VERRUCEUS CARCINOOM (CARCINOMA CUNICULATA, CARCINOMA CUTIS ANAPLASTICUM)

codes 0173.9098 / C44.93

Het verruceus carcinoom (synoniemen epithelioma cuniculatum, carcinoma cuniculatum, Marjolin ulcer, Buschke-Löwenstein tumor, Ackerman's tumor, floride orale papillomatose, en cutis papillomatosis carcinoides van Gottron) is een goed gedifferentieerd (laag-gradig) plaveiselcelcarcinoom, langzaam groeiend, vaak exofytisch groeiend, met uiterlijke kenmerken van een verruca vulgaris. Het komt niet vaak voor, de exacte incidentie is niet bekend. Het komt vaker voor bij mannen, vooral blanke mannen in de leeftijdscategorie 55-65. De tumor is locaal destructief, kan spieren, zenuwen en botten destrueren, maar metastaseert vrijwel nooit. De overlevingskansen zijn hoog (afhankelijk van de lokalisatie). De Buschke-Löwenstein tumor komt ook bij jongere mannen voor en is geassocieerd met HPV-6, SOA, HIV, en homoseksualiteit.

Binnen de dermatologie is het palmoplantaire verruceuze carcinoom (epithelioma cuniculatum) de meest voorkomende variant. Maar tot de entiteit verruceus carcinoom behoren ook carcinomen van de lip en de mondholte (Ackerman tumor, orale floride papillomatosis), en van de anogenitale regio (Buschke-Löwenstein tumor). Andere mogelijke lokaties zijn de larynx, oesofagus, en genitaliën. De naam Buschke-Löwenstein tumor wordt gereserveerd voor een locaal invasieve neoplasie uitgaande van een condyloma acuminatum, en veroorzaakt door HPV-6. 

Het verruceus carcinoom is een aparte klinische en histologische entiteit, zeldzaam en het wordt vaak niet tijdig herkend. De tumoren bestaan vaak al jarenlang voordat de diagnose gesteld wordt. In het klassieke geval worden ze verward met een wrat. Gelukkig treedt metastasering naar lymfklieren zelden op, wel vindt uitgebreide lokale destructie plaats door de tumor ingroei of als gevolg van de excisie.

DD: verruca vulgaris, plaveiselcelcarcinoom nno, pseudoepitheliomateuze hyperplasie, cicatrix (litteken), decubitus, keratoacanthoma, noma, condyloma acuminatum, bindweefsel naevus (bij Buschke-Löwenstein tumor).

Pathogenese:

De carcinomen ontstaan door chronische blootstelling aan allerlei prikkels zoals humaan papilloma virus (Buschke-Löwenstein tumor, en een deel van de orale en plantaire tumoren), chemische carcinogenesis (roken, pruimtabak, alcohol, heet gekruid eten), chronische ulcera (trauma, littekens, ulcus cruris), langdurig bestaande ontstekingen (bijvoorbeeld carcinomen in de liezen en anogenitale gebied bij hidradenitis suppurativa, of verruceus blaascarcinoom bij Schistosomiasis).

Palmoplantar verrucous carcinoma (epithelioma cuniculatum)
De voorkeurslokalisatie is de voetzool (hiel, tenen, elders). De tumor is moeilijk te differentiëren van een verruca vulgaris en kan in theorie daardoor zijn ontstaan. Andere triggers zijn brandwonden of andere verwondingen in het verleden, en andere traumata aan de huid die littekens hebben achtergelaten. Het gaat meestal om solitaire laesies, met een verruceus aspect. De tumor veroorzaakt pijn en problemen met lopen, soms stank en pus-uitvloed. Vaak wordt het te laat herkend en jarenlang behandeld onder de diagnose therapieresistente voetwrat. Het cutane verruceuze carcinoom kan ook op ander plaatsen dan de voet ontstaan.

Oraal verruceus carcinoom (Ackerman tumor, orale floride papillomatose) 
Het verruceus carcinoom van de mondholte is minder zeldzaam maar wordt vooral door de KNO arts gezien. Het kan beginnen als een leukoplakie, later overgaand in bloemkoolachtige woekeringen. Ook deze tumor wordt getriggerd door chronische ontstekingen of ulceraties (ulceratieve lichen planus, cheilitis, orale ulceraties bij SLE) en door irritatie door chemische stoffen, vooral roken.

