DD fysische urticaria (chronische induceerbare urticaria):

- dermografisme (urticaria factitia)
- (vertraagde) druk urticaria
- warmte urticaria (urticaria cholinergica)
- koude urticaria
- urticaria solaris
- exercise induced urticaria
- exercise induced food-triggered urticaria
- vertraagd dermografisme
- vibratory angio-edema
- warmte-contact urticaria

- aquagene urticaria (mechanisme onbekend)

Zie ook het overzicht indeling van urticaria.

Dermografische urticaria (urticaria factitia, dermografisme) ontstaat door wrijven of krabben over de huid. Hierbij ontstaat binnen 10 minuten een jeukende verhevenheid die na 30 minuten tot 3 uur weer vervaagt. Het is te testen door stevig met de achterkant van een balpen of gestandaardiseerde testpen over de huid te strijken, bij voorkeur op de rug of binnenkant onderarm. In de meeste gevallen ontstaat er al binnen vijf minuten een jeukende, lineaire verhevenheid, roze of wit gekleurd en omringd door een wegdrukbare roodheid. (Het normale beeld is: een lichtrode niet verheven streep op de krabplaats die snel vervaagt, vaak al binnen 5 minuten.) Het erytheem verdwijnt eerder dan het oedeem. Na prikkeling is het huidgebied ongeveer 3 uur refractair (de reactie is niet opnieuw op te wekken).



Een positieve reactie op dermografie komt voor bij 1.5-5% van de normale bevolking. Het komt vaker voor bij atopie. De oorzaak is niet bekend, het is onduidelijk waardoor dermografisme opeens kan ontstaan. Het kan ook vanzelf overgaan, na enkele maanden tot jaren.
Er bestaat ook een vertraagde vorm van dermografisme, moeilijk te onderscheiden van druk urticaria, waarbij de urticae pas na 30 minuten tot 9 uur ontstaan en 12 tot 24 uur kunnen duren, en een vorm (rode dermografie) waarbij het oedeem binnen 15 minuten verdwijnt, terwijl het erytheem pas na ongeveer een uur verdwijnt.

Therapie:
Urticaria factitia reageert goed op antihistaminica. Verder is voorlichting belangrijk. De patiënt moet zich zo weinig mogelijk krabben, voorzichtig afdrogen (na douchen niet wrijven maar deppen), geen strakke kleding dragen. Eventuele andere oorzaken van jeuk opsporen en bestrijden. Blootstelling aan zonlicht ('verwering') maakt de huid minder gevoelig. Lichttherapie met breedspectrum UVB is in het verleden geprobeerd bij therapie resistente vormen en had bij een deel van de patiënten een (tijdelijk) effect.
R/ niet sederende antihistaminica: Xyzal (levocetirizine) 1-2 dd 1 tab à 5 mg, Zyrtec (cetirizine) 1-2 dd 1 tab à 10 mg, Claritine (loratadine) 1 dd 1 tab à 10 mg, Aerius (desloratadine) 1 dd 5 mg.
Zonodig andere, desnoods sederende antihistaminica (als beroep patiënt dit toelaat) proberen.
R/ breedspectrum UVB.

Cholinergische urticaria ontstaat in situaties waarbij de eccriene zweetklieren tot secretie worden aangezet, hetgeen gebeurt door het vrijkomen van acetylcholine in postganglionaire synapsen. De urticae, kleine (1-3 mm) papeltjes op een wisselend erythemateuze ondergrond, ontstaan bij verhoging van de lichaamstemperatuur ten gevolge van inspanning of het verkeren in een warme omgeving, maar ook door sterk gekruid voedsel, koffie, en stress of emoties. Algemene symptomen zoals buikklachten, speekselvloed, hoofdpijn en onrust kunnen voorkomen. Zelden angio-oedeem en anafylaxie. Na een aanval is er een refractaire periode die enkele uren tot 24 uur kan duren. Dit biedt de patiënt de mogelijkheid aanvallen tijdens belangrijke sociale gebeurtenissen (bv. sollicitatie) te voorkomen door 2-3 uur tevoren een hete douche te nemen.



Therapie:
Verminderen van de prikkel: minder en kouder douchen, stress situaties vermijden, geen sterk gekruid voedsel gebruiken. Sommigen vermijden sport en inspanning, maar dit is een moeilijk te geven advies, vooral bij jonge mensen. Dreigende aanvallen zijn te couperen door snel een koude omgeving op te zoeken. Aanvallen tijdens stressvolle sociale gebeurtenissen kunnen worden voorkomen door 2-3 uur tevoren een aanval te provoceren met oefeningen of een hete douche, waarna de huid enige uren refraktair is.
R/ antihistaminica. Enige sederende bijwerking is juist een voordeel, maar indien de patiënt dit te bezwaarlijk vindt kunnen beter nieuwere, minder sederende antihistaminica gegeven worden. De sederende werking van antihistaminica wordt overigens na ongeveer een week minder, ofwel de patiënt went eraan.

Bij koude urticaria kunnen gelokaliseerde of gegeneraliseerde urticaria, cutaan angio-oedeem, mucosaal angio-oedeem, en anafylactische reacties ontstaan na blootstelling aan koude voorwerpen, koud water, koude lucht, of koude dranken of voedsel. Koude urticaria trekken meestal sneller weg dan gewone spontane urticaria. Koude urticaria wordt onderverdeeld in verkregen en erfelijke vormen. Circa 5% van de patiënten meldt dat het ook in de familie voorkomt. De verkregen variant gaat meestal weer over na enkele jaren, de erfelijke variant niet. Waardoor de verkregen variant ontstaat is niet duidelijk. Er zijn case-reports die een link leggen met doorgemaakte infecties, maar het bewijs is zwak. Zie voor meer informatie onder koude urticaria.

Provocatietesten
De meest gebruikelijke test is gedurende 5 minuten ijsblokjes in een plastic zak of metalen beker op de onderarm plaatsen, en daarna 10 minuten observeren of er urticaria ontstaan.



DD:
Gewone spontane urticaria, cholinergische urticaria, exercise-induced urticaria en anafylaxis. Bij koude urticaria op jonge leeftijd in combinatie met systemische klachten zoals koorts, gewrichtsklachten, spierpijn, hoofdpijn, malaise, of conjunctivitis moet men ook denken aan erfelijke auto-inflammatoire aandoeningen, zoals familial cold autoinflammatory syndrome (FCAS). Zie ook onder huidaandoeningen uitgelokt door koude.

Diagnostiek:
De diagnose wordt gesteld op de anamnese en het typische klinische beeld, en kan bevestigd worden met een koude provocatie test. Het verrichten van laboratoriumonderzoek is niet zinvol.

Therapie:
Vermijden van de situaties waarbij de koude urticaria of koude-geïnduceerde anafylactische reacties zijn ontstaan. Warm kleden, koud weer en koude wind vermijden, niet fietsen in de regen bij koud weer, oppassen met ijs en koude drankjes. Niet gaan zwemmen in koud water, of alleen met begeleiding. Doorgeven aan behandelend artsen. Er kunnen ook problemen ontstaan bij toedienen koude infuusvloeistoffen en bij operaties, ook door koude infuusvloeistoffen, koude OK-tafel, lage temperatuur OK-ruimte, verwijderde kleding.

De behandelopties bij koude urticaria zijn ongeveer hetzelfde als bij chronische spontane urticaria: antihistaminica, omalizumab, ciclosporine. Indien ernstige anafylactische reacties zijn opgetreden, een Epipen (adrenaline autoinjector) voorschrijven.

R/ antihistaminica, bij voorkeur de niet sederende (acrivastine, cetirizine, desloratadine, ebastine, fexofenadine, levocetirizine, loratadine, mizolastine, of rupatadine). Net als bij gewone urticaria kan het nodig zijn de dosis te verhogen tot 4 keer de standaard dosis.
R/ omalizumab 300 mg per 4 weken i.m. in de arm of in een dijbeen, toegediend door een arts, verpleegkundige of dokters-assistente. Omalizumab is niet geregistreerd voor koude urticaria, maar er zijn wel studies verschenen die beschrijven dat het werkt.
R/ ciclosporine 3-5 mg/kg bij onvoldoende effect antihistaminica en/of omalizumab.
R/ prednisolon 0.25-0.5 mg/kg voor korte perioden.
R/ doxepine 3 dd 10-25 mg of 1 dd 75 mg v.d. nacht. Tricyclisch antidepressivum waarvan in oudere studies effect is beschreven bij koude urticaria en chronische spontane urticaria. Sinequan (doxepine 25 mg) is in 2023 van de markt gehaald in Nederland om commerciële redenen (te weinig omzet). De firma Fagron levert generieke doxepine tabletten van 10 of 50 mg.
R/ Epipen bij doorgemaakte ernstige cold-cold-induced anaphylaxis.

