DIFFERENTIËLE DIAGNOSE VAN ULCERA home ICD10: n.v.t.

Een ulcus is een wond van volledige diepte (full-thickness). Dit betekent dat de gehele huid, inclusief adnexen van waaruit de epidermis kan teruggroeien, zoals haarzakjes (waarin stamcellen zitten), verloren zijn gegaan en dat de genezing volledig van de randen moet komen. Daarom duurt het lang voordat een ulcus kan genezen: de snelheid van re-epithelialisatie vanaf de randen is ongeveer 0.5 tot 1 mm per dag, afhankelijk van de vascularisatie van de wondbodem. Een ulcus vertoont soms weinig of geen genezingstendens, maar dat kan veranderen als de oorzaak kan worden weggenomen. Een arterieel ulcus kan genezen als de arteriële circulatie kan worden hersteld. Een veneus ulcus kan langzaam genezen bij adequate compressie therapie. Een ulcus door een infectie, bijvoorbeeld door herpes, lues, of streptococcen kan genezen als de infectie is bestreden door het immuunsysteem, eventueel met hulp van antibiotica of antivirale middelen. De meest voorkomende oorzaken van ulcera zijn veneus vaatlijden, arterieel vaatlijden en diabetes (neuropathie en atherosclerose). Het veneuze ulcus wordt steeds minder gezien, door diverse ontwikkelingen: trombose profylaxe; betere diagnostiek van trombose (duplex onderzoek, lab onderzoek naar trombose en naar trombofilie); betere en eenvoudigere behandeling met nieuwe antistollingsmedicatie; kleinere gezinnen (het kraambeen tijdens zwangerschap was vroeger een belangrijke oorzaak). Het arteriële ulcus en diabetische ulcera worden juist meer gezien door toegenomen welvaart en overgewicht.

Naast deze top-3 zijn er nog vele andere mogelijke oorzaken voor ulcera aan de onderbenen (zie tabel). Sommige bacteriën kunnen huidulceraties veroorzaken. De differentiële diagnose omvat verder o.a. pyoderma gangrenosum, carcinomen, maligne lymfomen (T-cel lymfoma, non Hodgkin lymfoma), metastasen, vasculitis e.a. vasculaire oorzaken, hypercoagulabiliteit, trauma, artefacten, en metabole stoornissen zoals calciphylaxis.
 

Differentiele diagnose van ulcera:
Veneuze insufficiëntie en dependency
- posttrombotisch syndroom / chronische veneuze insufficiëntie van het diepe systeem
- stamvarices (met name van de vena saphena magna); meestal in combinatie met insufficiënt diep systeem
- insufficiënte venae communicantes in combinatie met insufficiënt diep systeem
- hypoplasie / aplasie van de kleppen
- zwakte van de vaatwand (bindweefselziekten)
- arterio-veneuze fistels
- angiodysplasiën
- compressie / obstructie in het kleine bekken (tumor, vergrote lymfklieren, bekkenvenentrombose)
- gebrekkige spierpomp werking (dependency syndrome) door immobiliteit, artrose, artritis, of paresen
- ulcus na tromboflebitis of trauma of ruptuur van een varix

Ulcus cruris venosum Insufficiënte venae communicantes, blow-outs
ulcus cruris venosum insuff. vv. communicantes

Arterio-veneuze fistel Dependency syndrome
arterio-veneuze fistel dependency syndrome


Arterieel vaatlijden
- arteriosclerose (arteriosclerosis obliterans)
   - occlusie van stamarteriën
   - occlusie van kleinere arteriën en arteriolen (o.a. zijtakken (a. perforantes) van a. peroneus.)
- arterieel trombose/trombo-emboliën
   - trombo-emboliën (macro-tromboemboliën and micro-tromboemboliën (fibrine, bloedplaatjes)
   - vetemboliën (hypercholesterolemie, hyperlipidemie)
- los schieten van (verkalkte) cholesterol houdende plaques uit aorta, aneurysma of atrium (boezemfibrilleren)
- tromboangiïtis obliterans (m. Buerger)
- arterioveneuze anastomose
   - congenitaal
   - traumatisch, iatrogeen
- trauma, ruptuur, infectie, schade door canulatie.
- fibromusculaire dysplasie

