-
Zalven
die behoren tot het FNA assortiment, of gepubliceerd zijn als LNA bereiding,
of genoemd zijn als combinatie in de uitgave Dermatica op Recept (DR), staan
niet ter discussie en worden allemaal volgens voorschrift bereid en
afgeleverd. *
-
Bestaande
zalven of crèmes niet 1:1 (ana) mengen omdat dan de concentratie van de
werkzame bestanddelen in het eindproduct gehalveerd wordt.
-
Bij
recepten met twee componenten (bijvoorbeeld 10% salicylzuur in Dermovate
zalf) niet twee aparte tubes meegeven. **
-
Bij
magistrale recepten met 3 of meer werkzame bestanddelen moet er een goede
argumentatie bestaan om deze voor te schrijven.
-
Geen
afwijkende concentraties. Van veel bestanddelen is een optimale concentratie
bekend (bijvoorbeeld miconazol 2%, triamcinolon 0.1%), het is niet goed om
die te verlagen of te verhogen.
-
Geen
eindeloze reeks tussenliggende concentraties zoals salicylzuur 2%, 4%, 5%,
7.5% maar vaste grote stappen (salicylzuur 5 of 10%)
-
Liever
geen lokale antibiotica die ook systemisch worden voorgeschreven vanwege de
kans op resistentie ontwikkeling. En vanwege contactallergieën. Een
voorbeeld is erytromycine. ***
-
Enigszins
rekening houden met het vigerende vergoedingssyteem. Dit betekent dat
ketoconazol in sommige combinaties in plaats van miconazol is opgenomen met
als enige motivatie de vergoedingsperikelen. Dit ondanks het bizarre feit
dat de ketaconazol grondstof duurder is dan miconazol (!). Ook
chloorhexidine is daarom terughoudend gebruikt.
-
In
recepten met ureumtoevoegingen is gekeken of dit in sommige gevallen
vervangen kan worden door salicylzuur omdat de magistrale bereidingen met
ureum vaak korrelig en instabiel uitvallen.
-
In
die recepten waarin een bestanddeel wordt toegevoegd aan een klasse I, II,
III of IV corticosteroïd, is er voor gekozen om niet alle steroïden die in
de handel zijn op te nemen, maar per klasse 1 steroïd te kiezen en daar de
toevoegingen in te mengen. Voor klasse I is dat hydrocortison crème of
zalf. Voor klasse II triamcinolon crème of zalf. Voor klasse III
betamethason (Betnelan) crème of zalf en voor klasse IV clobetasol (Dermovate)
crème of zalf. Voor het haar is ook desoximetason (Topicorte) lotion
toegevoegd aan deze selectie. Bij steroïd allergie (zeldzaam) kan Elocon
als basis noodzakelijk zijn. Apothekers die in plaats van Betnelan een ander
merk betamethason inkopen moeten controleren of de basis daarvan sterk
afwijkt van de originele Betnelan, omdat de farmacologische verenigbaarheid
alleen voor Betnelan is vastgesteld en niet voor de loco preparaten.
-
Magistrale
receptuur die voorkomt in een lokaal behandelprotocol wordt opgenomen.
Voorbeelden zijn de recepten voor depigmenterende crème van het Nederlands
Instituut voor Pigmentstoornissen en de Cutivate verdunning die gebruikt
wordt om kinderen met atopisch eczeem van top tot teen in te smeren, onder
occlussie met (bevochtigde) verbanden (wet-wrap methode).
-
Magistrale
recepten waarvoor een gelijkwaardig of bijna gelijkwaardig (= even goed
werkzaam) alternatief bestaat in de vorm van een FNA, LNA, of DR recept, of
een standaard magistraal product van de bekende groothandels zoals Fagron,
de Magistrale bereider, etcetera, worden niet opgenomen.
-
Bij
de depigmenterende crèmes is er voor gekozen om slechts een beperkt aantal
varianten op te nemen. Deze zijn vermeld in een aparte tabel. Hydrochinon
wordt terughoudend toegepast vanwege berichten over bijwerkingen.
