Synoniemen
Plakproefonderzoek, patch-test.

Indicaties

•	objectief vaststellen of er een type IV contactallergie bestaat voor bepaalde allergenen

Contraïndicaties

•	bewezen anafylactische reactie op het te testen allergeen
•	eczeem op de testplaats (de rug) of een actief eczeem elders op het lichaam (omdat anders veel meer positieve reacties verschijnen dan waar de patiënt alleen maar allergisch voor is)
•	recent gebruik van geneesmiddelen die remmend werken op het ontstaan van een type IV allergische reactie: - binnen drie dagen voor het onderzoek geen topicale corticosteroiden op de testplaats - binnen 2 weken geen UV-expositie (geldt voor zon en kunstmatige UV-bronnen) - binnen 1 week voor het onderzoek geen systemische immunosuppressie en geen cytostatica   (in uitzonderingsgevallen maximaal 10 mg prednison oraal per dag of 1 mg/kg/dag cyclosporine, waarbij de testuitslag onbetrouwbaarder zal zijn)    antihistaminica hebben op de reactie geen noemenswaardige invloed
•	terughoudendheid is geboden bij zwangeren en vrouwen die borstvoeding geven: er bestaan onvoldoende gegevens over de systemische concentratie en de daarbij behorende schadelijkheid van de verschillende allergenen die bij het onderzoek gebruikt worden.
•	een relatieve contraïndicatie is een bekende overgevoeligheid voor het te testen allergeen omdat herhaalde expositie de allergische reactie kan versterken.

Risico's en complicaties
Allergische reacties en irritatiereacties op de bij het onderzoek gebruikte stoffen zijn inherent aan dit type onderzoek. Deze reacties zijn ten eerste lokaal, op de opbrengplaats van de stof, maar kunnen in tweede instantie ook een reactie elders op het lichaam uitlokken, zoals eczeem op de oorspronkelijke plaatsen of eczeem op atopische plaatsen. Jeuk is daarbij de meest voorkomende klacht. Zelden kan ter plaatse van de positieve reactie een contact leukodermie optreden.

Het risico op een type I allergische reactie met gegeneraliseerde urticaria of systemische effecten is in het algemeen verwaarloosbaar klein, met uitzondering van sommige stoffen. In die gevallen geldt minimaal 20 minuten observatietijd na opplakken van het testmateriaal.
Soms treedt een positieve reactie op na de gebruikelijke laatste aflezing van de test op 72 uur. Bij aminoglycosiden en corticosteroïden is dat gebruikelijk, deze kunnen tot dag 6 of 7 nog positief worden, maar ook bij andere stoffen blijkt dat op te kunnen treden.

De patiënt dient zich telefonisch met een late reactie te melden op de polikliniek allergologie, na afspraak zal geprobeerd worden te achterhalen om welke stof het ging. Soms zal een deel van het onderzoek herhaald moeten worden.
Sommige stoffen blijken gemakkelijk een contactallergie te kunnen veroorzaken en soms gebeurt dat mede door het plakproefonderzoek.
Soms blijft een positieve allergische reactie op een stof langdurig actief. De relevantie hiervan ligt mogelijk in een verklaring waarom sommige contactallergische eczemen zo hardnekkig zijn.
Tenslotte is uit een studie gebleken dat het plakproefonderzoek een positief effect kent op de dermatologisch-specifieke kwaliteit van leven. Het gegeven dat een plakproefonderzoek verricht zal worden kan ook onterechte verwachtingen scheppen in de zin van: "nu wordt de oorzaak gevonden". Bij een niet-harde indicatie is de kans op een relevante uitslag van het onderzoek vanzelfsprekend klein.

Voorzorgen
Adequate medische zorg dient voorhanden te zijn in geval van een (zij het bij dit type onderzoek maar zeer zeldzaam optredende) anafylactische reactie.

Nazorg
Indien binnen 30 min. na de test geen systemische effecten zijn opgetreden kan de patiënt naar huis. De patiënt dient direkt kontakt met een arts op te nemen indien alsnog klachten als dyspneu, licht gevoel in het hoofd of ernstige jeuk optreden.
Een positieve, allergische, reactie geneest spontaan in enkele weken.