Arterieel ulcus Arterieel ulcus
arterieel ulcus arterieel ulcus

Arterieel ulcus Ziekte van Buerger, tromboangiitis obliterans
arterieel kleine vaten ziekte van Buerger


Diabetes (ulcus neuropathicum)
- arterieel vaatlijden (arteriosclerosis obliterans)
- neuropathie
- arterieel vaatlijden gecombineerd met neuropathie

Diabetische voet Diabetische voet
diabetische voet diabetische voet

Diabetische voet Diabetische voet
diabetische voet diabetische voet


Decubitus
Graden (categoriën)
  - graad 1 (categorie 1): niet wegdrukbare roodheid
  - graad 2 (categorie 2): blaar of ontvelling
  - graad 3 (categorie 3): gehele huid tot in subcutis
  - graad 4 (categorie 4): onderliggende structuren
Locaties:
  - hiel
  - stuit
  - heupen
  - overige

Graad 1 decubitus (niet wegdrukbaar erytheem) Graad 2 decubitus (blaar)
decubitus graad 1 decubitus graad 2

Graad 3 decubitus (huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuids weefsel) Graad 4 decubitus (diepe necrose tot aan vitale structuren)
decubitus graad 3 decubitus graad 4


Microcirculatiestoornissen
- atherosclerose van kleine arterietakjes en arteriolen
- microthrombi
- hypertensie, ulcus hypertensivum van Martorell (spasme en trombosering huidarteriolen bij maligne hypertensie)
- ziekte van Raynaud, Raynaud fenomeen
- sclerodermie
- verhoogde viscositeit van het bloed (hoog fibrinogeen gehalte, paraneoplastisch, bloedziekten (paraproteïnen, leukemie)
- bloedtransfusiereaktie, diffuse intravasale stolling

Ulcus hypertensivum Ulcus hypertensivum
ulcus van Martorell media hypertrofie, klein lumen

Raynaud fenomeen Acrale necrose
Raynaud fenomeen sclerodermie


Fysisch/chemische beschadiging
- trauma
- verbranding
- bevriezing
- elektriciteit
- chemische stoffen (corrosiva, scleroseringsvloeistof)
- röntgen bestraling, intra-articulaire injectie met yttrium-90
- druk ulcus (neuropathische ulcera, decubitus)
- automutilatie (dermatitis artefacta)
- schotwond
- steekwond
- snijwond
- schaafwond
- lapwond (skin tear)

Traumatisch ulcus Traumatisch ulcus Vrieswond
gestoten, stalen rand te strak gipsverband bevriezing

Dermatitis artefacta Dermatitis artefacta Röntgendermatitis
chemische wond automutilatie röntgen ulcus