-
Zwavel
als toevoeging blijft gehandhaafd. Hoewel zwavel een oud product is met
enige nadelige eigenschappen zoals verkleuring van de huid en kleding, een
typische geur, en een 19e-eeuws imago, is het wel werkzaam tegen bacteriën,
schimmels en gisten, en zijn er weinig problemen zoals resistentievorming of
overgevoeligheid. Zwavel blijft derhalve opgenomen, waar mogelijk worden
moderne alternatieven en specialités vermeld. De standaard concentratie van
zwavel is altijd 5%. ****
-
Bij
recepten met teer wordt een beperking gehanteerd. Hoewel een aantal
apotheken in Amsterdam volledig geoutilleerd is met zuurkasten en aan alle
voorschriften voldoet om gevaarlijke stoffen zoals teer, cytostatica, en
metronidazol te verwerken, is het assortiment beperkt tot de standaard
(grotendeels FNA) receptuur die als kant-en-klaar product leverbaar is via
Fagron / De Magistrale bereider. Deze receptuur staat in den lande bekend
als het koolteerformularium Rotterdam. Uit een inventarisatie blijkt dat in
de regio Amsterdam maar aan een paar teerzalven behoefte bestaat. Het is dus
niet nodig om alle producten uit het koolteerformularium Rotterdam te
noemen. Teerzalven worden steeds minder gebruikt. Ze worden nog wel gebruikt
in klinieken en dagbehandeling centra, maar niet vaak meer poliklinisch. De
producten waaraan wel nog steeds behoefte bestaat zijn uit het FNA
assortiment 10% LCD in lanettecrème FNA, 10% of 20% LCD in lanettezalf FNA,
10% of 20% LCD in vaselinelanettecrème FNA, en 3% Pix lithantracis in
vaselinelanettecrème FNA. Uit het koolteerformularium Rotterdam zijn nog
opgenomen 10% LCD + 0.1% triamcinolon in vaselinelanettecrème, 10% LCD in
zinkoxidezalf 10%, en 10% LCD + 10% salicylzuur lanettezalf. Het koolteer
formularium Rotterdam bevat nog veel meer teervarianten, maar die worden
niet gebruikt in de regio Amsterdam. Overigens zullen apothekers weinig
moeite hebben met het afleveren daarvan, omdat het allemaal kant en klare
producten van de groothandel zijn.
-
Recepten
waarvan de indicatie onduidelijk was, zijn niet opgenomen.
-
Recepten
met farmacologisch onverenigbare bestanddelen zijn niet opgenomen.
-
Recepten
waarvoor betere alternatieven bestaan zijn niet opgenomen.
-
Recepten
waarbij het juist beter is om twee componenten niet samen in 1 zalf te
mengen omdat de applicatie frequentie en maximale behandelingsduur sterk
verschilt, zijn niet opgenomen.
-
Recepten
met twee bestanddelen die precies dezelfde werking hebben en waarbij een van
de bestanddelen zou volstaan zijn niet opgenomen.
-
Recepten
waarbij 1 van de (meerdere) bestanddelen overbodig is (niets toevoegt aan de
werking) zijn niet opgenomen.
-
Recepten
die nog maar zelden gebruikt worden zijn niet opgenomen.
-
Recepten
met componenten die door het Farmacotherapeutisch kompas zijn aangemerkt als
obsoleet of dubieus zijn niet opgenomen.
-
Recepten
die alleen in hele bijzondere en zeldzame situaties worden voorgeschreven,
zijn niet opgenomen in het standaard formularium magistrale receptuur met
als enige motivatie dat deze te zelden worden voorgeschreven. Echter, een
aantal van deze recepten waarvan plausibel is dat ze werkzaam zijn, zijn wel
vermeld in een aparte bijlage, genaamd de IND lijst (afwijkend recept voor
bijzondere indicatie).
Toelichting
*
FNA receptuur
De
FNA receptuur wordt buiten beschouwing gelaten omdat die niet vallen onder de
definitie magistrale receptuur. De commissie volgt de definities en afspraken
(m.u.v. het toevoegen van actieve bestanddelen aan specialités) die zijn
vastgelegd in de landelijke afspraken dermatologische apotheekbereidingen.
Daarin wordt een hiërarchie van voorschrijven geadviseerd: eerst nagaan of er
handelspreparaten of specialités beschikbaar zijn, vervolgens zoeken binnen het
FNA assortiment, en pas als binnen dat assortiment het probleem niet kan worden
opgelost een magistraal recept uitschrijven, bij voorkeur een regionaal
gestandaardiseerde bereiding waarover tussen dermatologen en apothekers
overeenstemming bestaat. Het uiteindelijke streven van de Amsterdamse commissie
Dermatologische Apotheekbereidingen is dat het grootste gedeelte (>80%) van
wat er magistraal wordt voorgeschreven binnen het formularium valt.