Allergenen
Bepaalde stoffen kunnen rechtstreeks ("as is") in contact met de huid gebracht worden. De meeste allergenen moeten voor het onderzoek opgelost worden in water, vaseline, olijfolie of alcohol.
Allergenen in waterige oplossing worden ondanks het verhoogde risico op microbiële overgroei niet geconserveerd om geen verwarring te krijgen met een eventuele allergische reactie op het conserveringsmiddel. Allergenen in alcohol verliezen progressief hun werkzaamheid. Daarnaast bestaat het risico van concentratieverhoging door verdamping. Allergenen opgelost in vaseline hebben het voordeel van een langere houdbaarheid.
Het gebruik van gestandaardiseerde allergenen biedt het voordeel van een lager risico voor de patiënt op systemische effecten aan de ene kant en fout-negatieve reacties aan de andere kant. Bovendien maakt het een onderlinge vergelijking waardevoller. Regelmatig zijn de benodigde allergenen echter niet commercieel verkrijgbaar en moeten de benodigde extracten gemaakt worden.

Procedure
De patiënt heeft 3 afspraken gekregen voor het onderzoek.

1e afspraak
Inventariserend gesprek met de patiënt en dermatologische inspectie van de huidafwijking. Hiermee worden de te testen allergenen geselecteerd als aanvulling op de routinematig meegeteste Europese standaardreeks. Een sterk behaarde rug wordt van tevoren geschoren en een vette rug wordt tevoren ontvet met alcohol omdat anders het testmateriaal onvoldoende gefixeerd kan worden. Onderscheid wordt gemaakt tussen een open en een gesloten (occlusieve) methode, die respectievelijk gebruikt wordt voor irriterende en niet-irriterende stoffen:
- irriterende stoffen worden in zeer kleine hoeveelheid op de huid van de bovenzijde van de rug aangebracht en afgeplakt met een pleister (Fixomull van Beiersdorf)
- niet-irriterende stoffen worden in zeer kleine hoeveelheid in 1 cm² plastic testkamertjes (Square Chambers van Van der Bend ) op een 20x30 cm klevende drager (Varimate van EuroTec) op de bovenzijde van de rug geplakt
In uitzonderingssituaties kan gebruik worden gemaakt van de laterale zijde van de bovenarm; ander plaatsen op het lichaam geven een grotere kans op een fout-negatieve reactie. Deze plakker met de afzonderlijke allergenen dient 48 uur op zijn plaats te blijven en de patient wordt geïnstrueerd zich zodanig te gedragen dat de plakker niet door transpireren of mechanische oorzaken van zijn plaats zal komen. Het geheel van intake en op de rug plakken duurt ongeveer 30-45 minuten, hierna gaat de patiënt naar huis. De patiënt mag met de Varimate plakker wel kort douchen, maar overmatige lichaamsbeweging en sterk zweten kunnen tot gevolg hebben dat de plakker losraakt waardoor het onderzoek mislukt is. Wordt ook een Fixomull pleister gebruikt dan mag de patiënt zich niet douchen.


2e afspraak ("48 uur")

De plakker wordt van de rug verwijderd en de test voor de eerste keer kwantitatief gescored. Om elke plaats waar een testkamertje zat wordt een waterafwasbare fluorescerende inkt opgebracht die vervolgens moet drogen.
Dit duurt totaal ongeveer 10 minuten, waarna de patiënt naar huis gaat. Tot de volgende afspraak mag de patiënt de rug vanwege de wateroplosbare inkt absoluut niet nat maken (dus ook niet overmatig zweten).


3e afspraak ("72 uur")
De huidreactie wordt voor de tweede keer kwantitatief gescored
op grond van alle beschikbare gegevens wordt de eindconclusie (welke allergenen dienen voortaan vermeden te worden en wat zijn eventuele alternatieven) besproken met de patiënt.

