ULCUS CRURIS VEROORZAAKT DOOR INFECTIES home ICD10: L97.

Diverse infectieuze en parasitaire aandoeningen kunnen vanuit een primaire infectie ulcera veroorzaken. Bijvoorbeeld herpes simplex, syfilis, streptoccen; leishmaniasis, diepe mycosen. Daarnaast kunnen diverse micro-organismen een bestaand ulcus secundair infecteren en problemen veroorzaken (secundaire wondinfectie). Zie voor de DD van ulcera ook onder differentiële diagnose van het ulcus cruris.

Primaire infectie
Sommige micro-organismen (bacteriën, virussen, schimmels) kunnen rechtstreeks weefselnecrose gevolgd door ulceratie veroorzaken. Berucht is de ß-hemolytische streptococ (Streptococcus pyogenes, groep A). Deze bacterie veroorzaakt een scala aan klinische beelden, variërend van erysipelas, ecthyma (uitgeponste diepe ulcera), ernstige cellulitis, tot fasciitis necroticans, sepsis en multi-organ failure. Snelle behandeling met hoge doses antibiotica zijn nodig, met aandacht voor eventuele menginfecties met Staphylococcus aureus en anaërobe bacteriën.

Secundaire wondinfectie
Alle chronische wonden raken secundair gecontamineerd met bacteriën (soms zelfs met schimmels, of maden), maar in de meeste gevallen, uitgezonderd een aantal micro-organismen die in onderstaande tabel genoemd worden, zijn deze contaminaties niet schadelijk voor de wondgenezing en behoeven niet met antibiotica behandeld te worden. Wondkweken worden meestal routinematig afgenomen, maar geven niet altijd een betrouwbaar beeld van de bacteriële flora in een wond. Meestal worden alleen de oppervlakkig levende bacteriën gekweekt, en ontbreekt informatie over in de diepte aanwezige (anaërobe) flora. Het besluit om antibiotica voor te schrijven moet worden gebaseerd op de combinatie van kweekuitslagen en klinische criteria, zoals tekenen van wondinfectie (koorts, roodheid, warmte). Zie ook onder geïnfecteerde ulcera.

Osteomyelitis
Bij osteomyelitis, een bekende complicatie van neuropathische ulcera, moet men proberen om zo representatief mogelijke kweken af te nemen, bij voorkeur uit het bot zelf of van de diepste weefsellagen tijdens een necrotomie. De behandeling bestaat uit excisie van het dode en/of geïnfecteerde weefsel en bot, langdurig (minstens 6 weken) systemische antibiotica in hoge dosering (bij voorkeur intraveneus). Het stellen van de diagnose osteomyelitis op alleen een röntgenfoto kan moeilijk zijn. De diagnostiek is de laatste jaren verbeterd door de introductie van gelabelde leukocyten scans, en, vooral, MRI (magnetic resonance imaging)

HIV en AIDS
AIDS (acquired immune deficiency syndrome) veroorzaakt door HIV-infectie heeft een aantal ulcererende ziekten geherintroduceerd waarvan men dacht dat ze niet meer voorkwamen, zoals tertiaire lues, en ulcererende tuberculose. Verder kunnen bij AIDS atypische grote ulcera voorkomen veroorzaakt door herpes simplex of cytomegalovirus. Ook bacillaire angiomatosis, veroorzaakt door Bartonella henselae of Bartonella quintana, histoplasmose en andere diepe mycosen horen in de differentiële diagnose van ulceraties bij HIV en bij andere vormen van immuundeficientie.

Tropische infecties
Het toegenomen wereldwijde reisgedrag, inclusief bezoek aan de tropen, heeft veroorzaakt dat we ook in ons land geconfronteerd kunnen worden met een aantal tropische ulcererende infecties, vooral Leishmaniasis, maar ook atypische mycobacteriën, ulcus tropicum, en diepe mycosen.


Ulceraties door infectieuze en parasitaire aandoeningen

- Streptococcus pyogenes (erysipelas, erysipelas bullosa, ecthyma, fasciitis necroticans, loge/compartimentsyndroom, secundaire wondinfectie)
- Staphylococcus aureus (ulcererende pyodermie, impetigo bullosa, secundaire wondinfectie)
- Pseudomonas aeruginosa (ecthyma gangrenosum)
- Neisseria meningitis (septische embolie, vasculitis, meningococcen sepsis, diffuse intravasale stolling)
- Clostridium difficile (gasgangreen, ulcera gelaat en extremiteiten
- Corynebacterium diphteriae en jeikeium (cutane ulcera, difterie)
- Bacillus anthracis (anthrax, miltvuur)
- Treponema pallidum (lues, lues II, lues maligna (lues III, gummata))
- Donovania granulomatis (granuloma inguinale)
- Haemophilus ducreyi (ulcus molle, chancroid)
- Mycobacterium leprae (lepra, framboesia (yaws))
- Mycobacterium ulcerans (Buruli ulcus)
- Mycobacterium kansasi (ulcera extremiteiten), andere atypische mycobacteriën
- Mycobacterium marinum (aquarium granuloom, ulcera extremiteiten, knie, elleboog)
- Mycobacterium tuberculosis (huidtuberculose, lupus vulgaris, papulonecrotic tuberculide)
- Franciscella tularensis (tularemia)
- Bartonella henselae (bacillary angiomatosis)
- Leishmaniasis mucocutanea (Leishmaniasis, bos-yaws, Kala azar)
- Herpes simplex en Herpes zoster (gegroepeerde vesikels en ulceraties)
- Maden (myiasis)
- ulcus tropicum (Bacteroides, Borrelia vincenti en andere bacteria, waaronder S. aureus)
- diepe mycosen
  - Cryptococcosis (Cryptococcus neoformans)
  - Histoplasmosis (Histoplasma capsulatum)
  - Aspergillosis (Aspergillus fumigatus)
  - Coccidioidomycosis (Coccidioides immitis)
  - Paracoccidioidomycosis, blastomycosis braziliensis (Paracoccidioides brasiliensis)
  - Blastomycosis (Blastomyces dermatitidis)
  - Chromoblastomycosis (Fonsecaea pedrosoi)
  - Mucormycosis (Mucoralis species)
  - Sporotrichosis (Sporotrichosis Schenckii)
  - Madurafoot (Eumycetes species, Actinomyces)
- Entamoeba histolytica (cutane amoebiasis)
- Rickettsia species (Rickettsiose, tache noir)
- secundaire wondinfectie
- osteomyelitis (meerdere micro-organismen)
- toeweb infection



Erysipelas, wondroos, belroos Erysipelas, wondroos, belroos Ecthyma, uitgeponste ulcera door streptokokken infectie
erysipelas bullosa erysipelas bullosa ecthyma

Ulcus door streptokokken necrotiserende fasciitis necrotiserende fasciitis
streptococcen ulcus necrotiserende fasciitis necrotiserende fasciitis

Impetigo bullosa Ecthyma gangrenosum door Pseudomonas sepsis Corynebacterium jeikeium
impetigo bullosa ecthyma gangrenosum Corynebacterium jeikeium

Anthrax (miltvuur) Dermatitis artefacta Neuropathische voet bij lepra
miltvuur (anthrax) lues maligna lepra

Neuropathische voet bij lepra Neuropathische voet bij lepra Neuropathische voet bij lepra
lepra lepra lepra

Lymfoedeem door filariasis Lymfoedeem door filariasis Mossy feet
filariasis filariasis filariasis - mossy feet

Buruli ulcus Atypische mycobacteriën Cutane tuberculose
Buruli ulcus (M. ulcerans) atypische mycobacteriën cutane tuberculose

Leishmaniasis Cutane Leishmaniasis Karbunkel
Leishmania Leishmania ulcus tropicum

Herpes simplex Maden in een ulcus curis Cochliomyia hominivorax
herpes simplex maden (myiasis) maden (myiasis)

Madura voet Madura voet Coccidioidomycosis
Madura voet Madura voet Coccidiodomycosis

Chromoblastomycosis Chromoblastomycosis Chromoblastomycosis
Chromoblastomycosis mycetoma mycetoma


Referenties
1. Mekkes JR, Loots MA, Van Der Wal AC, Bos JD. Causes, investigation and treatment of leg ulceration. Br J Dermatol 2003;148:388-401. (PDF)
2. Lipsky BA. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clin Infect Dis 1997;25:1318-1366.
3. Carrascosa JM, Ribera M, Bielsa I, et al. Bacillary angiomatosis presenting as a malleolar ulcer. Arch Dermatol 1995;131:963-964.
4. Laochumroonvorapong P, DiCostanzo DP, Wu H, Srinivasan K, Abusamieh M, Levy H. Disseminated histoplasmosis presenting as pyoderma gangrenosum-like lesions in a patient with acquired immunodeficiency syndrome. Int J Dermatol 2001;40:518-521.
5. Robinson DC, Adriaans B, Hay RJ, Yesudian P. The clinical and epidemiologic features of tropical ulcer (tropical phagedenic ulcer). Int J Dermatol 1988;27:49-53.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

11-06-2017 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter