Korte omschrijving van de test
De intradermale allergietest toont in vivo IgE-gemedieerde allergieën aan door introductie van een allergeenextract in de dermis met als gevolg een onmiddelijke wheal and flair reactie. De test kan uitgevoerd worden als een percutaan of intracutaan intradermaal onderzoek.

Indicaties

•	objectief vaststellen of er een type I IgE-gemedieerde allergie bestaat voor bepaalde allergenen (met als voordelen boven een IgE-RAST de direkte beschikbaarheid van de resultaten en de hogere sensitiviteit en specificiteit), zoals voor een:
•	atopische aanleg, via oa. huidschilfers (hond, kat), huisstofmijt, kakkerlak en extracten van bepaalde inhalatie-allergenen (grassen, schimmels, boompollen)
•	allergie voor insektengiffen (bijen, wespen, hommels)
•	voedselallergie
•	beroepsgerelateerde allergie voor latex, stuifmeel
•	geneesmiddelallergie

Contraindicaties

•	recent gebruik van geneesmiddelen die remmend werken op het ontstaan van de wheal en erytheem respons (antihistaminica (stoppen op geleide van 4x de halfwaardetijd), hydroxizine, tricyclische antidepressiva, phenothiazides, corticosteroïden). Een normale reactie op een intracutane toediening van de positieve controle histamine is voldoende bewijs voor een voldoende reactief immuunsysteem
•	bewezen anafylactische reactie op het te testen allergeen
•	bekende overgevoeligheid voor een hulpstof in het allergeenpreparaat (bv 0.03% humaan serumalbumine wordt vaak gebruikt als stabilisator van intradermale testvloeistoffen)
•	huidafwijkingen op de testplaats (gewoonlijk de binnenzijde van onderarm, of bij kinderen onder de drie jaar de rug)
•	het gelijktijdig gebruik van betablockers

Risico's en complicaties
De jeuk rondom een positieve reactie verdwijnt in de regel diezelfde avond.
De kans op een lokale bloeding of infectie is zeer laag.
Het risico op gegeneraliseerde urticaria en systemische effecten is bijzonder laag (en bij de percutane route nog lager dan de intracutane route waar de geschatte incidentie rond 0.03% ligt).

Voorzorgen
Adequate medische zorg dient voorhanden te zijn in geval van een (zij het zeer zeldzaam optredende) systemische reactie14, waaronder een anafylactische reactie.
Patiënten met een instabiele astma hebben een hoger risico op systemische reacties. Ook patiënten met een allergie voor penicilline, garnalen, noten of wespen hebben bij het testen met het allergeen een verhoogd risico op systemische reacties.

Nazorg
Indien binnen een uur na de test geen systemische effecten zijn opgetreden kan de patiënt naar huis. De patiënt dient direkt kontakt met een arts op te nemen indien alsnog klachten als dyspneu, licht gevoel in het hoofd of ernstige jeuk optreden.

Allergenen
Het gebruik van gestandaardiseerde extracten biedt het voordeel van een lager risico voor de patiënt op systemische effecten aan de ene kant en fout-negatieve reacties aan de andere kant. Bovendien maakt het een onderlinge vergelijking waardevoller. Regelmatig zijn de benodigde extracten echter niet commercieel verkrijgbaar.
Allergeenextracten in waterige oplossing verliezen progressief hun werkzaamheid. Dit gaat sneller bij sterkere verdunning. Door gebruik van conserveringsmiddelen kan het verlies verminderd (maar niet 100% voorkomen) worden. Humaan serum albumine 0.03% is effectief als stabilisator en heeft het voordeel dat het geen irritatie veroorzaakt. Vijftig procent glycerine is effectiever dan 0.03% humaan serum albumine.
Allergeenextracten dienen bij 4 °C bewaard worden. Langdurige expositie aan kamertemperatuur leidt, vooral bij sterkere verdunningen, tot verlies van werzaamheid.

Positieve en negatieve controles
Een negatieve controle wordt meegenomen om een niet-specifieke reactiviteit van de huid op bijvoorbeeld het verdunningsmiddel uit te sluiten.
Een positieve controle, meestal histamine, wordt gebruikt om een eventuele hyperreactiviteit van de huid aan te tonen en om de mate van positiviteit relatief ten opzichte van die van histamine te kunnen schatten. De gebruikelijke concentratie is 1 mg/ml histamine base voor percutaan onderzoek en 0.01 mg/ml histamine base voor intradermaal onderzoek. 8 Als alternatief kan codeine of een ander middel wat direkte histaminerelease geeft gebruikt worden.

Procedure
De allergenen kunnen percutaan of intracutaan toegediend worden. De percutane methode heeft voordelen als initiële test1 omdat het sneller uit te voeren is dan de intracutane methode, minder pijnlijk is, er meerdere allergenen tegelijkertijd getest kunnen worden, goedkoper en met minder risico op systemische reacties. Bovendien kunnen geglycerineerde (en dus meer stabiele) allergeenextracten gebruikt worden. De percutane methode zou bovendien beter correleren met de klinische overgevoeligheid. De voordelen van de intracutane route zijn de wat grotere reproduceerbaarheid en de veel grotere sensitiviteit1, 15, 16. Om eenzelfde wheal te krijgen als bij de intracutane toediening zou het allergeen gebruikt voor percutane toediening 1000 tot 30,000 keer meer geconcentreerd moeten zijn2.

