OPERATIE VAN FISTELS BIJ HIDRADENITIS
SUPPURATIVA |
 |
Bij hidradenitis suppurativa ontstaan er
ernstige ontstekingen uitgaande van de
haarzakjes. Meestal zitten de ontstekingen in de
oksels, in de liezen, rond de anus, of op de
billen. Kenmerkend voor deze ziekte is dat er
abcesholten en
fistels ontstaan. Zie voor
meer informatie de
folder over hidradenitis suppurativa.
WAT IS EEN FISTEL ?
Een
fistel is een
gang of een tunnel onder de huid. Het is een
buisvormige structuur. Een fistel kan ontstaan
na een ontsteking, bijvoorbeeld na een
steenpuist. Een steenpuist ontstaat door een
infectie van een haarzakje. Er ontstaat onder de
huid een holte gevuld met pus. Dit wordt een
abces genoemd. Zo'n abcesholte breekt meestal
door naar de huid, en dan ontstaat er een
tunnelvormige verbinding naar buiten. Huidcellen
kunnen de tunnel ingroeien zodat er een buis
ontstaat die aan de binnenkant helemaal bekleed
is met huidcellen. Als dat gebeurt blijft de
verbinding meestal bestaan, en zo'n blijvende
verbinding wordt een fistel genoemd.
GAAN FISTELS VANZELF OVER ?
Nee, zelden of nooit. Indien zo'n fistel eenmaal
gevormd is, gaat het niet meer vanzelf weg. Het
is een stevige tunnel, bedekt met huidcellen.
Binnenin de buis ontstaat al snel een ophoping
van huidschilfers en talg, steeds meer,
bacteriën komen erbij en eens in de zoveel tijd
komt alle rommel via de fistel naar buiten.
HOE ZIET EEN FISTEL ER UIT ?
Een
fistel is te herkennen aan een gaatje in de huid
waar steeds talg of pus uitkomt. Soms is er een
rood of huidkleurig bultje rond de opening. Men
kan een sonde (metalen pen) in de opening steken
om te kijken waar de tunnel heen gaat. Dan
blijken die fistels soms centimeters lang te
zijn, de pen komt centimeters verderop weer door
de huid naar buiten, of de fistel loopt de
diepte in. Bij hidradenitis suppurativa kunnen
er veel van dit soort fistels aanwezig zijn.
Soms zit er een heel gangenstelsel onder de
huid, vergelijkbaar met metro stations en
metrobuizen. Of mollengangen en molshopen. Zie
voor meer informatie over fistels de folder
fistels
onder de huid.
![Fistel in de oksel bij hidradenitis suppurativa (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Fistel in de oksel bij hidradenitis suppurativa](../../afbeeldingen/hidradenitis/fistel-1w.jpg) |
![Fistel in de oksel bij hidradenitis suppurativa (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Fistel in de oksel bij hidradenitis suppurativa](../../afbeeldingen/hidradenitis/fistel-2w.jpg) |
In deze oksel zit al heel lang een
fistel. Het bolletje is de opening. Eens in de
zoveel tijd ontsteekt het, in de diepte zit pus
dat er dan uitkomt. De zwarte lijn is de
geplande ingreep, dit gebied zal worden
verwijderd. |
Pas tijdens de
ingreep blijkt hoe diep de fistel gaat. Het
ontstoken gebied wordt in de vorm van een ovaal
er uitgesneden, tot in gezond weefsel. In de
diepte, zeker 1.5 cm onder de huid, wordt nog
steeds pus aangetroffen. |
WANNEER MOET ER GEOPEREERD WORDEN ?
Als
er een ontsteking zit (een opening waar pus
uitkomt, of een bult die zich eens in de zoveel
tijd ontlast) die steeds op dezelfde plek
terugkomt, dan moet er worden geopereerd. Als er
steeds op dezelfde plek problemen zijn, dan zit
daar een holte of tunnel onder de huid. Opereren
is dan het enige wat goed helpt. Een snee er in
geven als het op springen staat helpt tijdelijk
tegen de pijn, maar het is geen definitieve
oplossing.
KOMT DE FISTEL NOOIT
MEER TERUG ALS ER GEOPEREERD IS ?
Het
succespercentage is niet 100%. Het succes
percentage is afhankelijk van de plek en de
grootte, en ligt tussen de 70% en 100%. Dat
betekent dat een plek soms meerdere keren
geopereerd moet worden. Als het gelukt is om de
fistel in zijn geheel te verwijderen dan komt
het niet meer terug. Uiteraard kan er vlak naast
een geopereerd gebied weer een nieuwe plek
ontstaan, want overal zitten haarzakjes. Het
enige wat zeker is, is dat als je een fistel
niet opereert, het alleen maar veel erger wordt.
De fistels groeien alle kanten op en de diepte
in en het wordt steeds moeilijker om het nog te
opereren. Niet opereren is dus eigenlijk geen
optie.
HOE GAAT DE OPERATIE IN
ZIJN WERK ?
De operatie wordt
poliklinisch uitgevoerd onder lokale verdoving.
De ingreep duurt afhankelijk van de grootte
ongeveer een half uur tot een uur. Bij hele
grote operaties kan het langer duren. De ingreep
wordt verricht in een behandelkamer op de
polikliniek. Meldt u op de afgesproken tijd bij
de balie van de poli Dermatologie. Soms moet u
even wachten omdat het operatieprogramma
uitloopt, heb daar begrip voor: het is moeilijk
in te schatten hoeveel tijd er nodig is voor dit
soort operaties. Ga kort voor de ingreep nog
even naar het toilet, de operatie kan soms lang
duren. Voor de ingreep gaat u op de
behandeltafel liggen, zoek een makkelijke
houding uit die u lang kunt volhouden. Voor
operaties in de liesplooien of rond de anus is
het soms nodig dat u met de benen in
gynaecologische beensteunen moet liggen om er
goed bij te kunnen. Hoewel u na de ingreep
gewoon kunt lopen, reizen en autorijden is het
wel verstandig om iemand te vragen u naar huis
te brengen, als dat mogelijk is. Als dat lastig
is en u gaat zelf autorijden, neem dan even de
tijd om bij te komen voordat u in de auto stapt.
Checklist voor de ingreep
Lees de informatie goed door en stel vragen als
er iets niet duidelijk is. U moet het eens
zijn met de ingreep die gaat worden uitgevoerd.
Er zijn een aantal dingen die de arts van u wil
weten: - Is alles duidelijk en gaat u
akkoord met de ingreep? - Gebruikt u
bloedverdunners, zo ja welke? - Heeft u
een pacemaker? - Heeft u allergieën
voor antibiotica, verdovingsmiddel of
pijnstillers? - Gebruikt u
geneesmiddelen die de afweer beïnvloeden, heeft
u vaak last van infecties?
Tekenen
De eerste stap is het tekenen van een lijn rond
het gebied dat er uit moet. Hierbij is het
belangrijk om goed te kijken waar de gaatjes
zitten, maar ook om te voelen naar strengen en
zwellingen onder de huid. Rond het ontstoken
gebied wordt een vorm getekend die te sluiten is
met hechtingen. Meestal is dat een ovaal, maar
het kan ook stervormig zijn of een ovaal met
uitlopers.
Verdoven
Daarna wordt er
verdoofd door rondom het gebied een
verdovingsvloeistof (lidocaïne) in te spuiten.
Dat doet uiteraard zeer. De pijn kan worden
verminderd door eerst op 1 plek de verdoving in
te spuiten, en dan langzaam vanuit dit al
verdoofde gebied verder te gaan. De
verdovingsvloeistof heeft even tijd nodig om in
te werken, daarna voelt u niets meer.
Opereren Vervolgens wordt het ontstoken gebied er uit gesneden tot in gezond weefsel. De bodem en de randen worden goed nagekeken. Als er nog ergens een stukje bodemplaat van een holte of een fistel is achtergebleven dan wordt dit er uitgesneden. Als er in een van de randen nog een fistel verstopt zit dan wordt die ook vervolgd en verwijderd. Soms moet tijdens de ingreep nog een stukje worden bijverdoofd als het tunnelsysteem groter is dan gedacht.
Hechten Als alles verwijderd is en soepel aanvoelt dan kan er worden gehecht. De hechtingen moeten meestal 2 weken blijven zitten. U krijgt een afspraak voor hechtingen verwijderen over 2 weken. Soms kan ook de huisarts de hechtingen verwijderen.
Open laten Soms is het beter om de wond niet te hechten maar gewoon open te laten. Dit wordt ook wel deroofing genoemd. De wond geneest daarna vanzelf vanaf de randen in enkele weken tijd. Hechten kan alleen bij kleine plekken en als het zeker is dat alle tunneltjes verwijderd zijn; is er een uitloper over het hoofd gezien dan kan er een nieuwe ontsteking ontstaan onder het litteken. Bij open laten speelt dat probleem niet, eventuele pusophoping uit de omgeving kan er gewoon uit. Er is minder risico op infectie of terugkomen van de plek. Er zijn geen hechtingen die kunnen insnoeren of losgaan of ingroeien. De pijn valt mee. Het nadeel is dat de wond elke dag verbonden moet worden en dat het langer duurt, enkele weken (3-8 weken afhankelijk van de grootte).
Napijn
De verdoving
blijft enkele uren doorwerken, daarna begint het
zeer te doen. Zorg dat u voldoende pijnstillers
in huis hebt. Er is een standaard pakket aan
pijnstillers voor na een ingreep. Dit begint met
paracetamol 500 mg. Neem bij pijn 4 maal daags 2
tabletten van 500 mg paracetamol in volgens een
vast schema.Indien dat niet voldoende is, voeg
een pijnstiller van het NSAID type toe zoals
diclofenac 25 mg (maximaal 6
tabletten van 25 mg per dag), of Brufen
(ibuprofen) 200 mg (maximaal 8 tabletten van 200
mg per dag). Voor patiënten die geen NSAID
pijnstillers mogen hebben is het alternatief
Tramal (tramadol) 50 mg (maximaal 8 tabletten
van 50 mg per dag. Bij zeer ernstige pijn kan
morfine worden voorgeschreven: Oxynorm
(oxycodon) 5 mg (maximaal 6 tabletten van 5 mg
per dag).
Nabloeden
Grote vaten worden tijdens de ingreep gehecht, kleinere soms dichtgebrand. Desondanks kan een wond gaan nabloeden na verloop van tijd. De standaard behandeling daarvan is rustig gaan liggen of zitten en een drukverband aanbrengen. Meestal is het voldoende om langdurig (15 minuten) druk uit te oefenen op de wond, met een drukverband of door er een stapel washandjes of een opgerolde handdoek tegen aan te houden. Een enkele keer stopt het bloeden niet en moet u naar de huisarts, de eerste hulp, of terug naar het ziekenhuis om er iets aan te laten doen. Bij wonden die opengelaten worden kan het nodig zijn om vaatjes dicht te branden, daarvoor wordt het gebied van de bloeding eerst weer verdoofd. Bij wonden die gehecht zijn moet soms een deel van de wond weer worden opengemaakt om vaten te hechten. Soms wordt alleen een extra hechting geplaatst aan de buitenkant, of een drukverband aangelegd, of alleen het verband verschoond. Er kan een bloeduitstorting ontstaan met zwelling en blauwe verkleuring, dit trekt vanzelf weer weg.
Na de operatie Hou er rekening mee dat u na zo'n ingreep niet uw normale bezigheden kunt uitvoeren. Doe rustig aan. Plan geen drukke werkzaamheden. Uiteraard hangt het erg af van de plek waar geopereerd is en hoe groot de wond is geworden.
Hechtingen Als de wond is gehecht dan moeten de hechtingen meestal 2 weken blijven zitten. U krijgt een afspraak voor hechtingen verwijderen over 2 weken. Soms kan ook de huisarts de hechtingen verwijderen. Douchen mag, maar nog niet de eerste dag. Er mag water langs lopen maar het is niet de bedoeling om er de douchestraal op te richten, het moet zo droog mogelijk blijven. In bad gaan, zwemmen en sauna mag dus ook niet.
Wonden die open worden gelaten (deroofing) Als de wond openblijft wordt het anders, dan moet u de wond juist elke dag uitspoelen onder de douche en daarna opnieuw verbinden met 1 of 2 lagen Betadine jodium zalfgaas en daaroverheen droge absorberende gazen, vastgezet met een pleister. Deze verbandmaterialen kunt u ophalen bij de apotheek of ze kunnen worden thuisbezorgd, en vaak is het mogelijk om een voorraadje mee te krijgen voor de eerste dag. Maak bij verschonen van het verband de gazen eerst goed nat en laat dat even inwerken voordat u ze los trekt van de wond. Het verwijderen van ingedroogde gazen kan pijn doen en de wond kan er door gaan bloeden. De wond geneest vanzelf vanaf de randen in enkele weken tijd (3-8 weken afhankelijk van de grootte).
Infecties en antibiotica na de ingreep Er is een risico op wondinfectie, want eigenlijk zijn al deze wonden geïnfecteerd. In de diepten worden holten met bacteriën aangesneden. Na de ingreep is de wond dus niet steriel. Er wordt zo goed mogelijk gepoetst, maar er zullen zeker bacteriën in de wond achterblijven. Daarom worden soms uit voorzorg antibiotica voorgeschreven na de ingreep, vooral als de wond wordt gehecht. Meestal is dat 3 x daags Augmentin 625 mg (amoxicilline / clavulaanzuur) gedurende 2 weken. Heeft u al antibiotica, bijvoorbeeld clindamycine, dan kunnen die gewoon doorgaan. Heeft u andere antibiotica zoals doxycycline of minocycline, dan worden die tijdelijk gestopt en vervangen door Augmentin. Als de wonden worden opengelaten dan is het meestal niet nodig om antibiotica voor te schrijven of te wijzgen.
WELKE COMPLICATIES KUNNEN ER OPTREDEN NA EEN INGREEP ?
De complicaties vallen over het algemeen mee. Pijn na de ingreep en een nabloeding zijn de belangrijkste complicaties. Deze zaken horen erbij en zijn op te lossen met bovengenoemde maatregelen. De meeste patiënten vinden de pijn weinig voorstellen vergeleken met de pijn die er is als er een ontstoken abces zit. De wond kan gedeeltelijk of helemaal openspringen. Hechtingen kunnen los gaan of doorscheuren. Dit lijkt erg, maar dat is het helemaal niet. Immers, er wordt ook vaak besloten om de wond vanaf het begin helemaal open te laten. Uiteindelijk geneest het toch wel, vanaf de randen. Na een ingreep is de huid rond het operatiegebied soms gevoelloos omdat er huidzenuwen zijn doorgesneden. Dit gebeurt altijd bij grote operaties en is niet te vermijden. Na een grote operatie in de oksels kan bijvoorbeeld de huid aan de binnenkant van de bovenarm gevoelloos zijn. Na maanden tot jaren kan dat weer herstellen, soms is het blijvend. Er kan een wondinfectie optreden, hiervoor worden antibiotica voorgeschreven. Verder kan het gebeuren dat er littekens achterblijven die cosmetisch niet fraai zijn. Dit gebeurt bij elke ingreep. Dit moet worden afgewogen tegen de pijnklachten die veroorzaakt worden door de fistels en abcessen.
Contact opnemen bij acute problemen en nazorg na
een ingreep Voor patiënten die in het
Amsterdam UMC bij
de afdeling Dermatologie zijn geopereerd: Als er
acute problemen zijn, neem contact op met de
poli Dermatologie van het AMC (toestel 5662530).
Buiten kantooruren kunt u voor spoedzaken
contact opnemen met uw eigen huisarts / de
huisartsenpost, of met de eerste hulp van het
AMC (toestel 020-5662222), of via de centrale
van het AMC (toestel 5669111) vragen naar de
dienstdoende dermatoloog.
Voor meer informatie over hidradenitis suppurativa: zie de
hidradenitis suppurativa patiëntenfolder of kijk op
www.hidradenitis.eu
Voor meer informatie over fistels: zie de folder
fistels onder de huid.
HOE
ZIEN DE LITTEKENS ER UIT ?
In het begin
ziet het er meestal niet mooi uit, vooral niet
als er veel spanning op staat, en bij
wondinfectie. Soms wijken gedeelten van de wond.
Het eindresultaat moet u pas na een jaar
beoordelen. Het herstelvermogen van het lichaam
is zeer groot, en ook littekens die in het begin
er nog hobbelig uitzien worden vanzelf vlak en
minder zichtbaar.
![Operatie fistelgebied bij hidradenitis suppurativa (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Fistel in de oksel bij hidradenitis suppurativa](../../afbeeldingen/hidradenitis/local-excision-hidradenitis-1z.jpg) |
![Operatie fistelgebied bij hidradenitis suppurativa (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Fistel in de oksel bij hidradenitis suppurativa](../../afbeeldingen/hidradenitis/local-excision-hidradenitis-2z.jpg) |
![Operatie fistelgebied bij hidradenitis suppurativa (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Fistel in de oksel bij hidradenitis suppurativa](../../afbeeldingen/hidradenitis/local-excision-hidradenitis-3z.jpg) |
Voor de operatie |
Het
litteken na 1 maand |
Het litteken na 1 jaar
|
IS ER EEN MAXIMALE GROOTTE
VOOR OPEREREN ?
Grote gebieden kunnen
worden geopereerd (zie foto's hieronder), maar
er is een maximum aan de hoeveelheid lokaal
verdovingsmiddel die per keer kan worden
ingespoten. Het te opereren gebied kan niet
groter zijn dan ongeveer zo groot als een hand.
Is het gebied veel groter of heel diep, dan kan
de ingreep niet onder lokale verdoving worden
uitgevoerd. In dat geval wordt u door verwezen
naar de plastisch chirurg, die de mogelijkheid
heeft om op de operatiekamer onder narcose te
opereren. Soms is het mogelijk om de ingreep
toch onder lokale verdoving te doen, maar dan in
etappes: steeds een gedeelte. Het voordeel
daarvan is dat u ook niet met zeer grote wonden
te maken krijgt die veel genezingstijd vergen.
![Operatie fistelgebied bij hidradenitis suppurativa (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Operatie fistelgebied bij hidradenitis suppurativa](../../afbeeldingen/hidradenitis/HS-excisie-oksel-1z.jpg) |
![Operatie fistelgebied bij hidradenitis suppurativa (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Operatie fistelgebied bij hidradenitis suppurativa](../../afbeeldingen/hidradenitis/HS-excisie-oksel-2z.jpg) |
![Operatie fistelgebied bij hidradenitis suppurativa (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Operatie fistelgebied bij hidradenitis suppurativa](../../afbeeldingen/hidradenitis/HS-excisie-oksel-3z.jpg) |
Voorbeeld van een grote ingreep |
Wond tijdens de ingreep |
Wond gehecht
|
![Operatie (wegsnijden) van fistels en abcessen bij hidradenitis suppurativa (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Operatie (wegsnijden) van fistels en abcessen bij hidradenitis suppurativa](../../afbeeldingen/hidradenitis/hidradenitis-suppurativa-voor-operatiez.jpg) |
![Operatie (wegsnijden) van fistels en abcessen bij hidradenitis suppurativa (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Operatie (wegsnijden) van fistels en abcessen bij hidradenitis suppurativa](../../afbeeldingen/hidradenitis/hidradenitis-suppurativa-tijdens-operatiez.jpg) |
![Operatie (wegsnijden) van fistels en abcessen bij hidradenitis suppurativa (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Operatie (wegsnijden) van fistels en abcessen bij hidradenitis suppurativa](../../afbeeldingen/hidradenitis/hidradenitis-suppurativa-tijdens-operatie-detailz.jpg) |
Voorbeeld van een grote ingreep: een
jaren bestaande en ernstige hidradenitis van de
liesplooi met allemaal fistel-openingen. |
Wond tijdens de ingreep: al het ontstoken
weefsel wordt er helemaal uitgesneden, tot aan
het vet. Er mag niets blijven zitten. |
Het omcirkelde deel is de ontstoken bodem van de
fistel. Dit paarse ontstoken weefsel gaat er
ook nog uit. |
![Operatie (wegsnijden) van fistels en abcessen bij hidradenitis suppurativa (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Operatie (wegsnijden) van fistels en abcessen bij hidradenitis suppurativa](../../afbeeldingen/hidradenitis/hidradenitis-suppurativa-2-wk-na-operatiez.jpg) |
![Operatie (wegsnijden) van fistels en abcessen bij hidradenitis suppurativa (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Operatie (wegsnijden) van fistels en abcessen bij hidradenitis suppurativa](../../afbeeldingen/hidradenitis/hidradenitis-suppurativa-6-wk-na-operatiez.jpg) |
![Operatie (wegsnijden) van fistels en abcessen bij hidradenitis suppurativa (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Operatie (wegsnijden) van fistels en abcessen bij hidradenitis suppurativa](../../afbeeldingen/hidradenitis/hidradenitis-suppurativa-1-jr-na-operatiez.jpg) |
De wond 2 weken na de operatie. De
hechtingen gaan er nu uit. In het begin zien dit
soort wonden er niet mooi uit, het zijn geen
gewone operaties: er wordt in ontstoken weefsel
(abcessen en fistels) gesneden, bomvol
bacteriën. |
Litteken na 6 weken. Nog steeds
niet mooi, maar kijk ook even naar wat er eerst
zat op deze plek. De patiënt is nu al tevreden:
jarenlang had hij pussende gaten in zijn lies
die hij continu moest verbinden met gazen. En nu
is dat voorbij. |
Het litteken na een jaar:
veel mooier en helemaal soepel. Dit laat mooi
zien hoe goed het lichaam kan herstellen.
Belangrijk: de ontstekingen zijn niet
teruggekomen. De patiënt laat de andere plekken
ook verwijderen. |
|