Anogenitaal verruceus carcinoom (Buschke-Löwenstein tumor) 
De Buschke-Löwenstein tumor (condyloma acuminatum giganteum) is een locaal invasieve zeldzame variant (giant type, reuzenvorm) van een condyloma acuminatum. Het wordt veroorzaakt door HPV (Humaan Papilloma Virus), meestal type 6 of 11. Het kan bij gezonden voorkomen, maar wordt vaker gezien bij een gestoorde afweer, bijvoorbeeld door HIV of bij gebruik van immunosuppressiva. Zie verder onder Buschke-Löwenstein tumor.

Diagnostiek:

De diagnose wordt gesteld op de histologie (in combinatie met het klinisch beeld en de anamnese). Een groot en diep biopt tot in gezond weefsel is nodig om de diagnose goed te kunnen stellen. Indien de klinische verdenking groot is, is het het beste om de tumor in zijn geheel met een marge van minimaal 4 mm rondom en bloc te excideren, met markeringen. De diagnostische excisie moet een rand gezond weefsel bevatten om de invasie in de diepte te kunnen beoordelen. Op moeilijke lokaties kan vooraf een CT scan of MRI worden gemaakt om de lokale uitbreiding in beeld te brengen.

Stagering:

De stagering is volgens het TNM systeem. Hierbij wordt de T bepaald door de grootte van de tumor.

T0 = in situ carcinoma
T1 = diameter < 2 cm
T2 = diameter 2-4 cm
T3 = diameter > 4 cm
T4 = ingroei in spier of bot

Voor de N is het nodig om de locoregionale lymfklieren te palperen en bij vergroting te puncteren. Voor de M is het nodig om een afbeeldend onderzoek aan te vragen zoals een CT-scan (abdomen-thorax-schedel, vraagstelling vergrote klieren / aanwijzingen voor metastasen). Complexere en duurdere technieken (MRI, PET scan) zijn mogelijk maar het nut daarvan en zelfs van de CT-scan is dubieus. In verreweg de meeste gevallen zal er geen enkele klier of metastase gevonden worden (N0 M0).

Therapie:

Primaire chirurgische excisie. De behandeling bestaat uit een radicale excisie van de tumor met een marge van minimaal 4 mm maar bij voorkeur meer, indien mogelijk 0.5-1 cm tot in gezond weefsel rond en onder de tumor. Dit kan onder lokale anesthesie worden verricht. Bij de locatie op de voetzool de verdoving langzaam inspuiten, steeds vanuit verdoofd gebied en van proximaal naar distaal. Het verdoven van een voetzool is pijnlijk. De klinische grenzen zijn niet altijd duidelijk, vooral als er ontsteking bij zit. Daarom het excisie preparaat goed markeren zodat de patholoog de marges kan beoordelen en aangeven waar re-excisie nodig is. Een herhaalde procedure of Mohs chirurgie kan nodig zijn om totale radicaliteit te bereiken. 

De resterende wond (op de locatie voetzool) kan men het beste per secundam laten genezen. Dit geeft het beste functionele eindresultaat. Huid transplantaties en zwaailap constructies hebben een hoge kans op mislukking op deze locatie, en de huid van de voetzool heeft een andere differentiatie dan de gewone lichaamshuid. Transplantaten van elders blijven dun en kwetsbaar en vormen nooit de dikke en stevige hoornlaag die de voetzool nodig heeft. Door de wond net als een decubitus ulcus per secundam te laten genezen verdwijnt de kuil door granulatieweefselvorming en groeit een normale en stevige verhoornende voetzool huid terug vanuit de randen, net als bij een decubitus hiel.

Alternatieve methoden:

Cryochirurgie (echte diepe cryochirurgie, met vorming van een ijsbal minimaal 0,5 cm rond en onder de tumor, 2 cycli).

Currettage gevolgd door electrocoagulatie (is mits deskundig uitgevoerd ook een succesvolle behandeling met een genezing van 96-99%). Het nadeel is dat er geen histologische marge controle kan worden gedaan.

Radiotherapie. Bestraling kan worden toegepast als chirurgie niet mogelijk is maar heeft nadelen. De genezingspercentages zijn iets lager. Meerdere bezoeken zijn nodig. De lange termijn effecten zijn rontgen schade en rontgen ulcera, soms botnecrose, en kans op later ontstaan van een slecht gedifferentieerd carcinoom.

Prognose:

De genezing is in de range 95-100% mits goed geëxcideerd. De orale verruceuze carcinomen hebben een slechtere prognose, tot 40% recidiveert.

Referenties

20-11-2011 (JRM) -  www.huidziekten.nl