Synoniemen: (oral) challenge, systemic challenge, incremental
provocative test dosing
Algemene informatie Bij
een orale provocatietest wordt het te onderzoeken geneesmiddel onder adequate
bewaking in opklimmende dosering aan de patiënt gegeven. De orale provocatie
is de gouden standaard in het onderzoek naar een geneesmiddelenallergie. Het
onderzoek brengt echter, soms grote, risico's mee voor de patiënt afhankelijk
van de oorspronkelijke reactie die opnieuw kan optreden als het geneesmiddel
inderdaad de veroorzakende factor was. Daarom wordt een (orale) provocatietest
altijd voorafgegaan door epicutaan en intracutaan allergologisch onderzoek.
Gezien de risico's wordt aan eventueel voorhanden zijnde alternatieve medicatie
de voorkeur gegeven boven het uitvoeren van een orale provocatie.
Het
doel van een orale provocatietest kan tweeledig zijn:
1. het opnieuw opwekken
van oorspronkelijk ervaren klachten na gebruik van een geneesmiddel, m.a.w.
het bewijs leveren dat een bepaald geneesmiddel de oorzaak van de klachten is.
2. het uitsluiten van de mogelijkheid dat een alternatief geneesmiddel ook
klachten veroorzaakt.
Een negatieve orale provocatietest (waarbij er
geen klachten optreden) wordt vaak door patiënten als een geruststelling ervaren.
Uitvoering van het allergologisch onderzoek binnen 6 weken nadat de oorspronkelijke
reactie plaatsgevonden heeft is niet zinvol: het onderzoek zal frequent fout-negatief
zijn. Wanneer een reactie erg heftig is geweest geldt dat de heftigheid van
de (eventuele) reactie na provocatie omgekeerd evenredig is met de tijd die
sinds de oorspronkelijke reactie verstreken is. M.a.w. bij ernstige reacties
het onderzoek indien mogelijk uitstellen tot 6 maanden na de eerste klacht.
Indicaties
• |
aantonen dan wel uitsluiten van een vermoede reactie op een geneesmiddel
die de patiënt zou moeten gebruiken en waarvoor geen vergelijkbaar/redelijk/aanvaardbaar
alternatief beschikbaar is en waarbij eerder epicutaan en intracutaan
allergologisch onderzoek geen positieve reacties aantoonde |
• |
uitsluiten van een geneesmiddel als oorzaak voor de opgetreden klachten
(met name belangrijk wanneer meerdere middelen tegelijkertijd gebruikt
worden). |
Contra-indicaties
• |
een bewezen allergie voor het geneesmiddel |
• |
een ernstige reactie op het geneesmiddel: - type I allergische
reactie met bijvoorbeeld urticaria, angio-oedeem of een anafylactische
shock, vooral indien de patiënt bovendien een beta-blokker gebruikt
of ernstig cardiaal gecompromiteerd is - een toxische epidermale
necrolyse (TEN) of een Stevens-Johnson syndroom - een blaarvormende
aandoening - vasculitis - geneesmiddel-geinduceerde cytopenie |
• |
het gebruik van medicatie die de test kunnen beïnvloeden zoals corticosteroïden
(> 5 mg/dag) en antihistaminica (in de week voorafgaand aan de provocatietest) |
Risico's en complicaties Het grootste risico is het
opnieuw optreden van de oorspronkelijke reactie. In het geval van een eczemateuze
reactie kunnen zowel het allergologisch onderzoek als de orale provocatietest
leiden tot een opvlamming van de oorspronkelijke huidreacties. In geval van
ernstiger reacties dient de provocatietest onder adequate bewaking uitgevoerd
te worden.
Voorzorgen Patiënten dienen vooraf mondeling
en schriftelijk voorgelicht te worden over de procedure en de eventuele risico's.
Om het risico zo klein mogelijk te maken wordt een (orale) provocatietest altijd
voorafgegaan door negatieve reacties op epicutaan en intracutaan allergologisch
onderzoek. Een (orale) provocatietest vindt alleen plaats onder gecontroleerde
omstandigheden, waarbij de patiënt niet alleen gelaten wordt en alle benodigdheden
voor adequate shockbehandeling ter plekke aanwezig zijn.
De testdosis van
een geneesmiddel is afhankelijk van de ernst van de oorspronkelijke reactie
en de conditie van de patiënt. Hoe ernstiger de aanvankelijke reactie, des te
lager de testdosis waarmee begonnen wordt (1/100-1/1000 van de oorspronkelijke
dosis).
Nazorg De uitkomst van de test zal met
de patiënt besproken moeten worden, en bij een positieve provocatietest zal
deze geinstrueerd moeten worden het gebruik van het betreffende middel te vermijden.
Ook zal een geneesmiddelenpaspoort verstrekt moeten worden.
Procedure Ter uitsluiting van aspecifieke reacties en ter geruststelling
van de patiënt wordt begonnen met een placebo. Dit kan eventueel enige malen
herhaald worden.
De aanvangsdosis is afhankelijk van het geneesmiddel en
van de conditie van de patient (0,1- 10% van de oorspronkelijke dosis, bij ernstige
reacties 100-1000 maal minder (dan 0,1%)).
Wanneer er 15-30 minuten na inname
van een dosis geen reactie is opgetreden én de oorspronkelijke reactie acuut
optrad, kan de testdosis verhoogd worden (2-10x, afhankelijk van medicatie en
reactie). Bij ieder symptoom van een recidief reactie wordt de provocatietest
gestaakt. Wanneer zich symptomen voordoen die moeilijk te interpreteren zijn,
wordt de volgende dosis 15-30 minuten uitgesteld en kan de laatste dosis nogmaals
herhaald worden. Wanneer een dosis van 2x de therapeutisch gebruikte dosering
zonder klachten verdragen wordt is de provocatietest negatief.
Was de oorspronkelijke
reactie van het vertraagde type, zoals bij een maculopapuleuze huiduitslag,
dan worden de testdoses met intervallen van 24-48 uur toegediend. De gehele
procedure kan dan enkele dagen tot weken duren.
Referenties
1. |
Hein UR, Chantraine-Hess S, Worm M et al.
Evaluation of systemic provocation tests in patients with suspected
allergic and pseudoallergic drug reactions. Acta Derm Venereol (Stockh)
1999;79:139-42. |
2. |
Kauppinen K, Alanko K. Oral provocation:
uses. Seminars in Dermatology 1989;8:187-91. |
3. |
DeSwarte RD, Patterson R. Drug Allergy. In:
Patterson R, Grammer LC, Greenberger PA, Ed. Allergic disease. 5th
Edition. Lippincott-Raven Publischers, Philadelphia. 1997:317-412. |
4. |
Mellon MH, Schatz M, Patterson R. Drug allergy.
In: Lawlor GJ, Fischer Tj, ed. Manual of allergy and immunology.
Little, Brown and Company, Boston/Toronto, 1992. pp 242-71. |
Auteur(s):dr. M.M.H. Meinardi. Dermatoloog, Maurits
kliniek, Den Haag.