PROTOCOL SCLEROCOMPRESSIE THERAPIE ICD10: n.v.t.

Inleiding

Sclerocompressie therapie (SCT) is het inspuiten van varices met een de vaatwand irriterende vloeistof (sclerosans), gevolgd door compressie d.m.v. een kous of zwachtel. Het doel van sclerocompresie therapie is het voorkomen van complicaties van veneuze insufficiëntie, het verlichten van de klachten en het verbeteren van de cosmetiek.

Naast afname van de anamnese en het lokale onderzoek is voor de indicatiestelling van het scleroseren van varices het uitvoeren van aanvullende diagnostiek noodzakelijk.[1] Met Doppler onderzoek wordt de stroomrichting van het oppervlakkige veneuze systeem geanalyseerd. Indien bij Doppler onderzoek geen reflux wordt geconstateerd over de liesregio en/of fossa poplitea kan men met sclerocompressietherapie aanvangen. Indien er bij het Doppler onderzoek reflux aanwezig is, wordt een aanvullend veneus Duplex onderzoek uitgevoerd (om de bron van reflux precies te bepalen). Verder wordt gebruik gemaakt van de Duplexbij aanwezigheid van klinische tekenen van chronische veneuze insufficiëntie (onderzoek van het diepe en perforerende systeem) en bij recidieven na een varices operatie.

Typen varices die in aanmerking komen voor SCT (sclerocompressietherapie, zie lijst afkortingen) [2]:
1. Primaire stamvaricosis van vena saphena magna (VSM), vena saphena parva (VSP) bij sufficiënte saphenofemorale en saphenopopliteale crosse (meestal uit een vena perforans).
2. Resterende stamvarices die na een crossectomie en/of korte stripping zijn blijven bestaan.
3. Zijtakvarices van een klein kaliber afkomstig van de VSM: vena saphena magna accessoria anterior (VSMAA), vena saphena magna accessoria posterior (VSMAP) en vena saphena magna accessoria superficialis (VSMAS). De VSMAA en VSMAP staan ook bekend onder de naam vena saphena accessoria lateralis en medialis of antero- en posterolaterale ramus descendens van de VSM. Andere zijtakvarices die een goede indicatie vormen, zijn de vena arcuata cruris anterior (VACA) en posterior (VACP) en zijtakvarices van de VSP.[3]
4. Overige middelgrote en kleinere varices, reticulaire varices.
5. De cosmetisch storende intradermaal gelegen varices, de zogenaamde teleangiectasieën en besenreiser. In het enkelgebied alleen scleroseren bij frequent optredende spontane of accidentele bloeding.
6. Recidiverende varices na een eerdere adequaat toegepaste operatie of reeds eerder toegepaste sclerocompressietherapie.
7. Secundaire (posttrombotische) varices kan men zes maanden na het doormaken van een diep veneuze trombose (DVT) scleroseren.[4] Sclerocompressie van dit type varices zal ook leiden tot bespoediging van de genezing van veneuze ulcera (toevoerende venen) en een recidiverende oppervlakkige veneuze trombose (OVT). Cave posttrombotische varices met compensatoire flow (functioneel van belang voor veneuze afvoer bij recent doorgemaakte DVT).
8. De VSM varicosis bij een insufficiënte crosse kan met SCT worden behandeld, maar vanwege het hoge recidiefpercentage op de langere termijn wordt bij dit type varices de voorkeur aan een operatie gegeven.[5]. Bij de overweging om sclerocompressie-therapie toe te passen, kunnen aspecten als leeftijd, asymptomatische varices zonder tekenen van chronische veneuze insufficiëntie (CVI), de angst voor een operatie, het operatie risico en het te verwachten geringe resultaat van een operatie meegenomen worden in de definitieve indicatiestelling.
9. De VSP bij insufficiënte sapheno-popliteale crosse kan sclerocompressief ofchirurgisch worden behandeld.[5]



Contra-indicaties voor SCT [5]