Dit duurt totaal ongeveer 20 minuten, waarna de patiënt meestal een afspraak krijgt voor een extra controle enkele weken later, deze controleafspraken zijn altijd op woensdagochtend. De patiënt wordt geïnstrueerd kontakt op te nemen met de polikliniek dermatologie als er een late reactie (na de tweede aflezing) optreedt.


Kwantitatieve score van de testresultaten
Bij deze test wordt gezocht naar erytheem, papels, vesikels en bullae 48 en 72 uur na applicatie van het antigeen. Een reactie op aminoglycosiden en corticosteroïden wordt bovendien afgelezen 6 à 7 dagen na applicatie van het antigeen. Aflezen op dag 6 of 7 verhoogt de opbrengst van positieve reacties met enkele %.

De volgende gradering (volgens de International Contact Dermatitis Research Group, de ICDRG) wordt toegepast:

geen reactie	-
alleen erytheem	?+ (wordt normaliter niet als allergische reactie beschouwd)
erytheem en papels of infiltratie	+
erytheem en papels of infiltratie én vesikels	++
erytheem en papels of infiltratie én vesikels confluerend tot bullae	+++
toxische reactie	IR
niet afgelezen	NR

Het onderscheid tussen een + en een IR-reactie kan moeilijk zijn. In dat geval wordt van aanvullende informatie gebruik gemaakt, zoals een bekende irritatiepotentie van een stof of een atopische aanleg van de patiënt. Zo nodig kan het onderzoek met deze stof herhaald worden: irritatiereacties zijn minder reproduceerbaar dan contactallergische reacties.
Er is geen éénduidige relatie tussen de testuitslagen en de ernst van de te verwachten reactie op expositie in de praktijk.

plakproef type IV allergie

Fout-positieve resultaten kunnen oa. het gevolg zijn van:

•	te lange contactduur
•	technische fouten bij de toediening, verwisseling van allergenen
•	alleen aflezen op dag 2
•	een irritatiereactie geïnterpreteerd als een allergische reactie. Irritatiereacties kunnen ontstaan door het vehiculum, een versterkte penetratie van het allergeen, een ongelijkmatige verdeling van het allergeen in het vehiculum, een te hoge testconcentratie, een rand- of drukeffect
•	pleisterreacties
•	naburige sterk positieve reacties (tot een exited skin syndrome of angry back aan toe) of een actief eczeem elders
•	bij atopici worden regelmatig reacties gevonden op de metalen nikkel, kobalt en chroom, alsmede op de trias perubalsem, fragrance-mix en houtteer terwijl expositie hieraan in de praktijk geen huidreactie blijkt op te leveren.
•	reactie op degradatieproducten of verontreinigingen
•	overwaardering van de reactiesterkte
•	pustuleuze of folliculaire reacties
•	urticariële reacties

Fout-negatieve resultaten kunnen oa. het gevolg zijn van:

•	een immuuncompromiterende ziekte van de patiënt (hyporeactiviteit van de huid, oa. bij kanker, virale infecties, Whipple, mycosis fungoides, sarcoidose) of UV-expositie of geneesmiddelen die leiden tot immunosuppresie. Daarnaast bestaan wisselingen in gevoeligheid bij normale individuen.
•	(moeilijk interpreteerbare) invloed menstruatie
•	een foto-allergie
•	technische fouten bij de toediening, verwisseling van allergenen
•	testen op de onderrug minder gevoelig dan op de bovenrug
•	het voortijdig losraken van de testpleister
•	onjuiste aflezing, onjuist afleestijdstip (sommige allergenen geven vooral pas na 6 à 7 dagen een positieve reacties)
•	het onvoldoende kunnen passeren van de epidermale barrière van het allergeen
•	een te lage testconcentratie van het allergeen

Bij het epicutaan allergologisch onderzoek worden de verschillende allergenen in zodanige concentratie en oplosmiddel getest dat bij voor die stof allergische patiënten er een positieve reactie ontstaat en bij voor die stof niet allergische patiënten geen reactie. Hoewel het al of niet hebben van een allergie voor de patiënt een alles of niets fenomeen is, kan er bij het plakproefonderzoek een gradueel verloop gevonden worden van zeer lichte huidreacties (een licht erytheem) tot een sterke huidreactie (met blaarvorming) op een bepaalde concentratie van het allergeen.