Hoewel
de FNA recepten niet tot het formularium magistrale receptuur behoren is er toch
ook een lijst vervaardigd waar zowel FNA als magistrale recepten op alfabetische
volgorde vermeld staan. Dit als service naar de voorschrijver die daardoor
binnen 1 tabel via zoeken op stofnaam kan zien of er een FNA recept dan wel een
magistraal recept beschikbaar is.
De
voorschrijver houdt de vrijheid om toch afwijkende receptuur uit te schrijven.
Hij of zij moet er dan wel rekening mee houden dat de apotheker contact opneemt
om te vragen waarom van het regionale formularium wordt afgeweken. De commissie
hoopt dat het percentage niet-formularium receptuur op termijn steeds minder
wordt.
**
Waarom niet twee aparte tubes meegeven?
1.
Therapietrouw. De compliance neemt enorm af als een product vaker dan 1 keer of
hooguit twee keer per dag gesmeerd moet worden. Dit is de reden waarom het
combinatiepreparaat calcipotriol / betamethason
beter werkt dan het meegeven van 1 tube Daivonex en 1 tube Betnelan. Uit recent
Amerikaans onderzoek waarbij electronica in de dop van tubes registreerde hoe
vaak de tube gebruikt werd (zonder dat de patiënten dit wisten), bleek dat patiënten
heel slecht de adviezen opvolgen, snel ophouden met smeren, glashard liegen over
hoeveel en hoe vaak ze smeren, en in werkelijkheid soms minder dan 10%
gebruikten van wat ze hadden moeten gebruiken.
2.
Synergistische werking. Bij een aantal recepten versterkt de ene component de
werking van de andere. Voorbeelden zijn de recepten met salicylzuur.
3.
Corrigerende bestanddelen. Bij sommige recepten corrigeert het ene bestanddeel
de negatieve effecten van het andere. Bijvoorbeeld de depigmenterende crèmes
met steroïden, de antiseptica in steroïden.
4.
Penetratie. Bij het over elkaar heen smeren van zalven kan het actieve
bestanddeel uit de tweede laag minder goed doordringen in de epidermis.
Voorbeelden zijn de recepten met actieve bestanddelen (antibacterieel,
antimycotisch, corticosteroiden) in zinkoxidesmeersel of zinksulfaatvaseline crème.
***
Lokale antibiotica
Er
bestaan overigens ook specialités met lokale antibiotica, voorbeelden zijn
erytromycine gel en clindamycine lotion bij acne, en sommige oordruppels. Maar
de commissie onthoudt zich volledig van commentaar op specialités.
****
Zwavel
In
de discussie rond zwavel binnen de commissie is opgemerkt dat er geen evidence
is in de vorm van randomized trials. Evidence medicine werkt echter 2 kanten op.
Anno 2006 is het niet meer verantwoord om nieuwe producten op te nemen in
formularia als er geen goede studies zijn die de effectiviteit aantonen.
Omgekeerd kan men echter ook niet stellen dat beproefde (cq oude) formules eruit
moeten worden gehaald als er geen evidence is dat ze werken. Ze moeten wel
worden geschrapt als er goede studies zijn die aantonen dat ze niet
werken.
In
de dermatologie zijn meerdere therapieën niet onderzocht in randomized trials.
Sommige dermatosen zijn te zeldzaam. In andere gevallen is het (economisch) niet
de moeite waard om onderzoek op te zetten. Een voorbeeld is methotrexaat bij
psoriasis. Iedereen weet sinds circa 1950 dat dit een uiterst effectieve
therapie is. Toch is MTX nooit in een RCT onderzocht. Pas zeer recent is zo’n
studie verricht (met subsidie van de overheid) en gepubliceerd.
Het
FNA vermeld zwavel ook, in de vorm van 5% zwavel in zinkoxidesmeersel. De
commissie heeft het aantal zwavel preparaten beperkt. Opgenomen zijn het 5%
zwavel in zinkoxidesmeersel FNA preparaat met als toevoeging HCA en TCA, en 5%
zwavel in de bovengenoemde rij steroïden van klasse I t/m IV. Het aloude 5-5-5
recept voor acne is niet meer opgenomen in het Amsterdams formularium maar
verhuisd naar de tabel IND (afwijkende/bijzondere recepten voor speciale
indicaties).
Rajesh
Balkrishnan R, Carroll CL, Camacho FT, Feldman SR. Electronic monitoring of
medication adherence in skin disease: Results of a pilot study. J Am Acad
Dermatol 2003;49:651-654.
06-12-2006
(FDA) - huidziekten.nl
|