Absoluut:
een doorgemaakte diepe veneuze trombose in de afgelopen 6 maanden [4] (cave obstructie in het diep veneuze systeem, waarbij secundaire varices ontstaan die belangrijke zijn voor de veneuze afvoer)
acute oppervlakkige tromboflebitis en flebitis migrans
allergie voor het sclerosans
arteriële insufficiëntie stadium III en IV volgens Fontaine (stadium III gekenmerkt door de rustpijn en vooral nachtelijke pijn; stadium IV gekenmerkt door continue pijn, en acrale ulceraties). Bij arteriele problematiek kan geen adequate compressie worden gebruikt, en dit is bij scleroseren een noodzakelijk onderdeel van de behandeling.
ernstige algemene ziekten, zeker als zij met bedlegerigheid gepaard gaan (acute infectieziekten, lever- en nierfunctiestoornissen, neoplasmata, ernstige chronische cardiale en respiratoire aandoeningen)
immobiliteit t.g.v. stoornissen of ziekte van het bewegingsapparaat (meestal oedeem aanwezig, adequate compressie wordt niet verdragen, trombose risico stijgt)
graviditeit en borstvoeding; varices gedurende graviditeit worden in het algemeen niet gescleroseerd. Ten eerste omdat aethoxysclerol door de fabrikant niet voorzien is van het label 'veilig tijdens de zwangerschap'. Ten tweede omdat de venen postpartum na 8-10 weken vaak weer hun normale diameter aannemen. Bij functionele klachten kan beter vóór een eventuele nieuwe zwangerschap worden behandeld, aangezien dan progressie en klachten tijdens de zwangerschap worden tegengegaan.[6]

Relatief:
recidiverende diep veneuze trombose in de voorgeschiedenis
stollingsstoornissen die gepaard gaan met hypercoagulabiliteit
anticoagulantia gebruik
ernstig oedeem
complicerende arteriosclerose met kans op druknecrosen
angiodysplasieën, zoals varices bij het syndroom van Klippel-Trénaunay; na uitvoering van een Duplex onderzoek waarbij de anomalieën van het diep veneuze systeem dienen te worden uitgesloten
patiënt kan of wil geen kousen dragen


Profylaxe in het kader van endocarditis

Bij varicespatiënten met een hartklep- en/of gewrichtsprothese en een intacte huid is het gebruik van antibiotische profylaxe bij sclerocompressietherapie niet geïndiceerd. Indien er vlak bij ulcera wordt gescleroseerd is het in theorie mogelijk dat overvloedige bacterie flora op de huid via de naald in de bloedbaan wordt gebracht en is endocarditis profylaxe te overwegen.


Sclerosantia [7]

In het algemeen bestaat de werking van een sclerosans uit een sterk endotheel-etsend effect. Een goed sclerosans heeft een zo min mogelijk necrotiserend effect bij een onverhoopte paraveneuze injectie. Het ideale sclerosans dient geen allergene werking te bezitten, in normale doseringen geen algemene systemische of toxische reacties te veroorzaken en tenslotte goede cosmetische eigenschappen te hebben, met andere woorden weinig of geen restpigmentatie te geven. In het kader van zich ontwikkelende allergieën is het raadzaam het aantal sessies zoveel mogelijk te beperken, waarbij de maximale toegestane hoeveelheid sclerosans per keer als norm moet gelden. Over het algemeen wordt de regel van 12 gehanteerd, dat wil zeggen dat het aantal ml x de concentratie in totaal niet meer dan 12 per zitting mag bedragen. Dus 4 ml van 3% of 6 ml van 2% of 12 ml van 1%

In ons centrum wordt polydocanol, hydroxypolyethoxydodecan (merknaam Aethoxysclerol) in 0.5%, 1%, 2% en 3% oplossing gebruikt. De vloeistof bevat 96% alcohol, de pH is 5-7. Het is een kleurloze vloeistof (detergens) die het meest aan bovengenoemde eisen voldoet (lage allergene potentie, middelmatig necrotiserend effect bij paravasale injectie). Verpakking: ampullen van 2 ml met 5 mg/ml, 10 mg/ml, 20 mg/ml of 30 mg/ml (zie bijsluiter).

Aethoxysclerol   Aethoxysclerol   Aethoxysclerol   Aethoxysclerol



Aethoxysclerol in de vorm van een microfoam [8,9]

De effectiviteit van een sclerosans neemt toe als het sclerosans in de vorm van een microfoam wordt toegepast. De foam ontstaat door het onder druk mengen van het vloeibare sclerosans en lucht (of CO2) in de verhouding 1:3-5 ( 1 deel sclerosans met 3, 4, of 5 delen lucht). Hierbij wordt gebruik gemaakt van 2 spuiten welke via een driewegkraan met elkaar zijn verbonden. De vloeistof wordt geperst vanuit de ene spuit naar de andere waar de lucht in zit. Deze handeling wordt zo’n 20 maal verricht. De daarbij verkregen foam bevat luchtbelletjes met een grootte van 100 micron welke niet schadelijk zijn. De foam kan worden gebruikt voor ieder type varices die in aanmerking komen voor SCT. Er wordt gebruik gemaakt van 0.5% - 1% aethoxysclerol.

