Het flebodiagnostiek spreekuur is primair bedoeld voor het in kaart brengen van spataderen door middel van lichamelijk onderzoek en Duplexonderzoek. En om te beoordelen of de varices behandeld kunnen worden met scleroseren, flebectomie volgens Muller, radiofrequente ablatie (VNUS procedure), of een vaatchirurgische ingreep. Voor de patiënt is er een folder over wat er gebeurt tijdens dit spreekuur. Tijdens het spreekuur worden de klachten van de patiënt genoteerd (eventueel gebruik makend van een formulier, zie voorbeeld ). Er wordt gekeken of er spataderen zijn en er wordt aangetekend waar die zich bevinden (eventueel gebruik makend van een formulier of van popfiguren).

Zie ook:
Duplexonderzoek
Duplexonderzoek van de vena saphena magna

Vervolgens wordt beoordeeld of de spataderen behandeld kunnen worden. Soms zijn er contra-indicaties voor scleroseren of opereren. Soms is behandeling niet zinvol. In geval van diepe veneuze insufficiëntie kan bijvoorbeeld besloten worden dat het weinig zin heeft om uitwendige spataderen te behandelen, omdat de patiënt toch hoe dan ook kousen moet dragen. Het kan ook zijn dat de patiënt zelf af ziet van behandeling, na voorlichting over de te adviseren behandelmethode. Als het zin heeft om te behandelen, en de patiënt dit ook wenst, dan wordt er gekeken wat de beste behandeling is. Voor meer achtergrondinformatie over de behandeling van spataderen: zie de richtlijn varices van de NVDV.

Keuze van de beste behandeling
De keuze van de beste behandeling hangt af van het soort spataderen. Grofweg bepaalt de grootte van de spatader wat de optimale behandeling is. Een stamvaricose van de VSM is bijvoorbeeld niet goed en met blijvend succes te behandelen met gewone sclerocompressie therapie. De grootte van het vat en de hoge druk die er op staat zijn oorzaak voor snelle recidieven. Een chirurgische techniek zoals crossectomie, liefst crossectomie + korte strip, of de nieuwere en minder invasieve endovasculaire VNUS behandeling (VNUS-closure) of de endovasculaire laserbehandeling onder duplex geleiding hebben de voorkeur.
Bij insufficiëntie van de VSP en venae perforantes is het verschil in succespercentages tussen chirurgisch ingrijpen (onderbinden van de VSP, strippen van de VSP, perforantectomie) en scleroseren minder groot en kan dus ook gekozen worden voor scleroseren. Een wijde VSP kan soms ook behandeld worden met de VNUS procedure. Grote zijtakken van de VSM kunnen het beste in zijn geheel eruit worden gehaald met de Muller procedure (mini-stripping onder lokale verdoving). Scleroseren kan echter ook. Bij kleinere varices, reticulaire varices, en besenreiser heeft scleroseren de voorkeur. De allerkleinste besenreiser, waarbij het moeilijk wordt om ze aan te prikken, kunnen met laser behandeld worden. Mogelijk is ook fijne naald electrocoagulatie effectief.

In onderstaande tabel zijn de verschillende typen spataderen opgesomd met de voorkeursbehandeling er naast.




Onderzoek met de hand Doppler
Het onderzoek van venen met de hand Doppler is grotendeels vervangen door het Duplex onderzoek. Door de introductie van handzame en niet extreem dure duplex apparatuur. In grote lijnen is de procedure voor onderzoek met de hand Doppler als volgt: de patiënt gaat staan op een verhoging. Na enige tijd rustig staan vullen de eventuele spataderen zich. Er wordt aangetekend op de popfiguur waar de spataderen zich bevinden en wat voor kaliber het is. Met de hand Doppler wordt geluisterd of er reflux is over de spatader. Het beste signaal wordt opgepikt door de Doppler schuin naar boven te laten 'kijken' en voldoende gel te gebruiken. Knijp in het been onder de Doppler. Normaal is alleen flow omhoog. Als bij loslaten van het been een terugstroom geruis hoorbaar is, is er sprake van reflux hetgeen betekent dat de kleppen in dat venesegment insufficiënt zijn. Door zo te luisteren en te knijpen is het vat tot aan de oorsprong te vervolgen, ook als het niet geheel aan de buitenkant zichtbaar is.

Het beste is om ook systematisch de oorsprong van de grote stammen te beoordelen, de vena saphena magna crosse (inmonding van de VSM in de vena femoralis) en de inmonding van de VSP (vena saphena parva) in de vena poplitea.



Onderzoek van de VSM crosse
De crosse is het boogvormige laatste deel van de VSM vlak voor de inmonding in de vena femoralis. Ter plaatse van de inmonding hoort een klep te zitten. Als die ontbreekt of niet goed functioneert spreekt men van crosse insufficiëntie. De inmonding van de VSM zit meestal precies in de liesplooi (zie figuur hieronder) en is het makkelijkst te vinden door de hand Doppler in de liesplooi heen en weer te schuiven totdat het signaal van de arterie wordt opgepikt (gebruik voldoende gel). Schuif vervolgens in de liesplooi 1-2 cm naar mediaal. Precies daar is de vene te verwachten. Knijp vervolgens in het bovenbeen, of in de kuit. Het bloed uit het been verplaatst zich dan door de VSM omhoog, en de Doppler pikt een flow omhoog op. Laat vervolgens het been opeens los. Bij gezonden is er dan geen terugstroom (reflux) hoorbaar, omdat de klep in de VSM crosse sluit. Als er toch een geluid hoorbaar is, is de VSM crosse insufficiënt. De rest van de VSM is dan ook vaak insufficiënt.

Door de patiënt op de hand te laten blazen (persen) wordt de druk in de buikholte verhoogd (Valsalva manoeuvre). Hoort men dan ook een luid terugstroom geruis (positieve Valsalva) dan betekent dat dat alle kleppen tussen de buikholte en het onderzochte vat insufficiënt zijn. Het beoordelen of er een positieve Valsalva isvooral van belang in het VSM gebied, maar kan ook op andere plaatsen gedaan worden.

Onderzoek van de VSP
De inmonding van de VSP in de vena poplitea is meestal te vinden precies in de kniekuil, net lateraal van het midden. Ook hier kan het helpen eerst het arteriesignaal op te sporen en dan (onderwijl in de kuit knijpend) de Doppler naar lateraal te bewegen. Er bestaan echter veel anatomische varianten van de inmonding.
Oppervlakkige insufficiënte zijtakken die omlopen rond het bovenbeen en aansluiten op de VSM kunnen mee opgepikt worden door de Doppler, en ten onrechte het idee geven dat de VSP insufficiënt is. Dit is op te lossen door de Doppler probe wat dieper aan te drukken of de oppervlakkige varices erboven door een helper dicht te laten drukken.



Duplex onderzoek
In de afgelopen jaren is Duplex apparatuur steeds compacter en goedkoper geworden. Als gevolg daarvan is de Duplex apparatuur nu ook doorgedrongen tot in de spreekkamer en wordt gebruikt voor het flebodiagnostisch onderzoek, voor foam slceroseren, en voor endovasculaire procedures.

Esaote Mylab25

Duplex onderzoek heeft steeds meer de plaats ingenomen van het onderzoek met de hand-Doppler. Met de Duplex is het hele traject van een lekke VSM te vervolgen tot aan de oorsprong. Ook kunnen met de Duplex metingen worden verricht, zoals de diameter van de VSM of VSP, en de reflux tijd. De kop die gekozen is voor dit tafel model maakt de Duplex geschikt voor de oppervlakkige venen. Voor onderzoek naar het diepe systeem (vraagstelling diepe veneuze insufficiëntie of diepe veneuze trombose) is een regulier onderzoek in het centrale vaatlab beter. Daar staat geavanceerdere apparatuur, die beter de diepte afbeeldt. En er wordt een verslag gemaakt dat door derden kan worden ingezien, zoals de vaatchirurg.

Zie verder onder Duplex onderzoek.

Uitleg van de bevindingen aan de patiënt
De fabrikant van Venoruton heeft een grote poster gemaakt met duidelijke afbeeldingen van de venen en de kleppen. Deze kan gebruikt worden voor uitleg aan de patiënt. De poster is ook als PDF bestand te downloaden.


Afspraak voor scleroseren
Als de keuze valt op scleroseren dan moeten er kousen worden aangemeten. Een witte Comprinet pro onderkous voor het fixeren van de wattenbollen na het inspuiten, en een klasse II druk kous die daar overheen gaat. De witte kous wordt door de apotheek verstrekt op recept. Voor spataderen tot onder de knie de Comprinet pro kniekous (wit open teen). De kuitomvang (zie tabel op het receptenblokje) bepaalt welke maat het wordt. Voor spataderen boven de knie een Comprinet pro dijkous (wit open teen). Meet hiervoor de beenlengte tot aan de lies (binnenkant been, 'inside leg' maat) en de kuitomvang. De klasse II drukkous wordt door de bandagist verstrekt (en aangemeten; zie onder elastische kousen). Hiervoor is nodig een recept of bestelformulier met het gewenste type kous, en bij levering via een externe bandagist meestal ook een machtigingsformulier voor de zorgverzekeraar. Verder moet de patiënt een folder over het scleroseren meekrijgen en er moeten afspraken worden gemaakt voor het scleroseren zelf.

