Synoniemen:
(oral) challenge, systemic challenge, incremental provocative test dosing

Algemene informatie
Bij een orale provocatietest wordt het te onderzoeken geneesmiddel onder adequate bewaking in opklimmende dosering aan de patiënt gegeven. De orale provocatie is de gouden standaard in het onderzoek naar een geneesmiddelenallergie. Het onderzoek brengt echter, soms grote, risico's mee voor de patiënt afhankelijk van de oorspronkelijke reactie die opnieuw kan optreden als het geneesmiddel inderdaad de veroorzakende factor was. Daarom wordt een (orale) provocatietest altijd voorafgegaan door epicutaan en intracutaan allergologisch onderzoek. Gezien de risico's wordt aan eventueel voorhanden zijnde alternatieve medicatie de voorkeur gegeven boven het uitvoeren van een orale provocatie.

Het doel van een orale provocatietest kan tweeledig zijn:
1. het opnieuw opwekken van oorspronkelijk ervaren klachten na gebruik van een geneesmiddel, m.a.w. het bewijs leveren dat een bepaald geneesmiddel de oorzaak van de klachten is.
2. het uitsluiten van de mogelijkheid dat een alternatief geneesmiddel ook klachten veroorzaakt.

Een negatieve orale provocatietest (waarbij er geen klachten optreden) wordt vaak door patienten als een geruststelling ervaren.
Uitvoering van het allergologisch onderzoek binnen 6 weken nadat de oorspronkelijke reactie plaatsgevonden heeft is niet zinvol: het onderzoek zal frequent fout-negatief zijn. Wanneer een reactie erg heftig is geweest geldt dat de heftigheid van de (eventuele) reactie na provocatie omgekeerd evenredig is met de tijd die sinds de oorspronkelijke reactie verstreken is. M.a.w. bij ernstige reacties het onderzoek indien mogelijk uitstellen tot 6 maanden na de eerste klacht.

Indicaties

•	aantonen dan wel uitsluiten van een vermoede reactie op een geneesmiddel die de patient zou moeten gebruiken en waarvoor geen vergelijkbaar/redelijk/aanvaardbaar alternatief beschikbaar is en waarbij eerder epicutaan en intracutaan allergologisch onderzoek geen positieve reacties aantoonde
•	uitsluiten van een geneesmiddel als oorzaak voor de opgetreden klachten (met name belangrijk wanneer meerdere middelen tegelijkertijd gebruikt worden).

Contra-indicaties

•	een bewezen allergie voor het geneesmiddel
•	een ernstige reactie op het geneesmiddel: - type I allergische reactie met bijvoorbeeld urticaria, angio-oedeem of een anafylactische shock, vooral indien de patiënt bovendien een beta-blokker gebruikt of ernstig cardiaal gecompromiteerd is - een toxische epidermale necrolyse (TEN) of een Stevens-Johnson syndroom - een blaarvormende aandoening - vasculitis - geneesmiddel-geinduceerde cytopenie
•	het gebruik van medicatie die de test kunnen beïnvloeden zoals corticosteroïden (> 5 mg/dag) en antihistaminica (in de week voorafgaand aan de provocatietest)

Risico's en complicaties
Het grootste risico is het opnieuw optreden van de oorspronkelijke reactie. In het geval van een eczemateuze reactie kunnen zowel het allergologisch onderzoek als de orale provocatietest leiden tot een opvlamming van de oorspronkelijke huidreacties. In geval van ernstiger reacties dient de provocatietest onder adequate bewaking uitgevoerd te worden.

Voorzorgen
Patienten dienen vooraf mondeling en schriftelijk voorgelicht te worden over de procedure en de eventuele risico's. Om het risico zo klein mogelijk te maken wordt een (orale) provocatietest altijd voorafgegaan door negatieve reacties op epicutaan en intracutaan allergologisch onderzoek. Een (orale) provocatietest vindt alleen plaats onder gecontroleerde omstandigheden, waarbij de patient niet alleen gelaten wordt en alle benodigdheden voor adequate shockbehandeling ter plekke aanwezig zijn.
De testdosis van een geneesmiddel is afhankelijk van de ernst van de oorspronkelijke reactie en de conditie van de patient. Hoe ernstiger de aanvankelijke reactie, des te lager de testdosis waarmee begonnen wordt (1/100-1/1000 van de oorspronkelijke dosis).

Nazorg
De uitkomst van de test zal met de patient besproken moeten worden, en bij een positieve provocatietest zal deze geinstrueerd moeten worden het gebruik van het betreffende middel te vermijden. Ook zal een geneesmiddelenpaspoort verstrekt moeten worden.

Procedure
Ter uitsluiting van aspecifieke reacties en ter geruststelling van de patient wordt begonnen met een placebo. Dit kan eventueel enige malen herhaald worden.
De aanvangsdosis is afhankelijk van het geneesmiddel en van de conditie van de patient (0,1- 10% van de oorspronkelijke dosis, bij ernstige reacties 100-1000 maal minder (dan 0,1%)).
Wanneer er 15-30 minuten na inname van een dosis geen reactie is opgetreden én de oorspronkelijke reactie acuut optrad, kan de testdosis verhoogd worden (2-10x, afhankelijk van medicatie en reactie). Bij ieder symptoom van een recidief reactie wordt de provocatietest gestaakt. Wanneer zich symptomen voordoen die moeilijk te interpreteren zijn, wordt de volgende dosis 15-30 minuten uitgesteld en kan de laatste dosis nogmaals herhaald worden. Wanneer een dosis van 2x de therapeutisch gebruikte dosering zonder klachten verdragen wordt is de provocatietest negatief.
Was de oorspronkelijke reactie van het vertraagde type, zoals bij een maculopapuleuze huiduitslag, dan worden de testdoses met intervallen van 24-48 uur toegediend. De gehele procedure kan dan enkele dagen tot weken duren.


Referenties

1.	Hein UR, Chantraine-Hess S, Worm M et al. Evaluation of systemic provocation tests in patients with suspected allergic and pseudoallergic drug reactions. Acta Derm Venereol (Stockh) 1999;79:139-42.
2.	Kauppinen K, Alanko K. Oral provocation: uses. Seminars in Dermatology 1989;8:187-91.
3.	DeSwarte RD, Patterson R. Drug Allergy. In: Patterson R, Grammer LC, Greenberger PA, Ed. Allergic disease. 5th Edition. Lippincott-Raven Publischers, Philadelphia. 1997:317-412.
4.	Mellon MH, Schatz M, Patterson R. Drug allergy. In: Lawlor GJ, Fischer Tj, ed. Manual of allergy and immunology. Little, Brown and Company, Boston/Toronto, 1992. pp 242-71.

Auteur(s):
dr. M.M.H. Meinardi. Dermatoloog, Maurits kliniek, Den Haag.