Foam

De foam techniek zoals ontwikkeld in UK gebruikt Fibrovein (een ander sclerosans, schuimt beter, niet in Nederland verkrijgbaar) in een verhouding van 5 delen lucht op 1 deel Fibrovein. Bijvoorbeeld 2.5 ml lucht + 0.5 ml sclerosans. Op internet staan filmpjes (zie hieronder) waarop te zien is hoe het schuim wordt gemaakt en gereactiveerd als de belletjes er uit gaan. In Nederland wordt meestal 1% aethoxysclerol gebruikt in de verhouding 3 of 4 delen lucht op 1 deel sclerosans. Voor de venen waar foamscleroseren gebruikt wordt (VSM, VSP, grotere zijtakken) is 3 delen lucht op 1 deel 1% sclerosans een goede keus. Gebruik niet meer dan 8 ml schuim, dus bv max 2 ml sclerosans (1%) + 6 ml lucht.

Bronnen:
- M.A. Kockaert MA, de Roos KP, Neumann HAM. Echogeleide sclerocompressietherapie met schuim: een aanwinst bij de behandeling van varices.
  Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1758-1763 (PDF-bestand).
- Bijsluiter van aethoxysclerol (PDF-bestand).




Techniek [10]

De behandeling wordt in liggende positie verricht waarbij de “empty vein” techniek wordt toegepast. Het behandelen van een patiënt in liggende positie biedt o.a. een 3-tal voordelen:
1. De vaten zijn gecollabeerd en bevatten nauwelijks bloed (minder verdunning van hetsclerosans, minder kans op trombusvorming en daardoor recanalisatie, beter sclerosans-vaatwandcontact).
2. Er kan met een kleinere hoeveelheid en eventueel lagere concentratie van het sclerosans worden volstaan.
3. Minder kans op beschadiging van het diep veneuze systeem omdat bij een liggende patiënt een snellere veneuze afvloed bestaat in het diep systeem (dan in staande of zittende positie) waardoor tevens een onverhoopte intreding van sclerosans naar het diepe systeem sneller verdunt.
In principe worden venen behandeld van groot naar klein (convoluten, reticulaire, bezenreiser), waarbij aaneengesloten variceuze trajecten in één keer dienen te worden ingespoten.
De met de Doppler en/of Duplex vastgestelde punten van retrograde bloedstroom (drainerende takken of insufficiënte perforantes) worden gemarkeerd alvorens de vene in te spuiten. Injecteer echter niet in een vena perforans wegens het gevaar voor een intra-arteriële injectie!
Na de punctie wordt een kleine hoeveelheid bloed geaspireerd waarna een kleine hoeveelheid sclerosans wordt geïnjecteerd. De totale dosis wordt in kleine porties (0,3-0,5 cc) verspreid over de gekozen venetrajecten geïnjecteerd. Breng na de injectie met de vinger druk aan en verspreid de vloeistof in de vene. De vene wordt om de 3-4 cm aangeprikt en geïnjecteerd.
Direct na het inspuiten van het sclerosans wordt lokale compressie uitgeoefend door middel van een wattenprop. Deze wordt gefixeerd met een pleister. Vervolgens wordt een therapeutische elastische kous (TEK) klasse II aangetrokken.
Patiënten kunnen zelf de pleisters en wattenproppen na 5, 7 of 10 dagen (afhankelijk van het advies van de behandelend arts) verwijderen. De compressie wordt daarna met alleen een TEK gecontinueerd.
De eerstvolgende controle en eventuele vervolgbehandeling (bij voorkeur het andere been) vindt na minimaal 2 weken plaats. Bij uitblijven van het gewenste resultaat wordt bij een herhaling van de behandeling een hogere concentratie van het sclerosans gebruikt en niet een grotere hoeveelheid.


Sclerosering van besenreiser varices

Injectie met dunne naald (geel) of met een kant en klare insuline spuit van 0.5 ml (oranje dop). Niet kwaddelen, aangezien ook een 0.5% aethoxysclerol necrose kan geven. Bij het scleroseren van kleine (< 0.5 mm) besenreiser kan van de air-block techniek (Ohrbach) gebruik worden gemaakt, waarbij enkele ml lucht in het vat geïnjecteerd wordt zodat het bloedvat vrij van bloed is en het endotheelcontact met het sclerosans kan plaatsvinden. [10]


Echosclerocompressietherapie (ESCT) [12]

Deze methode, het scleroseren onder geleide van echo-Doppler, of Duplex, verhoogt de kwaliteit van SCT. Het biedt de mogelijkheid om het proximale deel van een varix die meestal niet met inspectie en palpatie is waar te nemen te behandelen. De varix wordt met Duplex gelokaliseerd, gecontroleerd aangeprikt en ingespoten. Het resultaat (spasme en obliteratie) kan na enkele minuten worden bevestigd.

Indicaties voor ESCT:

Grotere varices waarbij de ‘feeder vein’ of een deel daarvan niet met het blote oog is te zien:
1. Stamvaricosis van vena saphena magna (VSM) en vena saphena parva (VSP) bij sufficiënte of reeds behandelde insufficiënte saphenofemorale en saphenopopliteale crosse.
2. Stam of zijtak-varicosis vanuit een insufficiënte vena perforans.
3. Insufficiënte venae perforantes.
4. Varices bij patiënten met obesitas.
5. Varices die een verbinding maken met het diep veneuze systeem.
6. Recidiverende varices van zowel de VSM als de VSP (bijvoorbeeld na een operatie).


Contra-indicaties:

De contra-indicaties zijn gelijk aan die voor de standaard SCT.


Techniek voor ESCT [12]:

Na lokalisatie en aftekening van de te behandelen varix met al zijn drainerende takken en/of insufficiënte venae perforantes en na het uitsluiten van DVT en/of diep veneuze insufficiëntie (DVI) met behulp van de Duplex kan worden gestart met de echosclerocompressie-therapie.
Behandeling van het VSM traject wordt bij de patiënt in liggende houding (deels op de zij) uitgevoerd; behandeling van het VSP traject vindt plaats bij de op de buik liggende patiënt.
Er wordt gebruik gemaakt van een 7,5 MHz probe/transducer die in de lengterichting van het vat wordt gepositioneerd, 3-4 cm distaal van de crosse. Deze wordt tijdens het inspuiten van het sclerosans met de vingers dichtgedrukt. Vervolgens wordt een naald met een dikte van 21 Gauge (40 mm lengte) onder de probe in de huid gebracht en onder Duplexcontrole in het vat geplaatst. De naaldpositie (intraluminaal!) wordt nogmaals gecontroleerd in transversale positie van de transducer en onder aspiratie van bloed (donkerrood). Ook het niet optreden van pijn en weerstand bij het injecteren is een criterium voor de goede positie van de naald.
Na aspiratie wordt een geringe hoeveelheid (0.2-0.3 cc) sclerosans ingespoten. Indien er geen pijn optreedt, er geen weerstand wordt opgemerkt en het sclerosans op het beeldscherm als een “snowstorm” intravasaal wordt gezien, kan het inspuiten worden voortgezet. Wederom wordt de eerder gemelde regel van 12 aangehouden als het gaat om de hoeveelheid sclerosans. Er wordt gebruik gemaakt van aethoxysclerol 3%. Eén ml van aethoxysclerol 3% kan bij een venediameter van 1 cm een lengte van 5 cm scleroseren.
Tijdens en na injectie wordt druk op de crosse, drainerende takken en/of vena perforans gegeven met de probe en/of vingers. Nadat met Duplex occlusie of spasme is geconstateerd (meestal binnen 1-5 minuten) wordt de druk permanent aangehouden middels een aaneengesloten rij wattenbolletjes of rol [13] die met een goed hechtende kleefpleister (b.v. Fixomull) wordt gefixeerd.
Distaal van de injectie wordt met de Duplex de ader opnieuw gevisualiseerd en de volgende injectie verricht. Nadat het geheel traject is behandeld, wordt de wattenrol gefixeerd tot enkele centimeters distaal van de laatste punctieplaats (om een descenderende inflammatoire reactie in de varix tegen te gaan).
In liggende positie wordt na het echoscleroseren een TEK klasse II aangetrokken. De duur van de compressie therapie bedraagt 7-10 dagen dag en nacht (inclusief watten en pleisters) waarna gedurende nog 2 weken de TEK overdag consequent gedragen dient te worden.


Relatieve risico’s bij ESCT [12]:

Intra-arteriële injecties, paraveneuze injecties en zenuwbeschadiging kunnen optreden door ondeskundige beoordeling van het echografisch beeld en door een onopgemerkte verandering van de naaldpositie door de beweging van de arts of patiënt. Zelfs door vaatspasme kan de naaldpunt verplaatsen. Deze calamiteiten kunnen worden voorkomen door oplettendheid van de arts, vaatlaborant en de doktersassistent.