Checklist:
• been opmeten
• recept Comprinet kous - voor apotheek
• recept Compressiekous - voor bandagist
• voorlichtingsbrief meegeven
• afspraken maken

Scleroseren
Voor de techniek van het scleroseren, zie verder onder protocol scleroseren
Er is ook een samenvatting op A4 formaat met voorbeelden van varices en de bijbehorende concentraties van aethoxysclerol en duur van de compressietherapie na scleroseren, zie samenvattingskaart scleroseren.


Afspraak voor Muller procedure
Voor de Muller procedure worden drie afspraken gemaakt. Eén voor de ingreep zelf en twee controle afspraken. Er hoeven geen kousen te worden aangemeten, na de ingreep wordt het been ingezwachteld gedurende twee weken. De patiënt moet in grote lijnen uitgelegd krijgen wat de ingreep inhoudt. Met name het lokale verdoven, waarvoor meerdere injecties nodig zijn moet goed worden besproken. Ook moet de patiënt een folder over de Muller procedure meekrijgen. Zie verder onder Muller procedure.


LRR (licht reflex rheografie)
Met de LRR meting krijgt men een indruk van de pompfunctie van de kuitspier. Zowel de snelheid van leegpompen tijdens kuitspiercontracties als de snelheid waarmee het bloed weer terugstroomt in het onderbeen bij stilzitten worden geregistreerd. Bij insufficiënte kleppen werkt de kuitspierpomp niet goed en loopt het been in korte tijd weer vol. Het apparaat meet de veneuze refill time. Het onderzoek is enigszins bewerkelijk omdat het moeilijk kan zijn een stabiel signaal op te pikken van de capillaire flow in het been. Het heeft sinds de invoering van de Duplex geen vaste plaats meer in het flebodiagnostiek protocol. Met de LRR kan een uitspraak worden gedaan over de totale omvang van de veneuze terugstroom, het is moeilijker om een betrouwbare uitspraak te doen over waar de lekkage zit, in het diepe systeem of in het oppervlakkige been, of allebei.
Bij patiënten waarbij een beginnende veneuze insufficiëntie wordt vermoed, bijvoorbeeld vanwege enkel oedeem, maar waarbij uitwendige tekenen geheel ontbreken (dus geen corona phlebectatica, hyperpigmentatie, hyperkeratose, atrofie blanche en geen grote varices) kan een LRR worden gedaan. Een normale refill time sluit in zo'n geval veneuze insufficiëntie (van enige omvang) uit en maakt een Duplex onderzoek overbodig.
De LRR geeft een indruk van de pompfunctie van het totale been. Door met een stuwband het oppervlakkige systeem te comprimeren, kan men een indruk krijgen van de bijdrage van het oppervlakkige systeem (de VSM). Als iemand zonder stuwband een te korte refill tijd heeft (< 25 sec) en met stuwband een normale (> 25 sec) dan geeft dat aan dat het zin heeft om de VSM weg te halen.
Voor de details over de meting en een voorbeeld: zie verder onder licht reflex rheografie.

Consult vaatchirurg
Indicaties voor doorverwijzing naar de vaatchirurg kunnen zijn:
- crossectomie + korte strip van de vena saphena magna
- endovasculaire laserbehandeling van de vena saphena magna
- convolutectomie
- perforantectomie
- onderbinden van de vena perforans
- strippen van de vena perforans
- emboliseren van bekkenvenen
- diagnostisch consult bij twijfel over de anatomie

Kousen aanmeten
Voor het goed aanmeten van elastische kousen is enige ervaring vereist. Bij voorkeur dit laten doen door een ervaren bandagist. Zie verder onder elastische kousen.

De CEAP classificatie
De CEAP classificatie (C: Klinisch beeld, E: Etiologie, A: Anatomie, P: Pathofysiologie) is een internationale classificatie voor de verschillende vormen van veneuze insufficiëntie. Zie verder onder CEAP.

Patiënten folders:
Spataderen
Flebodiagnostiek spreekuur
Scleroseren
Muller procedure
VNUS procedure


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.