Selectiecriteria Amsterdams Formularium Dermatologische Apotheekbereidingen

 

  1. Zalven die behoren tot het FNA assortiment, of gepubliceerd zijn als LNA bereiding, of genoemd zijn als combinatie in de uitgave Dermatica op Recept (DR), staan niet ter discussie en worden allemaal volgens voorschrift bereid en afgeleverd. *

  2. Bestaande zalven of crèmes niet 1:1 (ana) mengen omdat dan de concentratie van de werkzame bestanddelen in het eindproduct gehalveerd wordt.

  3. Bij recepten met twee componenten (bijvoorbeeld 10% salicylzuur in Dermovate zalf) niet twee aparte tubes meegeven. **

  4. Bij magistrale recepten met 3 of meer werkzame bestanddelen moet er een goede argumentatie bestaan om deze voor te schrijven.

  5. Geen afwijkende concentraties. Van veel bestanddelen is een optimale concentratie bekend (bijvoorbeeld miconazol 2%, triamcinolon 0.1%), het is niet goed om die te verlagen of te verhogen.

  6. Geen eindeloze reeks tussenliggende concentraties zoals salicylzuur 2%, 4%, 5%, 7.5% maar vaste grote stappen (salicylzuur 5 of 10%)

  7. Liever geen lokale antibiotica die ook systemisch worden voorgeschreven vanwege de kans op resistentie ontwikkeling. En vanwege contactallergieën. Een voorbeeld is erytromycine. ***

  8. Enigszins rekening houden met het vigerende vergoedingssyteem. Dit betekent dat ketoconazol in sommige combinaties in plaats van miconazol is opgenomen met als enige motivatie de vergoedingsperikelen. Dit ondanks het bizarre feit dat de ketaconazol grondstof duurder is dan miconazol (!). Ook chloorhexidine is daarom terughoudend gebruikt.

  9. In recepten met ureumtoevoegingen is gekeken of dit in sommige gevallen vervangen kan worden door salicylzuur omdat de magistrale bereidingen met ureum vaak korrelig en instabiel uitvallen.

  10. In die recepten waarin een bestanddeel wordt toegevoegd aan een klasse I, II, III of IV corticosteroïd, is er voor gekozen om niet alle steroïden die in de handel zijn op te nemen, maar per klasse 1 steroïd te kiezen en daar de toevoegingen in te mengen. Voor klasse I is dat hydrocortison crème of zalf. Voor klasse II triamcinolon crème of zalf. Voor klasse III betamethason (Betnelan) crème of zalf en voor klasse IV clobetasol (Dermovate) crème of zalf. Voor het haar is ook desoximetason (Topicorte) lotion toegevoegd aan deze selectie. Bij steroïd allergie (zeldzaam) kan Elocon als basis noodzakelijk zijn. Apothekers die in plaats van Betnelan een ander merk betamethason inkopen moeten controleren of de basis daarvan sterk afwijkt van de originele Betnelan, omdat de farmacologische verenigbaarheid alleen voor Betnelan is vastgesteld en niet voor de loco preparaten.

  11. Magistrale receptuur die voorkomt in een lokaal behandelprotocol wordt opgenomen. Voorbeelden zijn de recepten voor depigmenterende crème van het Nederlands Instituut voor Pigmentstoornissen en de Cutivate verdunning die gebruikt wordt om kinderen met atopisch eczeem van top tot teen in te smeren, onder occlussie met (bevochtigde) verbanden (wet-wrap methode).

  12. Magistrale recepten waarvoor een gelijkwaardig of bijna gelijkwaardig (= even goed werkzaam) alternatief bestaat in de vorm van een FNA, LNA, of DR recept, of een standaard magistraal product van de bekende groothandels zoals Fagron, de Magistrale bereider, etcetera, worden niet opgenomen.

  13. Bij de depigmenterende crèmes is er voor gekozen om slechts een beperkt aantal varianten op te nemen. Deze zijn vermeld in een aparte tabel. Hydrochinon wordt terughoudend toegepast vanwege berichten over bijwerkingen.