Beoordeling van resultaat bij ESCT:

De eerste controle vindt 2 weken na de behandeling plaats. De controle bestaat uit:
Anamnese (eventuele klachten na de behandeling, pijn, sensibiliteitsstoornissen).
Lichamelijk onderzoek: de aan- of afwezigheid van de varix in het behandelde traject, hematomen, intravasculaire bloedophoping, OVT en andere complicaties.
Een veneus Duplex onderzoek van de behandelde traject(en), het drainerende en diepe systeem. In het oppervlakkige systeem wordt gezocht naar obliteratie, afname van de diameter en de aan- of afwezigheid van reflux.
Behandeling van complicaties (trombusmassa exprimeren, mobilisatie advies bij eventueel aanwezige OVT en voortzetten van ambulante compressietherapie).
Een herhaling van de behandeling bij onvolledige obliteratie of een vervolgbehandeling van de resterende varix.


Duur van de compressie na scleroseren

Over de duur van compressie na sclerocompressietherapie lopen de meningen uiteen, maar de meest voorkomende geadviseerde periode is 2-3 weken. In de literatuur lopen de geadviseerde periodes uiteen van 3 dagen t/m 6 weken afhankelijk van het kaliber bloedvat. [14,15]
De richtlijn zoals die in het Sint Franciscus Gasthuis wordt toegepast voor de duur van de compressie na sclerocompressietherapie is weergegeven in de onderstaand tabel. In het AMC is de compressieduur inmiddels ook sterk teruggebracht bij gebrek aan evidence dat het langer moet, maar wordt voor grote varices toch nog 3 weken aangehouden in plaats van 10 dagen.


Type vene: duur van de compressie:
  St. Franciscus (TEK) AMC (Comprinet + TEK)
besenreiser 5 dagen overdag 5-7 dagen overdag (TEK mag 's nachts uit)
reticulaire varices 7 dagen overdag 1 week overdag (TEK mag 's nachts uit)
middelgrote en grote venen 7 dagen overdag 2 weken overdag (TEK mag 's nachts uit)
stam-en zijtakvarices 10 dagen dag en nacht 3 weken overdag (TEK mag 's nachts uit)


In het AMC wordt een tabel aangehouden met voorbeelden van de verschillende varices kalibers en de daarbij behorende sterkte sclerosans, kaliber naald, en duur van de compressie (zie tabel techniek scleroseren).

Gedurende de nabehandeling (tijdens de compressie) is het beoefenen van bepaalde takken van sport toegestaan, zoals fietsen, wandelen en grondgymnastiek. Duurloop, trimmen, aerobic etc. is niet toegestaan. Beenmassage is in deze periode eveneens gecontraïndiceerd gezien de kans op het ontstaan van OVT.

Bij chronische veneuze insufficiëntie en het posttrombotisch syndroom wordt permanente compressie (compressief verband of de TEK) geadviseerd. De keuze van een elastische kous moet worden afgestemd op de behoefte van elke patiënt en op de ernst van de situatie.


Complicaties van de sclerocompressietherapie [11]

Systemische reacties

a. Anafylactische shock. Is mogelijk bij elke soort sclerosans. Hoewel zelden optredend dient men wel met de mogelijkheid rekening te houden. Bij een ernstige reactie direct het reanimatieteam inschakelen. Behandeling: zie onder anafylactische shock.
 
b. Vaso-vagale collaps. Komt soms voor, vooral bij angstige patiënten. Dit fenomeen kan optreden wanneer de patiënt voor de behandeling (lang) staat en de arts de varices aantekent of alvast naalden inbrengt. Ook na de behandeling kan een vasovagale collaps nog optreden, vooral wanneer patiënten te snel uit liggende houding overeind komen en gaan lopen. Bijzondere therapeutische maatregelen zijn niet nodig (behalve patiënt laten liggen en het laaghouden van de omgevingstemperatuur). Proefinjectie met een geringe dosis in lage concentratie, eventueel zelfs met fysiologisch zout, geeft de patiënt meestal voldoende vertrouwen voor een verdere behandeling zonder moeilijkheden.
 
c. Pyrogene reactie. Temperatuurverhoging tot 39-40° C op de avond na de behandeling, voorbijgaand van aard. Deze reactie hangt waarschijnlijk samen met een overschrijding van de maximale dosis sclerosans per zitting. Zoals eerder vermeld wordt voor Aethoxysclerol de regel van 12 gehanteerd. Het gebruik van steekflacons (in plaats van ampullen) vergroot de kans op een pyrogene reactie door bacteriële verontreiniging.
 
d. Flikkerscotomen. Dit zijn kleine gebiedjes in het gezichtsveld die door gezichtsvelduitval niet waargenomen worden. Het plotseling optreden van scotomen met zeer snel herstel van de visie wordt aangeduid als flikkerscotomen. Ze worden vooral gezien bij patiënten met ernstige migraine in de anamnese (vasoconstrictie!). Zelfs tijdelijke blindheid en cerebrovasculaire accidenten zouden kunnen optreden, met name wanneer excessieve hoeveelheden sclerosans worden toegepast.
 
e. Longembolie. Complicatie van een diep veneuze trombose, wordt over het algemeen als een zeldzame bijwerking van sclerocompressietherapie beschouwd.


Lokale reacties

a. Paraveneuze injectie, tot necrose leidend. Komt bij consequent toepassen van de “empty vein” techniek zelden voor. Het sclerosans kan echter ook uit een vat lekken, dat door de naald is gepuncteerd. Extravasatie treedt ook wel eens op na te krachtig injiceren in een vat met een kleine diameter. Tenslotte kan in zeldzame gevallen de injectie van een sterk sclerosans in een fragiel bloedvat leiden tot endotheliale necrose en ruptuur van het vat. In voorkomende gevallen infiltreren met fysiologisch zout, eventueel gecombineerd met 1% xylocaine oplossing, gevolgd door nauwkeurige lokale compressie.
 
b. Intra-arteriële injectie. Kan tot uitgebreide ischemische necrose leiden. De gevarenzones zijn vooral de lies (zijtakken van de arteriae pudendae externae, arteria femoralis), de knieholte (takken van de arteriae surales, arteria poplitea) en de binnenenkel (arteria tibialis posterior); bij gerichte sclerosering van insufficiënte perforantes bestaat eveneens een verhoogd risico op intra-arteriële injecties. In bovenstaande regio’s langzaam injecteren en bij de geringste verdenking op arterieel bloed in de spuit of bij aangeven van pijn door de patiënt de injectie direct stoppen. In geval van een intra-arteriële injectie dient volgens onderstaand protocol gehandeld te worden:

Behandeling bij per ongeluk intra-arteriële injectie van aethoxysclerol:

1. Naald laten zitten (indien mogelijk) en breng een infuus in
2. Heparine 5000 IE onmiddellijk (via de naald of anders i.v.); herhalen na 6 uur en vervolgens gedurende 2-5 dagen 5000 IE elke zes uur
3. Di-Adreson F 50 mg i.v. eenmalig
4. Waarschuw de vaatchirurg voor overleg over het verdere beleid
5. Ketensin (ketanserine) 5 mg i.v. per bolusinjectie
(patiënt plat leggen i.v.m. kans op hypotensie)
eventueel na 10 minuten herhalen tot maximaal 30 mg
vervolgens 2-6 mg/uur per infuus of 2 dd 20 mg per os continueren
(1 ampul ketanserine van 50 mg in tenminste 100 ml NaCl 0.9% oplossen)
6. Pijnstilling op geleide van de pijn
7. NaCl 0.9% 2 liter per 24 uur
8. Klinische observatie (opname)
eventueel intraveneuze prostaglandinen of vaatchirurgische interventies

Medicatie:
Heparine Leo 5000 IE ampul à 5 ml
Di-Adreson F 25 mg/ml; ampul à 1 ml - 2 ampullen
Ketensin 5 mg/ml ampul à 10 ml

bron: Neumann HAM. Leerboek flebologie. Utrecht, Lemma BV, 2003: p 379.
- aangepast in overleg met afdeling vaatchirurgie AMC
- dextran verwijderd uit oorspronkelijk protocol (uit de handel)

Dextran werd gebruikt omdat het een antitrombotische werking had. De vervangers van dextran (HAES) hebben dat niet, het is daarom niet zinvol om deze plasmaexpanders toe te passen bij deze indicatie.
 
c. Intravariceuze bloedophoping / coagula. Kan ook optreden zonder OVT. Vaak het gevolg van onvoldoende compressie of het niet toepassen van de “empty vein” techniek. Kleinere coagula laten zich gemakkelijk via een vleugelnaaldinsteekopening verwijderen. Een thrombectomie door incisie met een chirurgisch mes/scalpel no. 11 plus expressie van de grotere trombusmassa’s is soms nodig, gevolgd door re-injectie met zeer weinig scleroseringsvloeistof; dit voorkomt onherroepelijke rekanalisatie en geeft beter cosmetisch resultaat.
 
d. Oppervlakkige veneuze trombose. Gekenmerkt door een pijnlijke erythemateuze zwelling van varices, die 1-3 weken na behandeling daarvan optreedt. Dit fenomeen wordt vooral gezien wanneer onvoldoende (lang) compressie wordt toegepast en is dus veelal (maar niet altijd) te voorkomen. Ascenderende flebitis in het verloop van de vena saphena magna, beginnend aan de bovenzijde van het compressieve verband, komt niet zelden voor. Het sclerosans heeft hier het endotheel van de VSM beschadigd, ook waar de ader niet zichtbaar variceus was veranderd. Men doet er dus verstandig aan bij sclerocompressietherapie van de VSM niet slechts te verbinden tot het proximale deel van de behandelde varix, maar nog een stuk hoger.
Een oppervlakkige veneuze trombose moet snel en adequaat behandeld worden, omdat anders uitbreiding van de ontsteking en trombusvorming in de perforantes en het diepe systeem kunnen optreden, met beschadiging van de kleppen, diep veneuze trombose en longembolie als mogelijke gevolgen. Bovendien wordt de kans op pigmentatie vergroot. Het intravariceuze stolsel kan middels puncties/incisies verwijderd worden, waarna adequate compressie moet worden aangebracht. Injiceren van een kleine hoeveelheid sclerosans wordt aanbevolen om rekanalisatie te voorkomen; bovendien zou het cosmetisch resultaat mooier worden. De patiënt moet regelmatig in beweging zijn.
 
e. Pigmentatie. De kleur kan worden veroorzaakt door hemosiderine-pigment dat in de cutis en de macrofagen ligt (na een bloedophoping) of door melanine vorming als reactie op een inflammatie (postinflamatoir). Een dergelijke reactie kan ontstaan wanneer een te sterk sclerosans of een te grote hoeveelheid daarvan is gebruikt. Ook bij behandeling die geheel juist is uitgevoerd kan deze complicatie echter optreden. Deze pigmentaties verdwijnen meestal, vaak pas na maanden tot 1-2 jaar; soms echter ook persisterend, vooral bij mensen met een bruin huidtype.
 
f. Diepe veneuze trombose. De meest voor de hand liggende oorzaak is beschadiging van het endotheel van het diep veneuze systeem door sclerosans dat in het diep veneuze systeem is doorgedrongen, bijvoorbeeld na toepassing van (te) grote hoeveelheden van de vloeistof. Ook bij behandeling van insufficiënte perforantes of injectie in de buurt daarvan kan sclerosans in het diepe systeem terecht komen. De kans op het ontstaan van diep veneuzetrombose kan worden verkleind door alleen liggende patiënten te spuiten, kleine hoeveelheden van het sclerosans per injectieplaats te gebruiken, door snel adequate compressie aan te brengen en de patiënt na de behandeling te laten lopen. Bij aandoeningen die gepaard gaan met verhoogde stollingsneiging is extra voorzichtigheid noodzakelijk.
 
g. Zenuwbeschadiging. Vanwege hun ligging nabij aderen kunnen de nervus saphenus en de nervus suralis tijdens sclerocompressietherapie soms per ongeluk worden geïnjiceerd. Zie ook onder innervatie van het been. Beschadiging van de zenuw kan anesthesie en zelfs een permanent functieverlies veroorzaken. Soms verloopt een varix gekronkeld om een zenuw waardoor na sclerocompressietherapie een perivasculaire ontsteking kan ‘overslaan’ op deze zenuw (fleboneuroom) waardoor de patiënt klaagt over paresthesieën aldaar. Er is eigenlijk geen duidelijke behandeling voor handen. De ontsteking dient zoveel mogelijk tot rust gebracht te worden door bijvoorbeeld niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen of sterk werkende lokale corticosteroïden. Het kan echter 3-6 maanden duren voordat deze complicatie verdwijnt.
 