Schaafwond Skin tear, lapwond Skin tear, lapwond
schaafwond skin tear skin tear


Infectieuze en parasitaire aandoeningen
- Streptococcus pyogenes (erysipelas, erysipelas bullosa, ecthyma, fasciitis necroticans, loge/compartimentsyndroom, secundaire wondinfectie)
- Staphylococcus aureus (ulcererende pyodermie, impetigo bullosa, secundaire wondinfectie)
- Pseudomonas aeruginosa (ecthyma gangrenosum)
- Neisseria meningitis (septische embolie, vasculitis, meningococcen sepsis, diffuse intravasale stolling)
- Clostridium difficile (gasgangreen, ulcera gelaat en extremiteiten
- Corynebacterium diphteriae en jeikeium (cutane ulcera, difterie)
- Bacillus anthracis (anthrax, miltvuur)
- Treponema pallidum (lues, lues II, lues maligna (lues III, gummata))
- Donovania granulomatis (granuloma inguinale)
- Haemophilus ducreyi (ulcus molle, chancroid)
- Mycobacterium leprae (lepra, framboesia (yaws))
- Mycobacterium ulcerans (Buruli ulcus)
- Mycobacterium kansasi (ulcera extremiteiten), andere atypische mycobacteriën
- Mycobacterium marinum (aquarium granuloom, ulcera extremiteiten, knie, elleboog)
- Mycobacterium tuberculosis (huidtuberculose, lupus vulgaris, papulonecrotic tuberculide)
- Franciscella tularensis (tularemia)
- Bartonella henselae (bacillary angiomatosis)
- Leishmaniasis mucocutanea (Leishmaniasis, bos-yaws, Kala azar)
- Herpes simplex en Herpes zoster (gegroepeerde vesikels en ulceraties)
- Maden (myiasis)
- ulcus tropicum (Bacteroides, Borrelia vincenti en andere bacteria, waaronder S. aureus)
- diepe mycosen
  - Cryptococcosis (Cryptococcus neoformans)
  - Histoplasmosis (Histoplasma capsulatum)
  - Aspergillosis (Aspergillus fumigatus)
  - Coccidioidomycosis (Coccidioides immitis)
  - Paracoccidioidomycosis, blastomycosis braziliensis (Paracoccidioides brasiliensis)
  - Blastomycosis (Blastomyces dermatitidis)
  - Chromoblastomycosis (Fonsecaea pedrosoi)
  - Mucormycosis (Mucoralis species)
  - Sporotrichosis (Sporotrichosis Schenckii)
  - Madurafoot (Eumycetes species, Actinomyces)
- Entamoeba histolytica (cutane amoebiasis)
- Rickettsia species (Rickettsiose, tache noir)
- secundaire wondinfectie
- osteomyelitis (meerdere micro-organismen)
- toeweb infection

Erysipelas, wondroos, belroos Ulcus door streptokokken necrotiserende fasciitis
erysipelas bullosa erysipelas ulcus necrotiserende fasciitis

Impetigo bullosa Ecthyma gangrenosum door Pseudomonas sepsis Corynebacterium jeikeium
impetigo bullosa ecthyma gangrenosum Corynebacterium jeikeium

Anthrax (miltvuur) Dermatitis artefacta Neuropathische voet bij lepra
miltvuur (anthrax) lues maligna lepra

Buruli ulcus Atypische mycobacteriën Cutane tuberculose
Buruli ulcus (M. ulcerans) atypische mycobacteriën cutane tuberculose

Leishmaniasis Cutane Leishmaniasis Karbunkel
Leishmania Leishmania ulcus tropicum

Herpes simplex Maden in een ulcus curis Cochliomyia hominivorax
herpes simplex maden (myiasis) maden (myiasis)

Madura voet Chromoblastomycosis Coccidioidomycosis
Madura voet Chromoblastomycosis Coccidiodomycosis


Vasculitis
- cutane leukocytoclastische vasculitis, microscopische polyangitis
- ANCA vasculitis
- Henoch Schönlein purpura (IgA-vasculitis)
- polyarteritis nodosa
- cryoglobulinemie-vasculitis (essential cryoglobulinemic vasculitis)
- Wegener’s granulomatosis (granulomatosis with polyangiitis, GPA)
- allergische granulomatosis (Churg Strauss)
- erythema induratum Bazin (erythema induratum scrofulosorum)
- livedoid-vasculopathie (livedo reticularis vasculitis) en Sneddon syndroom
- vasculitis bij sepsis (o.a. meningitis)

Leukocytoclastische vasculitis Leukocytoclastische vasculitis ANCA vasculitis
leukocytoclastische vasculitis leukocytoclastische vasculitis ANCA vasculitis

Polyarteritis nodosa Cryoglobulinemie vasculitis ulcera bij ziekte van Wegener
polyarteritis nodosa cryoglobulinemie vasculitis Wegener vasculitis

Erythema induratum Bazin Livedoid vasculopathie Vasculitis bij infectie (meningitis)
erythema induratum Bazin livedoid vasculopathie vasculitis bij meningitis


Neuropathieën
- diabetes mellitus, morbus Hansen (lepra), alcoholneuropathie
- tabes dorsalis, syringomyelie, spina bifida, paraplegie, paresen
- multiple sclerose
- poliomyelitis

Neuropathische voet bij lepra Neuropathische voet bij lepra Neuropathische voet bij lepra
neuropathische voet neuropathische voet neuropathische voet


Hematologische aandoeningen
- sikkelcelanemie
- overige vormen van anemie, Thalassemie, hereditaire sferocytosis, G6PD deficiëntie
- essentiële trombocytemie, trombotische trombocytopenische purpura
- polycythemie
- leukemie
- dysproteïnemieën
  - monoclonaal (macroglobulinemie (m. Waldenström) en multiple myeloma)
  - polyclonaal (purpura hyperglobulinemia, cryofibrinogenemie, cryofibrinogeen, koude agglutininen)
- granulocytopenie (leukopenie)

Ulcus bij sikkelcel anemie Ulcus bij sikkelcel anemie
ulcus bij sikkelcel anemie ulcus bij sikkelcel anemie

Ulcus bij granulocytopenie Ulcus bij granulocytopenie
granulocytopenie granulocytopenie


Stollingsstoornissen
- Factor V-Leiden deficiëntie
- antifosfolipiden syndroom (lupus anticoagulans, anticardiolipine)
- andere vormen van hypercoagulabiliteit
- gestoorde fibrinolyse
- factor XIII deficiëntie (o.a. bij colitis ulcerosa)
- antitrombine III deficiëntie, proteïne C- of S-deficiëntie
- coumarine necrose (Marcoumar necrose)
- hematomen (traumatisch, doorschieten antistolling)
- (secundair geinfecteerd) hematoom
- purpura fulminans, diffuse intravasale stolling
- hematomen (traumatisch, doorschieten antistolling)

Factor V-Leiden deficiëntie Livedo reticularis vasculitis met ulcera bij Factor V-Leiden Ulcus cruris t.g.v. lupus anticoagulans
Factor V-Leiden deficiëntie Factor V-Leiden deficiëntie lupus anticoagulans

Coumarine necrose, hemorrhagische necrose ontstaan door Sintrom Hematoom Hematoom
coumarine necrose hematoom hematoom


Metabool
- diabetes mellitus (diabetische voet, huidinfarct)
- necrobiosis lipoidica
- porphyria cutanea tarda
- jicht
- calciphylaxis
- calcinosis cutis
- homocysteinurie
- prolidase deficiëntie
- hyperoxaluria
- pretibiaal myxoedeem

Diabetische voet Huidinfarct bij  diabetes Necrobiosis lipoidica met ulceratie
diabetische voet huidinfarct bij  diabetes necrobiosis lipoidica

Jicht, arthritis urica Calciphylaxis cutis bij nierinsufficiëntie en secundaire hyperparathyreoïdie Pretibiaal myxoedeem
geïnfecteerde jicht tophus calciphylaxis cutis ulcererend myxoedeem


Maligniteiten
- basaalcelcarcinoom (ulcus rodens, basocellulair carcinoom)
- plaveiselcelcarcinoom (spinocellulair carcinoom)
- basosquameus carcinoom
- maligne melanoom
- metastasen
- pseudoepitheliomateuze hyperplasie
- verruceus carcinoom (epithelioma cuniculatum, Marjolin's ulcer)
- lymfoma, subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma, leukemie, mycosis fungoides, m. Hodgkin
- sarcoom, lymfosarcoom, hemangiosarcoom, lymfangiosarcoom, rhabdomyosarcoom
- Kaposi sarcoom (dd: pseudo-Kaposi sarcoom)

Basaalcelcarcinoom Plaveiselcelcarcinoom ontstaan in een chronisch ulcus Basosquameus carcinoom
basaalcel carcinoom plaveiselcelcarcinoom basosquameus carcinoom

Acrolentigineus melanoom Verruceus carcinoom van de hiel Verruceus carcinoom bij neuropathische voet
melanoom verruceus carcinoom verruceus carcinoom

Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma Sarcoom Kaposi sarcoom
lymfoma cutis sarcoom Kaposi sarcoom


