffuse cutane mastocytose
- telangiectasia macularis eruptiva perstans (TMEP)
- mastocytoma
- bulleuze mastocytose spacer

Systemische mastocytose:
- type Ia - Indolente vorm, beperkt tot de huid
- type Ib - Indolente vorm, extracutane uitbreiding
- type II - geassocieerd met hematologische aandoening of maligniteit
- type III - aggressieve variant van I, uitgebreide mestcelinfiltratie en een
  hoge mortaliteit (overlevingsduur 12-24 maanden)
- type IV - mestcel maligniteit of leukemie (overlevingsduur 6-12 maanden)

  overige:
- mestcelsarcoma
- extracutaan mastocytomaspacer


Urticaria pigmentosa is de meest voorkomende vorm van mastocytose. Er bestaat een juveniele en een adulte vorm. De juveniele vorm begint vroeg (25% vanaf de geboorte, 80% in het eerste jaar), gaat meestal voor de puberteit spontaan over, en er is zelden sprake van systemische uitbreiding. De adulte vorm ontstaat gemiddeld rond het dertigste jaar en gaat zelden spontaan over. De huidafwijking bestaat meestal uit multipele (gedissemineerde) roodbruine maculae, papulae of nodi, vooral aan de extremiteiten, daarna de romp. Niet op handpalmen, voetzolen, of gelaat. Histologisch gaat het om een opeenhoping (> 20 per 100x veld) van normaal uitziende mestcellen in het bovenste deel van de dermis, vooral perivasculair. Wanneer men over zo'n macula strijkt ontstaat een lineaire verhevenheid (Darier's sign). Dit is het gevolg van het vrijkomen van histamine en andere vasoactieve stoffen uit de mestcellen in de dermis. De hyperpigmentatie ontstaat door toegenomen melanocyten activiteit, waardoor er meer melanosomen in de keratinocyten voorkomen. Er is ook een aanzienlijke pigment incontinentie. De etiologie van de toegenomen pigmentsynthese is onbekend maar de toename in het aantal mestcellen is mogelijk verantwoordelijk voor de overproduktie van een alternatief substraat voor het tyrosinase van de melanocyten, dat lijdt tot pigmentvorming. Teleangiectasia macularis eruptiva perstans is een variant bij volwassenen met teleangiectasiën. Bij kinderen komen ook solitaire laesies voor (mastocytoom). In zeldzame gevallen kan blaarvorming optreden (urticaria pigmentosa bullosa). Er bestaat ook een diffuse vorm, meestal voor het 3e jaar optredend, waarbij het aantal mestcellen per vierkante centimeter is toegenomen zonder dat dat uitwendig te zien is. Ook dan is er een positieve reaktie op dermografie. De jeuk bij mastocytose kan worden verergerd door temperatuurswisseling, wrijven over de huid, hete dranken, gekruid voedsel, alcohol, en sommige geneesmiddelen. Patiënten met mastocytose hebben soms ook andere klachten die door mestceldegranulatie verklaard kunnen worden: vasodilatatie ('flushing'), lage bloeddruk, tachycardie, duizeligheid, syncope, hoofdpijn, buikkrampen, diarree, misselijkheid, overgeven, gewichtsverlies. Zij dienen dan ook produkten (genees- en voedingsmiddelen) te mijden die mestceldegranulatie veroorzaken.

De systemische vorm met uitbreiding in andere organen (beenmerg, lever, milt, lymfklieren, maagdarmstelsel, spieren, skelet, centraal zenuwstelsel) kan gepaard gaan met hematologische afwijkingen (anemie, eosinofilie), verhoogd AF, calcium en fosfaat, een verhoogd (>20 ng/mL) serum tryptase, histamine (>30 ng/mL) in de urine, en een verlengde protrombinetijd door heparine afkomstig uit mestcellen. De diagnose moet bevestigd worden door een huidbiopt (routine HE, eventueel kan gekeken worden naar CD2 (LFA-2) of CD25 (IL-2 receptor) expressie, mogelijke markers voor systemische mastocytose), rontgenfoto's en/of scans van het skelet en beenmergpunctie. Bij kinderen is een beenmergpunctie niet nodig omdat ze zelden systemische uitbreiding hebben. Voor de diagnose zijn een major criterium (infiltraten van > 15 mestcellen in beenmerg of andere extracutane localisatie) en 4 minor criteria (> 25% atypische mestcellen, verhoogd tryptase of histamine, aangetoonde c-kit mutatie, of CD2 / CD25 expressie) geformuleerd. De diagnose wordt gesteld bij 1 major en 1 minor criterium, of 3 minor criteria. In zeer zeldzame gevallen is er sprake van mastocytose in het kader van een andere myeloproliferatieve aandoening (CML, CMML, hairy cell leukemia, polycythemia vera, hypereosinofiel syndroom, multipel myeloma, lymfomen, trombocytopenie) of van een mestcel maligniteit. Het merendeel (80-90% van type I en II, 50% van type III en IV) heeft ook urticaria pigmentosa. Bij systemische mastocytose kunnen naast alle boven reeds genoemde klachten (met name de gastrointestinale) ook osteoporose, fracturen, botpijn, anemie, trombocytopenie, hematomen, hepatosplenomegalie, lymfadenopathie, steatorrhoe, ulcus pepticum en malabsorptie voorkomen. Ook neurologische en psychiatrische klachten komen voor (stemmingswisselingen, concentratiestoornis, vermoeidheid, geïrriteerdheid, labiliteit). Flushing, flauwvallen en anafylactische reacties kunnen worden geluxeerd door diverse triggers (inspanning, temperatuurswisselingen, stress, alcohol, salicylaten, NSAID's, morfine, narcotica, opiaten, insectenbeten, jodiumcontrastmiddelen, medische ingrepen). Patiënten met mastocytose kunnen beter ook geen beta-blokkers gebruiken want die kunnen een anafylactische reactie uitlokken.

Urticaria pigmentosa Urticaria pigmentosa Urticaria pigmentosa
urticaria pigmentosa urticaria pigmentosa cutane mastocytose

Urticaria pigmentosa Urticaria pigmentosa Urticaria pigmentosa
cutane mastocytose urticaria pigmentosa urticaria pigmentosa

Urticaria pigmentosa Urticaria pigmentosa Urticaria pigmentosa
urticaria pigmentosa urticaria pigmentosa urticaria pigmentosa

Urticaria pigmentosa Urticaria pigmentosa Urticaria pigmentosa
Darier's sign diffuse mastocytose bulleuze mastocytose


Differentiële Diagnose:
Urticaria, angio-oedeem, anafylaxis, carcinoid syndroom, feochromocytoom, VIP (vasoactive intestinal peptide) producerende darmtumoren, Zollinger-Ellison syndroom, botmetastasen, angioblastic T-cel lymfoom.

Diagnostiek:
Patiënten met cutane mastocytose:
-biopt lesionale huid en eventueel ook nonlesionale huid.
-Hb, BSE, Leuko's + diff, totaal eo's, trombo's, ery's, APTT en PTT
-OT, PT, AF, GGT, LDH, Calcium, Fosfaat, albumine
-serum tryptase
-op indicatie (bij verdenking op systemische mastocytose of bij klachten passend bij mestceldegranulatie): histamine en/of metabolieten zoals MIAA, methyl-imidazolazijnzuur (normaal 0,9-1,9 mmol/mol kreat), of N-methylhistamine (normaal < 150 mmol/mol kreat plasma) in 24 uurs urine. Urine verzamelen in een ongebruikte plastic container, waarin ca. 2 ml 20% chloorhexidinedigluconaat zit. Tijdens verzamelen de urine zoveel mogelijk koel bewaren. Voor methylhistamine tevens 1 buis EDTA-bloed meesturen. Verzenden naar AZG, Hanzeplein 1, 9713 GZ Groningen, t.a.v. Laboratorium Centrum,
Materiaalontvangst.
Bij aanwijzingen voor systemische mastocytose (flushing, anaphylaxie, gastrointestinale verschijnselen, lab-afwijkingen, of vergrote lever, milt of lymfklieren) verwijzen naar de hematoloog voor aanvullende diagnostiek zoals:
- echo lever en milt (hepatosplenomegalie, kleine echoarme gebieden?), zonodig CT-scan
- X-CWK, TWK, LWK, bekken, schedel, en proximale lange pijpbeenderen (bovenarmen, bovenbenen) en/of skeletscintigrafie of MRI (botlokalisaties?)
- beenmergpunctie
- in sommige gespecialiseerde labs kan de c-kit mutatie in perifeer bloed worden vastgesteld.
- uitbreiding naar de tractus digestivus kan middels endoscopische biopten worden vastgesteld.

Therapie:
Mijden van produkten die mestceldegranulatie kunnen veroorzaken (salicylaten, NSAID's, morfine, anesthetica, radiocontrastmiddelen, polymyxine B, kinine, schaaldieren, etc.).
R/ Antihistaminica, bij voorkeur niet sederend, diverse opties. Ketotifen zou mestcelstabiliserend werken.
R/ Natriumcromoglycaat profylaxe, H2-blokkers (cimetidine, ranitidine). Kunnen bij alle vormen werkzaam zijn, en zijn daarnaast effectief bij maag-darmklachten. Bij maagzuur zonodig protonpompremmers (omeprazol).
R/ Lokaal corticosteroiden graad III-IV, langer dan 4 weken toegepast, kan het aantal mestcellen terugdringen.
R/ PUVA therapie reduceert jeuk en zwellingen, effect kan enkele maanden aanhouden.
R/ Ascal en NSAID's kunnen de vasodilatatie remmen, echter bij 5% induceren deze middelen juist ernstige anafylaxie.
R/ Epipen (epinefrine, adrenaline) bij patiënten die een anafylactische shock t.g.v. een type I allergie hebben doorgemaakt en bij patiënten met een verhoogd serum tryptase.
Schrijf een recept uit voor 2 epipennen mee. Een Epipen (merknaam) kost circa 44 euro en is maximaal een jaar houdbaar (let bij aanschaf op de houdbaarheidsdatum!).
Systemische mastocytose wordt doorverwezen naar de hematoloog. Bij type II bestaat de therapie uit het aanpakken van de onderliggende hematologische aandoening. Bij type III wordt interferon alfa 2b en hydroxyureum gebruikt, eventueel met 40-60 mg prednison per dag. Bij type IV worden acute leukemie schema's gebruikt (dauromycin, etoposide, 6-mercaptopurine, en andere cytostatica.


patientenfolder


Referenties
1. Valent P, Horny HP, Escribano L, Longley BJ, Li CY, Schwartz LB, et al. Diagnostic criteria and classification of mastocytosis: a consensus proposal. Leukemia Research 25;2001:603-625.
2. Furitsu T, Tsujimura T, Tono T, et al. Identification of mutations in the coding sequence of the proto-oncogene c-kit in a human mest cell leukemia cell line causing ligand-independent activation of c-kit product. J Clin Invest 1993;92:1736.
3. Schwartz LB. Clinical utility of tryptase levels in systemic mastocytosis and associated hematologic disorders. Leukemia Research 25;2001:553-562.
4. Sperr WR, Jordan JH, Fiegl M, Escribano L, Bellas C, Dirnhofer S, et al. Serum tryptase levels in patients with mastocytosis: correlation with mast cell burden and implication for defining the category of disease. Int Arch Allergy Immunol 2002;128:136-141.
5. Marone G, Spadaro G, Granata F, Triggiani M. Treatment of mastocytosis: pharmacologic basis and current concepts. Leukemia Research 25;2001:583-594.
6. Briley LD, Phillips CM. Cutaneous mastocytosis: a review focusing on the pediatric population. Clin Pediatr (Phila) 2008;47(8):757-761.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

21-04-2015 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter