|
VOORSTADIA VAN ANUSKANKER (AIN) BIJ HIV |
 |
Sinds hiv-patiënten behandeld worden met
antivirale middelen (HAART of cART) is hiv voor
veel mensen veranderd in een chronische ziekte.
Omdat de hiv-patiënt gemiddeld ouder wordt,
worden nieuwe aandoeningen zichtbaar. Eén van de
opvallendste is anuskanker. Vooral bij
hiv-positieve mannen met homoseksuele contacten
(MSM) komt anuskanker steeds vaker voor, maar
ook hiv-positieve vrouwen lopen een verhoogd
risico.
HPV
Net als
baarmoederhalskanker wordt anuskanker
veroorzaakt door HPV (humaan papillomavirus). Er
zijn meer dan 100 soorten van dit virus, waarvan
de meesten onschuldig zijn. Enkele soorten zijn
echter in staat om kanker te veroorzaken. Deze
zogenaamde “oncogene” HPV types worden zowel in
baarmoederhalskanker als anuskanker
teruggevonden. De meeste mensen komen in hun
leven in aanraking met één of meer (oncogene)
HPV-types. Het grote verschil met hiv-negatieve
mensen is dat hiv-positieve mensen veel meer
moeite hebben met het opruimen van HPV, ook als
ze behandeld worden met hiv-remmers. Dit
betekent dat een infectie met oncogeen HPV
jarenlang blijft bestaan, wat in sommige
gevallen kan leiden tot kanker.
ANALE
SEKS
Passieve anale seks is een
risicofactor voor anale HPV-besmetting. Bij de
overgrote meerderheid van de hiv-positieve MSM
wordt er een anale HPV-infectie gevonden,
meestal bestaande uit meerdere (oncogene) types.
Anale seks is overigens geen voorwaarde voor een
HPV-infectie. Ook mensen die niet aan anale seks
doen, kunnen makkelijk een anale HPV-infectie
oplopen.
AIN
Met AIN (Anale
Intraepitheliale Neoplasie) wordt een
verandering bedoeld in het slijmvlies in en rond
de anus. Bij AIN is er sprake van onrustige
cellen van het slijmvlies. Deze onrustige cellen
kunnen mogelijk uitgroeien tot anuskanker en om
deze reden wordt AIN benaderd als een
voorstadium van anuskanker.
Laaggradige
AIN (AIN 1) is vaak onschuldig, maar kan in de
loop van de tijd in hooggradige AIN veranderen.
Hooggradige AIN (AIN 2 en 3) gaat vaak niet meer
vanzelf weg en kan overgaan in anuskanker. AIN
wordt gevonden bij de meerderheid van de
hiv-positieve MSM. Dit betekent niet dat al deze
mannen anuskanker krijgen. Uiteindelijk zal de
AIN bij een 2/3 minderheid in kanker veranderen.
Helaas is nog niet goed bekend hoe vaak en bij
wie AIN in anuskanker verandert.
DIAGNOSTIEK VAN AIN
Voorstadia van
baarmoederhalskanker (CIN) kunnen worden
opgespoord met een uitstrijkje. Voor het
opsporen van AIN bij hiv-positieve MSM lijkt een
uitstrijkje niet zinvol. De diagnose kan alleen
gesteld worden met een biopt (een ‘hapje’ uit
het anusslijmvlies). Dit wordt gedaan met behulp
van Hoge Resolutie Anoscopie (HRA), waarbij
onder vergroting het anale slijmvlies in detail
kan worden onderzocht. Van verdachte afwijkingen
worden vervolgens biopten genomen voor nader
onderzoek door de patholoog.
BEHANDELING VAN AIN
De
standaardbehandeling is op dit moment
elektrocoagulatie (wegbranden) en een recent
onderzoek in het AMC laat duidelijk zien dat
deze behandeling effectiever is dan de crèmes
imiquimod (Aldara) en 5-fluorouracil (Efudix).
Echter, als de afwijkingen zich aan de
buitenkant van de anus bevinden (bij een
minderheid), dan heeft imiquimod wel de
voorkeur. Andere mogelijkheden zijn laser,
stikstof, bevriezing en azijnzuur. Helaas zijn
er nog maar weinig goede onderzoeken uitgevoerd
naar andere behandelingen en de resultaten
vallen vooralsnog tegen. Voor alle behandelingen
geldt dat maar een deel van de patiënten goed op
de behandeling reageert en dat AIN bovendien
vaak weer terug komt.
Vaccinatie: preventief en
therapeutisch
Er bestaan twee manieren van
HPV-vaccinatie. De meest bekende betreft
profylactische of preventieve HPV-vaccinatie,
waarbij de vaccinatie moet plaatsvinden voordat
iemand in aanraking komt met HPV. Dit is het
geval bij het vaccinatieprogramma van de
overheid. Hierbij wordt het HPV-vaccin Cervarix
gebruikt, waarmee meisjes van 12 jaar worden
gevaccineerd ter voorkoming van
baarmoederhalskanker.
Bij een selecte groep
jonge hiv-negatieve MSM is aangetoond dat
profylactische HPV-vaccinatie AIN kan voorkomen.
De vraag is of profylactische vaccinatie zinvol
is bij hiv-positieve MSM. De meesten zijn
namelijk al in aanraking geweest met meerdere
(oncogene) HPV types of dragen deze bij zich
waardoor profylactische vaccinatie mogelijk niet
zinvol meer is. In een aantal ziekenhuizen in
Amsterdam, waaronder het AMC, is een studie
gestart naar de effectiviteit van
Gardasil-vaccinaties ter voorkoming van nieuwe
hooggradige AIN nadat de patiënten hier eerder
al eens adequaat voor behandeld waren.
Een
andere manier van vaccineren is therapeutische
vaccinatie. Een therapeutisch vaccin grijpt aan
op een ander deel van het afweersysteem en het
voordeel is dat je het kunt geven als iemand al
besmet is met HPV of al AIN heeft. Dit is een
aantrekkelijk alternatief voor de huidige vaak
belastende en matig effectieve behandelopties.
Er is tot nu toe één onderzoek bekend dat enige
effectiviteit laat zien bij hooggradige AIN. In
het AMC is een studie gestart naar de
effectiviteit en veiligheid van therapeutische
HPV-16-vaccinatie bij hooggradige AIN.
Toekomst
Gezien de toename van anuskanker, en de
overeenkomsten van anuskanker met
baarmoederhalskanker, lijkt diagnostiek en
behandeling van AIN bij mensen met hiv van
belang. In Nederland zijn er maar enkele centra
die ervaring hebben met hoge resolutie anoscopie
(HRA). Daarom moeten er meer mensen worden
opgeleid in het opsporen van AIN door middel van
HRA. Voordat HRA routinematig kan worden
aangeboden is het belangrijk om meer gegevens te
verzamelen omtrent de optimale diagnostiek,
behandeling en risicofactoren.
AIN-screening in
Amsterdam
Op dit moment is het nog te vroeg en
ook logistiek niet mogelijk om alle
hiv-positieve patiënten in Nederland te
onderzoeken op AIN. Daarom is er op kleinere
schaal in Amsterdam een samenwerkingsverband
opgezet tussen het AMC, het OLVG, het
Slotervaartziekenhuis en de DC Klinieken Oud
Zuid. Hierbij zijn artsen en verpleegkundigen
getraind in Hoge Resolutie Anoscopie. Zodoende
kunnen hiv-positieve mannen in deze centra zich
laten controleren op AIN.
|