De in cosmetica en andere eindprodukten gebruikte concentraties van de verschillende ingrediënten zijn vaak (veel) te laag om met het plakproefonderzoek (een éénmalige applicatie op de rug onder 48 uur occlusie) een positieve reactie te kunnen geven. Een duidelijk betere testmethode voor het aantonen van een allergie voor dergelijke produkten is de ROAT. Omdat een ROAT uitgaat van het complete produkt, dient bij een positieve ROAT alsnog een plakproefonderzoek met de afzonderlijke ingrediënten (opgelost in de juiste vehiculae en in de juiste concentraties) uitgevoerd te worden.

Een angry back is een hevige reactie op de contactallergenen, zodanig dat alles positief wordt, waardoor geen conclusies kunnen worden getrokken. Zelfs blaren kunnen ontstaan. Een angry back komt vooral voor als getest wordt bij een patiënt die nog een actief eczeem heeft.

angry back	contactallergie

Referenties

1.	Le TKM, Valk PGM van der, Schalkwijk J et al. Br J Dermatol 1995;133:236-240.
2.	Long-lasting allergic patch test reaction. Contact Dermatitis 1999;41:35-39.
3.	Rajagopalan R, Anderson R. Impact of patch testing on dermatologic-specific quility of life in patients with allergic contact dermatitis Am J Contact Dermatitis 1997;8:215-221.
4.	Valyasevi MA, Maddox DE, Li JTC. Systemic reactions to allergy skin tests. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:132-136.
5.	Koehler AM, Maibach HI. Skin hyporeactivity in relation to patch testing. Contact Dermatitis 2000;42:1-4.
6.	Hindsén M, Bruze M, Christensen OB. Individual variation in nickel patch test reactivity. Am J Contact Dermatitis 1999;10:62-67.
7.	Lindelöf B. Regional variation in patch test response to nickel-sensitive patients. Contact Dermatitis 1992;26:202-203.
8.	Magnusson B, Hersle K. Patch test methods II. Regional variation of patch test responses. Acta Derm Venereol 1965;45:257-261.
9.	Rohold AE et al. Nickel patch test reactivity and the menstrual cycle. Acta Derm Venereol 1994;74:383-385.
10.	Alexander S. Patch testing and menstruation. Lancet 1988;2:751.
11.	Kemmett D. Premenstrual exacerbation of atopic dermatitis. Br J Dermatol 1989;120:715.
12.	Sjövall P. Ultraviolet radiation and allergic contact dermatitis. An experimental and clinical study. Thesis, Malmö, 1988.
13.	Bruynzeel DP. Epicutaan testen; strikken en valkuilen. Ned T Dermatol Venereol 2001;11:56-57.
14.	De Groot AC. Richtlijnen voor het verrichten van epicutaan allergologisch onderzoek in de perifere dermatologische praktijk. Ned T Dermatol Venereol 1996;6:8-15.
15.	Koehler AM, Maibach HI. Skin hyporeactivity in relation to patch testing. Contact Dermatitis 2000;42:1-4.
16.	Jonker MJ, Bruynzeel DP. The outcome of an additional patch-test reading on days 6 or 7. Contact Dermatitis 2000;42:330-335.
17.	Geier J, Gefeller O, Wiechmann K, Fuchs T. Patch test reactions at D4, D5 and D6. Contact Dermatitis 1999;40:119-126.
18.	Mancuso G, Berdondini RM, Cavrini G. Long-lasting allergic patch test reactions: a study of patients with positive standard patch tests. Contact Dermatitis 1999;40:35-39.
19.	Kanerva L, et al. Contact leukoderma caused by patch testing with dental acrylics. Am J Contact Dermat 1998;9:196-198.

Auteur(s):
dr. M.M.H. Meinardi. Dermatoloog, Maurits kliniek, Den Haag.