3 tot 12 uur na het uitoefenen van druk op de huid door kleding, stoelen, bezigheden, gereedschappen, ladders, lang staan of lang lopen etc. ontstaat ter plaatse een diep gelokaliseerde pijnlijke, brandende of jeukende zwelling die 8 tot 48 uur kan blijven bestaan. De overliggende huid is warm en rood. Doordat de laesies pas na uren ontstaan is het niet altijd duidelijk dat druk de causale factor is. Testen door gewichten op de rug te plaatsen of een gewicht van 2-10 Kg gedurende 10-30 minuten aan een band over het dijbeen of de schouder te hangen. Differentiële diagnose: dermografisme, waarbij de urticae direkt na de prikkel ontstaan, en aan chronische urticaria e.c.i, waarbij ook urticae kunnen verschijnen op drukplaatsen zoals onder broeksknopen, riemen, BH-bandjes, etc. (een soort Köbnerfenomeen). Meestal zijn er dan tevens urticae op andere plaatsen, en verdwijnen alle urticae gelijktijdig. Over de pathogenese van druk urticaria is weinig bekend. Op onbekende wijze veroorzaakt de fysische prikkel het vrijkomen van chemotactische factoren waardoor leucocyten worden aangetrokken. Dit verklaart de lange latentietijd. Vaak vindt men bij laboratoriumonderzoek een verhoogde bezinking, verhoogd aantal eosinofielen en een verhoogd IgE. In ongeveer de helft van de gevallen komt drukurticaria in combinatie voor met chronische idiopathische urticaria. Antihistaminica zijn niet werkzaam, corticosteroïden wel.



Therapie:
Uitlokkende prikkel vermijden, patiënt goed voorlichten, geen salicylaten gebruiken.
R/ corticosteroiden (tot 30 mg prednison per dag, het liefs om de dag en zo weinig mogelijk). Eventueel begeleidende chronische urticaria e.c.i. onderdrukken met antihistaminica.

Bij urticaria solaris veroorzaakt blootstelling aan licht (elektromagnetische straling) binnen enkele seconden tot minuten oedeem en erytheem, dat tot 3 uur kan blijven bestaan. Verschillende golflengten licht kunnen dit fenomeen veroorzaken. Bij sommige vormen veroorzaakt door UVB (280-320 nm) en zichtbaar licht (400-675 nm) is aangetoond dat IgE een rol speelt. Differentiële diagnose: gewone zonverbranding, warmte (cholinergische) urticaria, veroorzaakt door het infrarode deel van zonlicht (vanaf ca. 760 nm), SLE, fototoxische- en foto-allergische reacties, polymorfe lichterupties, en erytropoetische protoporfyrie, een aparte erfelijke metabole stoornis waarbij blootstelling aan licht van 405 nm erytheem, blaren en zelden urticaria kan veroorzaken.



Therapie:
Vermijden van zonlicht. Desensibilisatie: huid geleidelijk wennen aan zonlicht, UVA, of PUVA.
R/ sunscreens, afhankelijk van de golflengte (zie tabel bij SUNSCREENS).
R/ antihistaminica hebben soms effekt (o.a. cetirizine, levocetirizine, ketotifen en hydroxyzine).
R/ chloroquine kan de symptomen onderdrukken (2 dd 250 mg, afbouwen tot 250 mg eens in de 5 dagen), maar heeft bijwerkingen.

Vermijden hitte kontakt. Desensibilisatie: geleidelijk wennen aan hete baden.

Tijdens of na inspanning: pruritus, urticaria, angio-oedeem, anafylaxie. Soms alleen reactie na bepaalde voedingsmiddelen (pinda, spaghetti), soms positieve RAST op voedingsmiddelen.
Laat voedingsdagboek bij houden. Bij voedingsfactor: dit voedingsmiddel niet nuttigen 2-4 uur voor sporten. Therapie als bij anafylaxtische shock, zonodig:
R/ Epipen en Tavegyl voor thuis.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.