  14. Zwavel als toevoeging blijft gehandhaafd. Hoewel zwavel een oud product is met enige nadelige eigenschappen zoals verkleuring van de huid en kleding, een typische geur, en een 19e-eeuws imago, is het wel werkzaam tegen bacteriën, schimmels en gisten, en zijn er weinig problemen zoals resistentievorming of overgevoeligheid. Zwavel blijft derhalve opgenomen, waar mogelijk worden moderne alternatieven en specialités vermeld. De standaard concentratie van zwavel is altijd 5%. ****

  15. Bij recepten met teer wordt een beperking gehanteerd. Hoewel een aantal apotheken in Amsterdam volledig geoutilleerd is met zuurkasten en aan alle voorschriften voldoet om gevaarlijke stoffen zoals teer, cytostatica, en metronidazol te verwerken, is het assortiment beperkt tot de standaard (grotendeels FNA) receptuur die als kant-en-klaar product leverbaar is via Fagron / De Magistrale bereider. Deze receptuur staat in den lande bekend als het koolteerformularium Rotterdam. Uit een inventarisatie blijkt dat in de regio Amsterdam maar aan een paar teerzalven behoefte bestaat. Het is dus niet nodig om alle producten uit het koolteerformularium Rotterdam te noemen. Teerzalven worden steeds minder gebruikt. Ze worden nog wel gebruikt in klinieken en dagbehandeling centra, maar niet vaak meer poliklinisch. De producten waaraan wel nog steeds behoefte bestaat zijn uit het FNA assortiment 10% LCD in lanettecrème FNA, 10% of 20% LCD in lanettezalf FNA, 10% of 20% LCD in vaselinelanettecrème FNA, en 3% Pix lithantracis in vaselinelanettecrème FNA. Uit het koolteerformularium Rotterdam zijn nog opgenomen 10% LCD + 0.1% triamcinolon in vaselinelanettecrème, 10% LCD in zinkoxidezalf 10%, en 10% LCD + 10% salicylzuur lanettezalf. Het koolteer formularium Rotterdam bevat nog veel meer teervarianten, maar die worden niet gebruikt in de regio Amsterdam. Overigens zullen apothekers weinig moeite hebben met het afleveren daarvan, omdat het allemaal kant en klare producten van de groothandel zijn.

  16. Recepten waarvan de indicatie onduidelijk was, zijn niet opgenomen.

  17. Recepten met farmacologisch onverenigbare bestanddelen zijn niet opgenomen.

  18. Recepten waarvoor betere alternatieven bestaan zijn niet opgenomen.

  19. Recepten waarbij het juist beter is om twee componenten niet samen in 1 zalf te mengen omdat de applicatie frequentie en maximale behandelingsduur sterk verschilt, zijn niet opgenomen.

  20. Recepten met twee bestanddelen die precies dezelfde werking hebben en waarbij een van de bestanddelen zou volstaan zijn niet opgenomen.

  21. Recepten waarbij 1 van de (meerdere) bestanddelen overbodig is (niets toevoegt aan de werking) zijn niet opgenomen.

  22. Recepten die nog maar zelden gebruikt worden zijn niet opgenomen.

  23. Recepten met componenten die door het Farmacotherapeutisch kompas zijn aangemerkt als obsoleet of dubieus zijn niet opgenomen.

  24. Recepten die alleen in hele bijzondere en zeldzame situaties worden voorgeschreven, zijn niet opgenomen in het standaard formularium magistrale receptuur met als enige motivatie dat deze te zelden worden voorgeschreven. Echter, een aantal van deze recepten waarvan plausibel is dat ze werkzaam zijn, zijn wel vermeld in een aparte bijlage, genaamd de IND lijst (afwijkend recept voor bijzondere indicatie).


Toelichting

 

* FNA receptuur

 

De FNA receptuur wordt buiten beschouwing gelaten omdat die niet vallen onder de definitie magistrale receptuur. De commissie volgt de definities en afspraken (m.u.v. het toevoegen van actieve bestanddelen aan specialités) die zijn vastgelegd in de landelijke afspraken dermatologische apotheekbereidingen. Daarin wordt een hiërarchie van voorschrijven geadviseerd: eerst nagaan of er handelspreparaten of specialités beschikbaar zijn, vervolgens zoeken binnen het FNA assortiment, en pas als binnen dat assortiment het probleem niet kan worden opgelost een magistraal recept uitschrijven, bij voorkeur een regionaal gestandaardiseerde bereiding waarover tussen dermatologen en apothekers overeenstemming bestaat. Het uiteindelijke streven van de Amsterdamse commissie Dermatologische Apotheekbereidingen is dat het grootste gedeelte (>80%) van wat er magistraal wordt voorgeschreven binnen het formularium valt.

Hoewel de FNA recepten niet tot het formularium magistrale receptuur behoren is er toch ook een lijst vervaardigd waar zowel FNA als magistrale recepten op alfabetische volgorde vermeld staan. Dit als service naar de voorschrijver die daardoor binnen 1 tabel via zoeken op stofnaam kan zien of er een FNA recept dan wel een magistraal recept beschikbaar is.

De voorschrijver houdt de vrijheid om toch afwijkende receptuur uit te schrijven. Hij of zij moet er dan wel rekening mee houden dat de apotheker contact opneemt om te vragen waarom van het regionale formularium wordt afgeweken. De commissie hoopt dat het percentage niet-formularium receptuur op termijn steeds minder wordt.

 

 

** Waarom niet twee aparte tubes meegeven?

 

1. Therapietrouw. De compliance neemt enorm af als een product vaker dan 1 keer of hooguit twee keer per dag gesmeerd moet worden. Dit is de reden waarom het combinatiepreparaat calcipotriol / betamethason beter werkt dan het meegeven van 1 tube Daivonex en 1 tube Betnelan. Uit recent Amerikaans onderzoek waarbij electronica in de dop van tubes registreerde hoe vaak de tube gebruikt werd (zonder dat de patiënten dit wisten), bleek dat patiënten heel slecht de adviezen opvolgen, snel ophouden met smeren, glashard liegen over hoeveel en hoe vaak ze smeren, en in werkelijkheid soms minder dan 10% gebruikten van wat ze hadden moeten gebruiken.

2. Synergistische werking. Bij een aantal recepten versterkt de ene component de werking van de andere. Voorbeelden zijn de recepten met salicylzuur.

3. Corrigerende bestanddelen. Bij sommige recepten corrigeert het ene bestanddeel de negatieve effecten van het andere. Bijvoorbeeld de depigmenterende crèmes met steroïden, de antiseptica in steroïden.

4. Penetratie. Bij het over elkaar heen smeren van zalven kan het actieve bestanddeel uit de tweede laag minder goed doordringen in de epidermis. Voorbeelden zijn de recepten met actieve bestanddelen (antibacterieel, antimycotisch, corticosteroiden) in zinkoxidesmeersel of zinksulfaatvaseline crème.


*** Lokale antibiotica

 

Er bestaan overigens ook specialités met lokale antibiotica, voorbeelden zijn erytromycine gel en clindamycine lotion bij acne, en sommige oordruppels. Maar de commissie onthoudt zich volledig van commentaar op specialités.

 

 

**** Zwavel

 

In de discussie rond zwavel binnen de commissie is opgemerkt dat er geen evidence is in de vorm van randomized trials. Evidence medicine werkt echter 2 kanten op. Anno 2006 is het niet meer verantwoord om nieuwe producten op te nemen in formularia als er geen goede studies zijn die de effectiviteit aantonen. Omgekeerd kan men echter ook niet stellen dat beproefde (cq oude) formules eruit moeten worden gehaald als er geen evidence is dat ze werken. Ze moeten wel worden geschrapt als er goede studies zijn die aantonen dat ze niet werken.

In de dermatologie zijn meerdere therapieën niet onderzocht in randomized trials. Sommige dermatosen zijn te zeldzaam. In andere gevallen is het (economisch) niet de moeite waard om onderzoek op te zetten. Een voorbeeld is methotrexaat bij psoriasis. Iedereen weet sinds circa 1950 dat dit een uiterst effectieve therapie is. Toch is MTX nooit in een RCT onderzocht. Pas zeer recent is zo’n studie verricht (met subsidie van de overheid) en gepubliceerd.

Het FNA vermeld zwavel ook, in de vorm van 5% zwavel in zinkoxidesmeersel. De commissie heeft het aantal zwavel preparaten beperkt. Opgenomen zijn het 5% zwavel in zinkoxidesmeersel FNA preparaat met als toevoeging HCA en TCA, en 5% zwavel in de bovengenoemde rij steroïden van klasse I t/m IV. Het aloude 5-5-5 recept voor acne is niet meer opgenomen in het Amsterdams formularium maar verhuisd naar de tabel IND (afwijkende/bijzondere recepten voor speciale indicaties).

 

 

 

Rajesh Balkrishnan R, Carroll CL, Camacho FT, Feldman SR. Electronic monitoring of medication adherence in skin disease: Results of a pilot study. J Am Acad Dermatol 2003;49:651-654.

 

 

 

 

 

06-12-2006 (FDA) -  huidziekten.nl