Waterpokken (varicella) en gordelroos (herpes zoster) worden veroorzaakt door het varicella-zoster-virus (VZV), één van de herpesvirussen. Waterpokken komt vooral voor in de winter en vroege lente. Na het doormaken van waterpokken blijft het virus in het lichaam latent aanwezig. Dit latente virus kan gereactiveerd worden en dan gordelroos veroorzaken. Waterpokken is zeer besmettelijk. Verspreiding vindt plaats via de lucht, ook op grote afstand, en door aanraking van blaasjes of besmette materialen. Vrijwel iedere contactpersoon die geen antistoffen heeft krijgt waterpokken. De besmettelijkheid is het grootst voordat de klinische verschijnselen zichtbaar zijn. De incubatietijd is 10-21 dagen (meestal 14-15 dagen). De besmettelijkheid gaat in vanaf dag 10 na het verdachte contact, of indien de bron onbekend is, vanaf maximaal 5 dagen (meestal 1-2 dagen) voor het ontstaan van de eerste vesikels, tot aan het moment dat de vesikels volledig ingedroogd zijn en en bedekt met crusta. Gemiddeld duurt dit indrogen 5 dagen vanaf het ontstaan van de blaasjes, bij immuun-gecompromitteerde personen een week of langer. Waterpokken kan ook ontstaan via contact met blaasjesvocht van een patiënt met gordelroos. Ook besmetting van de foetus via de placenta is beschreven; dit is echter geen reden tot abortus. De meerderheid van de Nederlandse bevolking (95%) heeft waterpokken gehad en heeft antistoffen. Bij mensen die buiten Nederland zijn opgegroeid is dit percentage lager. Op jonge leeftijd (< 15 jr) is het meestal een onschuldige kinderziekte (kan wel littekens achterlaten). Op (jong-)volwassen leeftijd en bij zwangeren kunnen de ziekteverschijnselen heviger zijn. Personen met een verminderde weerstand kunnen ernstige complicaties krijgen zoals pneumonitis, hepatitis, en encefalitis. Bacteriële superinfecties van de huidlaesies kunnen als complicatie voorkomen bij kinderen en (jong) volwassenen.

Klinisch beeld:
Acuut begin, soms enkele dagen een prodromaal stadium met koorts, en griep-achtige verschijnselen. Soms eerst een dag roodheid van de huid. Daarna enkele dagen koorts en huiduitslag, beginnend op hoofd of romp: kleine, vaak heftig jeukende papeltjes overgaand in vesikels met rode hof en heldere inhoud. Het exantheem ontwikkelt zich in 1-3 dagen, zodat men verschillende stadia door elkaar aantreft. Daarnaast kunnen conjunctivae en slijmvliezen van mond en keelholte aangedaan zijn; soms pijnlijke zweertjes in de mond. Binnen enkele dagen zijn alle blaasjes ingedroogd. De korstjes vallen na zeven tot tien dagen af. Belangrijkste complicaties (voornamelijk bij immuungestoorden en zwangeren) zijn pneumonie, otitis media en encefalitis.



DD: zie tabel maculopapuleuze kinderziekten.

Diagnostiek: laboratoriumdiagnostiek is meestal niet nodig. Er kan een Tzancktest worden gedaan van de bodem van een blaasje of erosie. Eventueel een virustest (PCR) of serologisch onderzoek ter bevestiging (of om aan te tonen dat antistoffen (IgG) aanwezig zijn, wijzend op vroeger doorgemaakte waterpokken). Een tweede aanval van waterpokken is zeer zeldzaam.



Therapie:
Symptomatisch. Antivirale therapie kan worden gegeven om de ernst van het beloop te temperen. Bij gezonde kinderen is dat niet gebruikelijk. Bij kinderen vanaf 14 jaar en volwassenen is het te overwegen. Bij risicogroepen zoals b.v. patiënten met ernstig atopisch eczeem of chronische longaandoeningen is het aan te bevelen. Verder geïndiceerd bij primaire infectie rond de partus (7 dagen ervóór t/m 7 dagen erna), bij pasgeboren met laesies, en bij immuundeficiënte patiënten (hoger gedoseerd, zie onder herpes zoster generalisata).
R/ valaciclovir 3 dd 1000 mg gedurende 7 dagen, of:
R/ famciclovir 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen, of:
R/ aciclovir 5 dd 800 mg gedurende 7 dagen. Bij nierfunctiestoornissen: bij een klaring van 10-25 ml/min 3-4 dd 800 mg, bij < 10 ml/min 2 dd 800 mg.

Kinderen:
Er is een Zovirax (aciclovir) suspensie 40 mg/ml, flacon à 125 ml. Voor herpes simplex kan deze worden gebruikt. Voor herpes zoster wordt echter geadviseerd om valaciclovir te gebruiken, omdat de orale opname van aciclovir niet goed is, of aciclovir i.v.
R/ valaciclovir (kinderen 1 maand tot 18 jaar): 60 mg/kg/dag in 3 doses. Maximaal 3000 mg/dag.
R/ aciclovir i.v.: bij à terme neonaten 80 mg/kg verdeeld over 4 giften gedurende 14 dagen bij aantasting van alléén de huid, ogen en mond, en gedurende 21 dagen bij uitgebreide infectie en/of betrokkenheid van het CZS. Bij prematuren (<37 weken) 60 mg/kg verdeeld over 3 giften.

Lokaal kunnen indrogende of verkoelende lotions worden gebruikt.
R/ Drs. Leenarts Verkoelende Lotion, flacon à 50 ml.
R/ zinkoxideschudsel FNA (Lotio alba FNA).

Actieve immunisatie is mogelijk, goedgekeurde vaccins zijn beschikbaar. Passieve immunisatie met specifiek varicella zoster immunoglobuline (VZIG) is effectief, geeft een minder ernstig of subklinisch verloop, mits gestart binnen 72 uur na contact. Dit wordt aanbevolen bij:
a. Pasgeborenen, waarvan de moeder in de periode van 7 dagen vóór t/m 7 dagen na de bevalling varicella doormaakt. Zo snel mogelijk toedienen. Dit kan tot uiterlijk 10 dagen na geboorte worden gedaan.
b. Immuundeficiënte patiënten (leukemie, M. Hodgkin e.a. maligne aandoeningen behandeld met cytostatica, corticosteroïden, etc., congenitale of verworven immuundeficiëntie) die nog geen varicella zoster hebben doorgemaakt (geen antistoffen aantoonbaar). Alleen zinvol mits binnen 72 uur na contact gestart.
c. Prematuren, jonger dan 28 weken met een contact met varicella. Alleen zinvol mits binnen 72 uur na contact gestart.


Varicella tijdens de zwangerschap:
In Nederland hebben de meeste zwangeren (96-99%) al waterpokken gehad in hun jeugd en hebben antistoffen aangemaakt die ook worden doorgegeven via de placenta aan het kind. Maar dus niet iedereen, met name vrouwen die niet in Nederland zijn opgegroeid kunnen tijdens hun zwangerschap varicella zoster krijgen. Zwangeren hebben meer kans op ernstige complicaties, vooral bij gevorderde zwangerschap. 5-10% krijgt een varicellapneumonie, de sterftekans kan hierbij oplopen tot 14%. Andere complicaties zoals hepatitis, encefalitis, cerebellitis, pericarditis, nefritis, artritis en myocarditis zijn zeldzaam tijdens de zwangerschap. Ook voor het ongeboren kind is het gevaarlijk. Er is 5% kans op vroeggeboorte en 8-12% kans op infectie van de foetus. Hierbij kan het congenitaal varicellasyndroom (CVS) optreden, met huiddefecten, oogafwijkingen en hypoplastische ledematen, al of niet in combinatie met afwijkingen van het centraal zenuwstelsel. De kans CVS is het grootst (2%) bij infectie tussen week 13 en 20. Voor week 13 is de kans 0.4%, na week 24 komt het niet meer voor.

Therapie:
Start bij verdenking op varicella zoster direct met valaciclovir 3 dd 1000 mg gedurende 1 week. Het is gebruikelijk om een herpes PCR af te nemen (de ouderwetse Tzanck test is ook een optie), maar wacht niet op de uitslag als de verdenking serieus is. Instrueer de zwangere om de infectie te melden bij de verloskundige of de gyneacoloog.

Preventie:
Vanwege de grote kans op complicaties moeten zwangeren die geen waterpokken hebben gehad uit de buurt blijven van kinderen en volwassenen die (mogelijk) waterpokken of gordelroos hebben. Als er toch contact is geweest met een besmet persoon dan is het mogelijk om varicella zoster immunoglobuline (VZIG) toe te dienen aan de zwangere. Vrouwen met een risicovol beroep (zorg, onderwijs) kunnen ook overwegen zich voor de zwangerschap te laten vaccineren (wordt niet vergoed).

Als de moeder kort voor de bevalling (7 dagen vóór tot 7 dagen ná de bevalling) waterpokken krijgt is de pasgeborene meestal ook geïnfecteerd, niet beschermd door maternale antistoffen, en kan ernstige complicaties krijgen zoals pneumonie, meningo-encefalitis, gastro-enteritis en hepatitis. Besmettingen via derden (verloskundige, broertjes en zusjes) meteen na of tijdens de bevalling verlopen minder ernstig, omdat dan bij de pasgeborene de normale besmettingscyclus met antistofopbouw doorlopen wordt.
Bij varicella zoster infectie van de moeder tussen 7 dagen voor en 7 dagen na de geboorte is er een indicatie voor het toedienen van varicella zoster immunoglobuline (VZIG) aan de pasgeborene. Dit kan tot uiterlijk 10 dagen na geboorte worden gedaan.

Varicella zoster immunoglobuline is echter slecht leverbaar. Vroeger werd het geleverd door Sanquin. Op dit moment is VariZIG van Orly Pharma beschikbaar, flacons van 125 IE in circa 1.2 mL. Het wordt i.m. toegediend en de dosering is op basis van lichaamsgewicht (≤ 2 kg: 125 IE; 2-10 kg: 250; 10-30 kg: 500 IE; > 30 kg: 600 IE.

Bij varicella bij het pasgeboren kind bovendien aciclovir i.v. geven aan het kind. Er circuleren verschillende doseringadviezen. De fabrikant adviseert 60 mg/kg verdeeld over 3 giften gedurende 14 dagen bij aantasting van alléén de huid, ogen en mond, en gedurende 21 dagen bij uitgebreide infectie en/of betrokkenheid van het CZS. Het kinderformularium adviseert 80 mg/kg verdeeld over 4 giften bij à terme neonaten, en 60 mg/kg verdeeld over 3 giften bij prematuren (<37 weken).
Moeder zonodig ook behandelen met een antiviraal middel om de infectie minder ernstig te laten verlopen.


Maatregelen ter voorkoming van infectie in de thuissituatie:
Algemene maatregelen om verspreiding te voorkomen zijn overbodig. Gevaarlijk is de ziekte eigenlijk alleen voor pasgeboren en als moeder het krijgt in de periode van 7 dagen vóór tot en met 7 dagen na de geboorte en voor patiëntjes met een gestoorde afweer (leukemie, gebruik van immunosuppressiva of aids). Thuisblijven van werk of school is niet nodig. Ter voorkoming van bacteriële infectie van de blaasjes kan een patiëntje thuis worden gehouden tot de blaasjes zijn ingedroogd.

Maatregelen ter voorkoming van infectie in het ziekenhuis:
Iedere medewerker is verplicht om een patiënt of bezoeker verdacht voor waterpokken of met waterpokken te melden aan de behandelend arts en de afdeling Ziekenhuishygiëne of dienstdoende viroloog/medisch microbioloog. Direct na de verdenking op of diagnose van waterpokken bij een patiënt, bezoeker, of medewerker dienen om verdere besmettingen te voorkomen de volgende stappen genomen te worden:

●	instellen van strikte isolatie (respiratoire en contactoverdracht) voor patiënt; verbod om het ziekenhuis te betreden voor bezoeker.
●	uitleg geven over de isolatie en het te volgen beleid aan de betrokken familieleden.
●	contactlijst aanleggen van contactpersonen: vaststellen wie van familie, bezoek, medewerkers en/of medepatiënten contact hebben gehad met de persoon met waterpokken.
●	vaststellen immuunstatus van contactpersonen: vraag personen van de contactlijst of zij waterpokken hebben gehad. Indien dit niet het geval is of bij twijfel daaromtrent moet de antistofspiegel tegen waterpokken in het bloed bepaald worden; zend hiervoor stolbloed naar het virologisch laboratorium.
●	vaststellen van de risicopatiënten op de contactlijst: van patiënten zonder antistoffen wordt door de behandelend of dienstdoende arts bepaald of het krijgen van waterpokken een risico vormt. Deze patiënten krijgen zo snel mogelijk (binnen 48 -72 uur) VZ-immunoglobulinen toegediend of na 72 uur antivirale middelen (kinderen famciclovir en volwassenen valaciclovir of famciclovir) gedurende 10 dagen. Ondanks toediening van deze immunoglobulinen of antivirale middelen gelden ook voor deze patiënten de isolatiemaatregelen, omdat zich toch waterpokken kan ontwikkelen
●	maatregelen voor contactpersonen: - voor contactpersonen die ooit waterpokken hebben gehad of bij wie antistoffen zijn aangetoond zijn geen aanvullende maatregelen nodig - contactpersonen die geen antistoffen hebben kunnen waterpokken krijgen en krijgen daarom in overleg met de behandelend arts en/of leidinggevende een vorm van 'isolatie' opgelegd vanaf het moment dat de betrokkene zelf besmettelijk is (10de dag na eerste contact). Afhankelijk van het feit of de contactpersoon patiënt, medewerker, familielid of bezoeker is, geldt een van de onderstaande vormen van isolatie: - opgenomen patiënt: strikte isolatie (contact- en respiratoire overdracht) - familielid of bezoeker met waterpokken mag niet in het ziekenhuis komen - medewerker krijgt in overleg met bedrijfsarts een werkverbod Opgenomen patiënten die immunoglobulinen of antivirale medicatie hebben gekregen ter voorkoming van complicaties krijgen vanaf de 10de dag na eerste contact strikte isolatie (contact- en respiratoire overdracht) opgelegd.
●	opheffen maatregelen: - de isolatie van een patiënt met waterpokken mag worden opgeheven als alle laesies zijn ingedroogd; - de preventieve isolatie van een patiënt zonder antistoffen kan opgeheven worden: - nadat alle laesies zijn ingedroogd als de betrokkene waterpokken heeft gehad - 21 dagen na het laatste contact als er geen waterpokken is ontstaan - 4 weken na laatste contact als er immunoglobulinen of antivirale medicatie gegeven is (bij risicopatiënten). Door toediening van immunoglobulinen of antivirale medicatie wordt de incubatietijd verlengd en het ziektebeeld minder uitgesproken. Mede afhankelijk van het tijdstip van toediening van de immunoglobulinen of antivirale medicatie wordt de isolatie verlengd. - indien de contactpersonen gezamenlijk in een preventieve isolatievorm verblijven wordt de duur van isolatie langer als bij één van hen waterpokken ontstaat, omdat hierdoor opnieuw risico voor besmetting is ontstaan.

Vaccinatie
Na een infectie met varicella zoster worden antistoffen gevormd die vele jaren bescherming bieden tegen nieuwe infecties in de vorm van gordelroos. Maar op een gegeven moment daalt de titer en kan op oudere leeftijd (50, 60, 70 jaar) gordelroos ontstaan. Bij afweer problemen kan dit eerder ontstaan. Gordelroos kan ook op jongere leeftijd ontstaan bij patiënten die op zeer jonge leeftijd (<1.5 jaar) waterpokken hebben gehad. De verklaring daarvoor is dat peuters nog beschermd zijn door antistoffen van de moeder en dan niet zelf voldoende antistoffen aanmaken. Er is een vaccin beschikbaar dat ouderen beschermt tegen gordelroos (wordt niet vergoed).


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.