Kwantitatieve score van de testresultaten
Ongeveer 10-15 minuten na het inbrengen van de allergenen wordt de test afgelezen. Incidenteel komen reacties op na 3 tot 5 uur; de patiënt dient deze reacties alsnog te melden.
De uitslag van de test is gecorreleerd met de kans op symptomen als gevolg van expositie van het individu aan het allergeen. Een éénduidige relatie tussen de testuitslagen en de ernst van de te verwachten reactie bestaat echter niet.
Voor klinische doeleinden is de meting van de langste diameter en de haaks daarop staande diameter van zowel de wheal als het erytheem in mm. of middels een semi-kwantitatief systeem van 0 tot 4+ voldoende.
Een ander systeem gaat uit van de gemiddelde diameter = grootste diameter + de lengte van de haaks daarop staande diameter gedeeld door 2. Indien deze index groter is dan 0.4 is de test positief.

Fout-positieve testresultaten kunnen onder andere het gevolg zijn van: stoffen die zelf een direkte histaminerelease kunnen veroorzaken irritatie (komt iets vaker voor bij de intracutane dan de percutane toediening vanwege het hogere volume wat intracutaan toegediend wordt) een positieve dermografie (een reactie meer dan 3 mm groter dan de reactie van de negatieve controle kan beschouwd worden als een positieve reactie) een bloeding veroorzaakt door de punctie die geïnterpreteerd wordt als erytheem verontreinigingen in het allergeen-extract te dicht opelkaar geteste allergenen een verkeerde allergeen-concentratie.

Fout-negatieve testresultaten kunnen onder andere het gevolg zijn van: verouderde allergeen-extracten inadequate allergeenconcentratie technische fouten bij de toediening (bijvoorbeeld een subcutane in plaats van een intradermale toediening) gelijktijdig of onvoldoende lang geleden gestaakte geneesmiddelen die interfereren met de test (m.n. antihistaminica) huidziekten als atopisch eczeem een zeer hoge leeftijd van het individu.
Inhalatieallergenen lijken betrouwbaarder te testen te zijn dan voedingsallergenen.


Referenties

1.	Nelson HS, Diagnostic procedures in allergy. I. Allergy skin testing. Ann Allergy 1983; 51:411-7.
2.	Dreborg S. Skin tests used in type I allergy skin testing. Position paper prepared by the Sub-committee on Skin Tests of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 1989; 44(suppl):22-59.
3.	Brown WG, Halonen MU, Kaltenborn WT, Barbee RA. The relationship of respiratory allergy, skin test reactivity, and serum IgE in a community population sample. J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1979; 63:328-35.
4.	Lindblad JH, Farr RS. The incidence of positive intradermal reactions and demonstrations of skin sensitizing antibody to extracts of ragweed and dust in humans without history of rhinitis or asthma. J Allergy 1961; 32:392.
5.	Shulan KJ, Weiler JM, Koontz F, Richerson HB. Contamination of intradermal skin test syringes. J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1985;76:226-7.
6.	Lutz CT, Bell CE Jr, Wedner HJ, Krogstad DJ. Allergy testing of multiple patients should no longer be performed with a common syringe. N Engl J Med 1984; 310:1335-7.
7.	Nelson HS. Effect of preservative and conditions of storage on the potency of allergy extracts. J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1981;67:64-7.
8.	Proceedings of the Task Force on guidelines for standardizing old and new techniques used of the diagnosis and treatment of allergic disease. J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1988;82:487-526.
9.	Norman PS. In vivo methods of study of allergy. Skin and mucosal tests, techniques, and interpretations. In: Middleton E, Reed CE,Ellis EF, eds. Allergy: principles and practice. 2nd ed. St. Louis:CV Mosby, 1983:295-302.
10.	Terho EO, Husman K, Kivekas J, Riihimaki H. Histamine control affects the wheal produced by the adjacent diluent control in skin prick tests. Allergy 1989; 44:30-2.
11.	Koller DY, Priker C, Jarisch R, Gotz M. Influence of the histamine control on skin reactivity in skin testing. Allergy 1992;47:58-9.
12.	Norman PS, Lichtenstein LM, Ishizaka K. Diagnostic tests in ragweed hay fever. A comparison of direct skin tests, IgE antibody measurements, and basophil histamine release. J ALLERGY CLINIMMUNOL 1973; 53:210-24.
13.	Position Statement 24 American Academy of allergy, asthma and immunology JACI, Vol. 92, No. 5, Nov. 1993; pp. 636-637, Allergy testing, percutaneous and intracutaneous.
14.	Valyasevi MA, Maddox DE, Li JTC. Systemic reactions to allergy skin tests. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:132-136
15.	Middleton. In vivo methods of study of allergy. Skin tests, techniques and interpretation. Allergy Principles & Practice 1998, chapter 2
16.	Bernstein IL. Proceedings of the task force on guidelines for standardizing old and new technologies used for the diagnosis and treatment of allergic diseases. J Allergy Clin Immunol 1988;82:487
17.	Galant SP, Bullock J, Wong D, et al. The inhibitory effect of antiallergic drugs on allergen and histamine induced wheal and flare response. J ALl Clin Immunol 1973;51:11

Auteur(s):
dr. M.M.H. Meinardi. Dermatoloog, Maurits kliniek, Den Haag.