h. Teleangiectatic matting. Vooral op de bovenbenen kunnen 3-6 weken na sclerosering rood-blauwe verkleuringen ontstaan. De vlekken zijn opgebouwd uit zeer kleine teleangiëctasieën. De oorzaak is onbekend. Veelal verdwijnen de adertjes weer in de loop van 3-12 maanden, maar soms blijven de verkleuringen permanent aanwezig. Indien sclerocompressietherapie geen verbetering geeft, kunnen de adertjes met lasertherapie of Intense pulsed light system Photoderm behandeld worden. De kans op het optreden van deze teleangiëctasieën neemt waarschijnlijk bij frequentere behandelingen toe. Andere risicofactoren zijn overgewicht, gebruik van oestrogenen, een belaste familieanamnese van besenreiser varices en langdurig bestaan van spataderen.
 
i. Overige lokale bijwerkingen. Oedeem aan de voeten (als gevolg van stuwing door het compressieve verband), haematomen (bloeduitstortingen), jeuk, voorbijgaande roodheid/urticatie meestal na enkele minuten (verdwijnt na ongeveer 30 minuten), frictieblaren en pijn.


Beoordeling van het resultaat

Bij de beoordeling van het resultaat van de behandeling moet men rekening houden met het in wezen progressieve karakter van het veneuze lijden, waardoor steeds nieuwe venetrajecten variceus kunnen ontaarden (pseudo-recidieven).

Eveneens dient men zich te realiseren dat een eventuele rekanalisatie van een gescleroseerd venesegment (recidief) geenszins een mislukking hoeft te betekenen, indien er maar sprake is van aanzienlijke kaliberverkleining en daardoor een vermindering van de veneuze reflux. Regelmatige nacontrole (de eerste na 2-4 weken en daarna halfjaarlijks) is noodzakelijk om recidieven en pseudo-recidieven te kunnen behandelen.

In geval van ESCT zal de controle naast anamnese en lichamelijk onderzoek ook uit een veneus Duplexonderzoek bestaan. (zie ook ‘beoordeling van het resultaat na ESCT’).


Referenties
1. Vrouenraets BC, Keeman JN. Fysische diagnostiek-duplexonderzoek alleen nodig bijgeselecteerde varicespatiënten. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:774-777.
2. Tisi PV, Beverley CA. Injection sclerotherapy for varicose veins. Cochrane Database Syst Rev 2002; (1): CD001732.
3. Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P et al. Nomenclature of the veins of the lower limbs: an interdisciplinary consensus statement. J Vasc Surg 2002;36:416-422.
4. Jansen MCH, Wollersheim H, Asten WNJC van, et al. The posttrombotic syndrome: a review. Phlebology 1996;11:84-94.
5. Baccaglini U, Spreafico G, Castoro C, Sorrentino P. Sclerotherapy of Varicose Veins of the Lower Limbs. Consensus Paper. Dermatol Surg 1996;22:883-889.
6. Stricht JV van der, Oppens C van. Should varices be treated before or after pregnancy? Phlebology 1991;78:321-326.
7. Weiss RA, Craig FF, Weiss MA. In: Vein diagnosis & treatment a comprehensive approach, McGraw-Hill 2001, United States of America, Chapter 25, Sclerotherapy.
8. Tessari L, Cavezzi A, Frullini A. Preliminary Experience with a New Sclerosing Foam in the Treatment of Varicose Veins. Dermatol Surg 2001;27:58-60.
9. Frullini A. Cavezzi A. Sclerosing Foam in the Treatment of Varicose Veins and Teleangiectases: History and Analysis of Safety and Complications. Dermatol Surg 2002;28:11-15.
10. Green D. Sclerotherapy for the permanent eradication of varicose veins: Theoretical and practical considerations. Clinical review. J Am Acad Dermatol 1998;38:461-75.
11. Groot AC de, Neumann HAM. Bijwerkingen en complicaties van sclerocompressie-therapie van varices van de benen. Ned Tijdschr Derm & Vener 1995;5:357-364.
12. Weiss RA, Craig FF, Weiss MA. In: Vein diagnosis & treatment a comprehensive approach, McGraw-Hill 2001, United States of America, Chapter 19, Duplex ultrasound guided sclerotherapy.
13. Tazelaar DJ, Neumann HAM, Roos de KP. Long Cotton Wool Rolls as Compression Enhancers in Macrosclerotherapy for Varicose Veins. Dermatol Surg 1999;25:38-40.
14. Weiss RA, Sadick NS, Goldman MP, Weiss MA. Postsclerotherapy compression: controlled comparative study of duration of compression and its effects on clinical outcome. Dermatol Surg 1999;25:105-108.
15. Choucair M, Phillips TJ. Compression therapy. Dermatol Surg 1998;24: 141-148.


Auteur(s):
Flebologisch Centrum Rotterdam, Sint Franciscus Gasthuis.

31-08-2017 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter