Het
flebodiagnostiek spreekuur is primair bedoeld
voor het in kaart brengen van
spataderen door middel
van lichamelijk onderzoek en
Duplexonderzoek.
En om te beoordelen of de varices behandeld kunnen worden met
scleroseren,
flebectomie
volgens Muller,
radiofrequente ablatie (VNUS
procedure), of een vaatchirurgische ingreep. Voor de patiënt is er een
folder
over wat er gebeurt tijdens dit spreekuur. Tijdens het spreekuur worden de klachten
van de patiënt genoteerd (eventueel gebruik makend van een formulier, zie
voorbeeld

).
Er wordt gekeken of er spataderen zijn en er wordt aangetekend waar die zich
bevinden (eventueel gebruik makend van een
formulier

of van
popfiguren).
Zie ook:
Duplexonderzoek
Duplexonderzoek van de vena saphena
magnaVervolgens wordt beoordeeld of de spataderen behandeld kunnen
worden. Soms zijn er
contra-indicaties
voor
scleroseren of opereren. Soms is behandeling
niet zinvol. In geval van diepe veneuze insufficiëntie kan bijvoorbeeld besloten
worden dat het weinig zin heeft om uitwendige spataderen te behandelen, omdat
de patiënt toch hoe dan ook kousen moet dragen. Het kan ook zijn dat de patiënt
zelf af ziet van behandeling, na voorlichting over de te adviseren behandelmethode.
Als het zin heeft om te behandelen, en de patiënt dit ook wenst, dan wordt er
gekeken wat de beste behandeling is. Voor meer achtergrondinformatie over de
behandeling van spataderen: zie de
richtlijn varices van de NVDV.
Keuze van de beste behandeling
De keuze van de beste behandeling hangt af van het soort spataderen. Grofweg
bepaalt de grootte van de spatader wat de optimale behandeling is.
Een stamvaricose van de VSM is bijvoorbeeld niet goed en met
blijvend succes te behandelen met gewone sclerocompressie therapie. De grootte
van het vat en de hoge druk die er op staat zijn oorzaak voor snelle recidieven.
Een chirurgische techniek zoals
crossectomie, liefst
crossectomie
+ korte strip, of de nieuwere en minder invasieve
endovasculaire VNUS behandeling (VNUS-closure)
of de
endovasculaire laserbehandeling
onder duplex geleiding hebben de voorkeur.
Bij
insufficiëntie
van de VSP en venae perforantes is het verschil in succespercentages
tussen chirurgisch ingrijpen (
onderbinden
van de VSP,
strippen van
de VSP,
perforantectomie)
en scleroseren minder groot en kan dus ook gekozen worden voor scleroseren.
Een wijde VSP kan soms ook behandeld worden met de
VNUS procedure. Grote zijtakken van de VSM
kunnen het beste in zijn geheel eruit worden gehaald met de
Muller procedure (mini-stripping onder lokale
verdoving). Scleroseren kan echter ook. Bij kleinere varices, reticulaire varices,
en besenreiser heeft scleroseren de voorkeur. De allerkleinste besenreiser,
waarbij het moeilijk wordt om ze aan te prikken, kunnen met laser behandeld
worden. Mogelijk is ook fijne naald electrocoagulatie effectief.
In
onderstaande tabel zijn de verschillende typen spataderen opgesomd met de voorkeursbehandeling
er naast.
Onderzoek met de hand Doppler Het onderzoek van
venen met de hand Doppler is grotendeels vervangen door het Duplex onderzoek.
Door de introductie van handzame en niet extreem dure duplex apparatuur. In
grote lijnen is de procedure voor onderzoek met de hand Doppler als volgt: de
patiënt gaat staan op een verhoging. Na enige tijd rustig staan vullen de eventuele
spataderen zich. Er wordt aangetekend op de popfiguur waar de spataderen zich
bevinden en wat voor kaliber het is. Met de hand Doppler wordt geluisterd of
er reflux is over de spatader. Het beste signaal wordt opgepikt door de Doppler
schuin naar boven te laten 'kijken' en voldoende gel te gebruiken. Knijp in
het been onder de Doppler. Normaal is alleen flow omhoog. Als bij loslaten van
het been een terugstroom geruis hoorbaar is, is er sprake van reflux hetgeen
betekent dat de kleppen in dat venesegment insufficiënt zijn. Door zo te luisteren
en te knijpen is het vat tot aan de oorsprong te vervolgen, ook als het niet
geheel aan de buitenkant zichtbaar is.
Het beste is om ook systematisch
de oorsprong van de grote stammen te beoordelen, de vena saphena magna crosse
(inmonding van de VSM in de vena femoralis) en de inmonding van de VSP (vena
saphena parva) in de vena poplitea.
Onderzoek van de VSM crosse De crosse is het boogvormige
laatste deel van de VSM vlak voor de inmonding in de vena femoralis. Ter plaatse
van de inmonding hoort een klep te zitten. Als die ontbreekt of niet goed functioneert
spreekt men van crosse insufficiëntie. De inmonding van de VSM zit meestal precies
in de liesplooi (zie figuur hieronder) en is het makkelijkst te vinden door
de hand Doppler in de liesplooi heen en weer te schuiven totdat het signaal
van de arterie wordt opgepikt (gebruik voldoende gel). Schuif vervolgens in
de liesplooi 1-2 cm naar mediaal. Precies daar is de vene te verwachten. Knijp
vervolgens in het bovenbeen, of in de kuit. Het bloed uit het been verplaatst
zich dan door de VSM omhoog, en de Doppler pikt een flow omhoog op. Laat vervolgens
het been opeens los. Bij gezonden is er dan geen terugstroom (reflux) hoorbaar,
omdat de klep in de VSM crosse sluit. Als er toch een geluid hoorbaar is, is
de VSM crosse insufficiënt. De rest van de VSM is dan ook vaak insufficiënt.
Door de patiënt op de hand te laten blazen (persen) wordt de druk in
de buikholte verhoogd (Valsalva manoeuvre). Hoort men dan ook een luid terugstroom
geruis (positieve Valsalva) dan betekent dat dat alle kleppen tussen de buikholte
en het onderzochte vat insufficiënt zijn. Het beoordelen of er een positieve
Valsalva isvooral van belang in het VSM gebied, maar kan ook op andere plaatsen
gedaan worden.
Onderzoek van de VSP De inmonding
van de VSP in de vena poplitea is meestal te vinden precies in de kniekuil,
net lateraal van het midden. Ook hier kan het helpen eerst het arteriesignaal
op te sporen en dan (onderwijl in de kuit knijpend) de Doppler naar lateraal
te bewegen. Er bestaan echter veel anatomische varianten van de inmonding.
Oppervlakkige insufficiënte zijtakken die omlopen rond het bovenbeen en
aansluiten op de VSM kunnen mee opgepikt worden door de Doppler, en ten onrechte
het idee geven dat de VSP insufficiënt is. Dit is op te lossen door de Doppler
probe wat dieper aan te drukken of de oppervlakkige varices erboven door een
helper dicht te laten drukken.
Duplex onderzoek In de afgelopen jaren is Duplex apparatuur
steeds compacter en goedkoper geworden. Als gevolg daarvan is de Duplex apparatuur
nu ook doorgedrongen tot in de spreekkamer en wordt gebruikt voor het flebodiagnostisch
onderzoek, voor foam slceroseren, en voor endovasculaire procedures.
Esaote
Mylab25Duplex onderzoek heeft steeds meer de plaats ingenomen van
het onderzoek met de hand-Doppler. Met de Duplex is het hele traject van een
lekke VSM te vervolgen tot aan de oorsprong. Ook kunnen met de Duplex metingen
worden verricht, zoals de diameter van de VSM of VSP, en de reflux tijd. De
kop die gekozen is voor dit tafel model maakt de Duplex geschikt voor de oppervlakkige
venen. Voor onderzoek naar het diepe systeem (vraagstelling diepe veneuze insufficiëntie
of diepe veneuze trombose) is een regulier onderzoek in het centrale vaatlab
beter. Daar staat geavanceerdere apparatuur, die beter de diepte afbeeldt. En
er wordt een verslag gemaakt dat door derden kan worden ingezien, zoals de vaatchirurg.
Zie verder onder
Duplex onderzoek.
Uitleg van de bevindingen aan de patiënt De fabrikant
van Venoruton heeft een grote poster gemaakt met duidelijke afbeeldingen van
de venen en de kleppen. Deze kan gebruikt worden voor uitleg aan de patiënt.
De poster is ook als
PDF bestand te downloaden.
Afspraak voor scleroseren Als de keuze valt op scleroseren
dan moeten er kousen worden aangemeten. Een witte Comprinet pro onderkous voor
het fixeren van de wattenbollen na het inspuiten, en een klasse II druk kous
die daar overheen gaat. De witte kous wordt door de apotheek verstrekt op recept.
Voor spataderen tot onder de knie de Comprinet pro kniekous (wit open teen).
De kuitomvang (zie tabel op het receptenblokje) bepaalt welke maat het wordt.
Voor spataderen boven de knie een Comprinet pro dijkous (wit open teen). Meet
hiervoor de beenlengte tot aan de lies (binnenkant been, 'inside leg' maat)
en de kuitomvang. De klasse II drukkous wordt door de bandagist verstrekt (en
aangemeten; zie onder
elastische kousen).
Hiervoor is nodig een recept of bestelformulier met het gewenste type kous,
en bij levering via een externe bandagist meestal ook een machtigingsformulier
voor de zorgverzekeraar. Verder moet de patiënt een
folder over het scleroseren meekrijgen en er moeten afspraken worden gemaakt
voor het scleroseren zelf.
Checklist:
• been opmeten
• recept Comprinet kous - voor apotheek
• recept Compressiekous
- voor bandagist
• voorlichtingsbrief meegeven
• afspraken maken
Scleroseren Voor de techniek van het scleroseren, zie
verder onder
protocol scleroseren Er is ook
een samenvatting op A4 formaat met voorbeelden van varices en de bijbehorende
concentraties van aethoxysclerol en duur van de compressietherapie na scleroseren,
zie
samenvattingskaart scleroseren.
Afspraak voor Muller procedure Voor de Muller procedure
worden drie afspraken gemaakt. Eén voor de ingreep zelf en twee controle afspraken.
Er hoeven geen kousen te worden aangemeten, na de ingreep wordt het been ingezwachteld
gedurende twee weken. De patiënt moet in grote lijnen uitgelegd krijgen wat
de ingreep inhoudt. Met name het lokale verdoven, waarvoor meerdere injecties
nodig zijn moet goed worden besproken. Ook moet de patiënt een
folder over de Muller procedure meekrijgen. Zie verder onder
Muller procedure.
LRR
(licht reflex rheografie) Met de LRR meting krijgt men een indruk
van de pompfunctie van de kuitspier. Zowel de snelheid van leegpompen tijdens
kuitspiercontracties als de snelheid waarmee het bloed weer terugstroomt in
het onderbeen bij stilzitten worden geregistreerd. Bij insufficiënte kleppen
werkt de kuitspierpomp niet goed en loopt het been in korte tijd weer vol. Het
apparaat meet de veneuze refill time. Het onderzoek is enigszins bewerkelijk
omdat het moeilijk kan zijn een stabiel signaal op te pikken van de capillaire
flow in het been. Het heeft sinds de invoering van de Duplex geen vaste plaats
meer in het flebodiagnostiek protocol. Met de LRR kan een uitspraak worden gedaan
over de totale omvang van de veneuze terugstroom, het is moeilijker om een betrouwbare
uitspraak te doen over waar de lekkage zit, in het diepe systeem of in het oppervlakkige
been, of allebei.
Bij patiënten waarbij een beginnende veneuze insufficiëntie
wordt vermoed, bijvoorbeeld vanwege enkel oedeem, maar waarbij uitwendige tekenen
geheel ontbreken (dus geen corona phlebectatica, hyperpigmentatie, hyperkeratose,
atrofie blanche en geen grote varices) kan een LRR worden gedaan. Een normale
refill time sluit in zo'n geval veneuze insufficiëntie (van enige omvang) uit
en maakt een Duplex onderzoek overbodig.
De LRR geeft een indruk van de
pompfunctie van het totale been. Door met een stuwband het oppervlakkige systeem
te comprimeren, kan men een indruk krijgen van de bijdrage van het oppervlakkige
systeem (de VSM). Als iemand zonder stuwband een te korte refill tijd heeft
(< 25 sec) en met stuwband een normale (> 25 sec) dan geeft dat aan dat
het zin heeft om de VSM weg te halen.
Voor de details over de meting en
een voorbeeld: zie verder onder
licht
reflex rheografie.
Consult vaatchirurg Indicaties
voor doorverwijzing naar de vaatchirurg kunnen zijn:
- crossectomie + korte
strip van de vena saphena magna
- endovasculaire laserbehandeling van de
vena saphena magna
- convolutectomie
- perforantectomie
- onderbinden
van de vena perforans
- strippen van de vena perforans
- emboliseren
van bekkenvenen
- diagnostisch consult bij twijfel over de anatomie
Kousen aanmeten Voor het goed aanmeten van elastische
kousen is enige ervaring vereist. Bij voorkeur dit laten doen door een ervaren
bandagist. Zie verder onder
elastische kousen.
De CEAP classificatie De CEAP classificatie (C:
Klinisch beeld, E: Etiologie, A: Anatomie, P: Pathofysiologie) is een internationale
classificatie voor de verschillende vormen van veneuze insufficiëntie. Zie verder
onder
CEAP.
Patiënten folders:
Spataderen
Flebodiagnostiek spreekuur
Scleroseren
Muller procedure
VNUS procedure
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam
UMC.