Ulcererende huidziekten
- pyoderma gangrenosum
- pyoderma vegetans
- plaque form hidradenitis suppurativa
- vasculitis
- panniculitis
- periarteritis nodosa
- erythema induratum (Bazin)
- erythema elevatum diutinum
- livedoid vasculopathie
- calciphylaxis cutis
- calcinosis cutis
- ziekte van Degos (papulosis atrophicans maligna)
- necrobiosis lipoidica
- erythema exsudativum multiforme
- Sweet syndroom
- parapemphigus e.a. bulleuze dermatosen
- m. Behçet
- morbus Paget
- heftige contactallergie
- ulceratieve lichen planus
- sarcoidose
- SLE en CDLE
- ziekte van Raynaud
- chilblain lupus
- perniones
- sclerodermie
- keratosis actinica
- insectenbeten
- trench foot
- erytromelalgia
- lymfoedeem
- lipoedeem
- pancreatic fat necrosis
- hemangioma
- Stewart Bluefarb syndrome
- Langerhans cell histiocytosis


Pyoderma gangrenosum bij de ziekte van Wegener Pyoderma gangrenosum bij de ziekte van Wegener Te laat herkende pyoderma gangrenosum
pyoderma gangrenosum pyoderma gangrenosum pyoderma gangrenosum

Pyoderma gangrenosum Pyoderma gangrenosum bij de ziekte van Crohn Te laat herkende pyoderma gangrenosum
pyoderma gangrenosum pyoderma gangrenosum pyoderma gangrenosum

Pyoderma vegetans Plaque form hidradenitis suppurativa Plaque form hidradenitis suppurativa
pyoderma vegetans plaque form hidradenitis plaque form hidradenitis

Erythema induratum Bazin Erythema elevatum diutinum Livedoid vasculopathie
erythema induratum Bazin erythema elevatum diutinum livedoid vasculopathie

Calciphylaxis cutis bij nierinsufficiëntie en secundaire hyperparathyreoïdie Calciphylaxis cutis bij nierinsufficiëntie en secundaire hyperparathyreoïdie Calcinosis cutis bij chronische veneuze insufficientie
calciphylaxis cutis calciphylaxis cutis calcinosis cutis bij CVI

Calcinosis cutis bij chronische veneuze insufficientie porcelein witte beschadigingen bij papulosis atrophicans maligna van Degos Necrobiosis lipoidica met ulceratie
calcinosis cutis bij CVI ziekte van Degos necrobiosis lipoidica

Necrobiosis lipoidica met ulceratie Sweet syndroom Behçet's syndroom
necrobiosis lipoidica Sweet syndroom Behçet's syndroom

Paget, extramammaire vorm Lichen planus Sarcoïdose
morbus Paget extramammair lichen planus sarcoïdose

Sarcoïdose CDLE Raynaud fenomeen
sarcoïdose CDLE ziekte van Raynaud

Chilblain lupus Perniones Sclerodermie
chilblain lupus perniones sclerodermie

Keratosis actinica Rickettsia africa infectie Erytromelalgia
keratosis actinica Rickettsiose erytromelalgia

Erytromelalgia Lymfoedeem Lipoedeem
erytromelalgia lymfoedeem lipoedeem


Geneesmiddelen
- steroïd ulcus (intralesionale injectie)
- vaccinatie ulcus (BCG)
- halogenen (broom, jodium), ergotamine
- methotrexaat
- hydroxyureum (hydrea ulcer)
- paravasale injectie van cytostatica, GM-CSF

Hydrea ulcus Hydrea ulcus
Hydrea ulcus Hydrea ulcus


Diversen
- corpora aliena
- orthopedische fixatiematerialen
- osteomyelitis
- Klinefelter syndroom
- reumatoide arthritis
- Felty syndroom
- ulcus phagedenicum (aspecifiek, diep invretend ulcus, zie onder tropen ulcus)
- acro-osteopathia ulceromutilans (Bureau-Barrière)
- complement C3 deficiency

Osteosynthese materiaal Osteosynthese materiaal
osteosynthese materiaal osteosynthese materiaal

Osteomyelitis Felty syndroom en lupus anticoagulans
osteomyelitis Felty syndroom



Referenties
1. Mekkes JR, Loots MA, Van Der Wal AC, Bos JD. Causes, investigation and treatment of leg ulceration. Br J Dermatol 2003;148:388-401. (PDF)


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

11-06-2017 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter