PLAQUENIL (HYDROXYCHLOROQUINE) terug naar overzicht systemische medicatie

Plaquenil (hydroxychloroquine) SPC-tekst folder
samenvatting bijsluiter pdf

hydroxychloroquine formule Plaquenil 200 mg


Werkingsmechanisme
De antimalaria middelen hydroxychloroquine (Plaquenil) en chloroquine worden al sinds jaren gebruikt voor de behandeling van SLE en reumatoïde artritis. Het werkt ook bij cutane lupus erythematosus (CDLE, subacute cutane LE, andere vormen van cutane LE) en bij andere inflammatoire dermatosen. Plaquenil induceert een geleidelijke verbetering van klinische en laboratorium parameters. Anders dan bij ontstekingsremmers zoals prednison en NSAID's werkt Plaquenil heel langzaam. Het kan enkele weken tot enkele maanden duren alvorens het effect merkbaar wordt, bij reumatoide artritis duurt het zelfs 3 tot 6 maanden. Er zijn verschillende theorieën over het werkingsmechanisme. Hydroxychloroquine verhoogt de pH in intracellulaire vacuoles. Dit heeft een effect op de degradatie van proteïnen in de lysosomen door zure hydrolases, op de assemblage van macromoleculen in de endosomen en op posttranslation modificatie van proteïnen in het Golgi apparaat. Men vermoed dat het anti-inflammatoire effect berust op verstoring van antigen processing in macrofagen en andere antigeenpresenterende cellen. Cytoplasmatische compartimenten met een hogere zuurgraad zijn nodig om antigene proteïnen af te breken tot peptiden die binden aan de alfa en bèta ketens van MHC class II moleculen. De antimalaria middelen remmen dus de vorming van peptide-MHC protein complexen die nodig zijn om CD4+ T cellen te stimuleren. Dit resulteert in een down-regulation van de immune response tegen autoantigenen.

Hydroxychloroquine wordt vooral afgebroken via de lever en verdwijnt uit het lichaam via urine en gal-excretie. Het hoopt zich op in de lever, nieren, milt, longen, en in melanine bevattende cellen (huid, retina).

Hydroxychloroquine is geregistreerd voor de behandeling van acute aanvallen en profylaxe van malaria veroorzaakt door Plasmodium vivax, P. falciparum, P. ovale en P. malariae, en voor de behandeling van reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes, discoïde lupus erythematodes, en fotodermatosen.
Off-label wordt het ook bij andere huidziekten voorgeschreven (zie de lijst onder indicaties).

Bij het voorschrijven van dit geneesmiddel dient volgens de Regeling Geneesmiddelenwet de reden van voorschrijven op het recept te worden vermeld.

Toedieningsvormen
Plaquenil (hydroxychloroquine) tablet 200 mg, filmomhuld (Sanofi-Aventis), doosje 30 stuks.

Indicaties
malaria
systemische lupus erythematodes (SLE)
cutane discoïde lupus erythematosus (CDLE)
subacute cutane LE
cutane LE nno
reumatoide artritis
de ziekte van Sjögren
(dermato)-myositis
verschillende vormen van vasculitis
polymorfe lichteruptie
gedissemineerde granuloma annulare
cutane sarcoïdose
lichen planopilaris
central centrifugal cicatricial alopecia
lichen planus actinica
chronische ulceratieve stomatitis
lymphocytic infiltration of the skin (Jessner)
pseudo B-cel lymfoom
erythema nodosum
lymfocytaire vasculitis
acne agminata
reticulaire erythemateuze mucinose
stomatitis aphtosa

Contra-indicaties, absoluut
myasthenia gravis
maculopathie van het oog en retinitis pigmentosa
overgevoeligheid voor 4-aminochinolinederivaten
lichaamsgewicht < 35 kg

Contra-indicaties, relatief
lever- en nierfunctiestoornissen
ernstige gastro-intestinale aandoeningen
ernstige neurologische aandoeningen (waaronder epilepsie)
ernstige hematologische aandoeningen
psoriasis (groter risico van huidreacties)
porfyrie
G6PD-deficiëntie
jonge kinderen (gevoeliger voor ernstige intoxicaties)
retina beschadiging (hydroxychloroquine kan retinabeschadiging veroorzaken)
zwangerschapswens en lactatie

Dosering
De dosis is voor de meeste huidziekten 2 dd 200 mg (400 mg per dag). Als het goed werkt kan worden afgebouwd naar 200 mg per dag. Bij onvoldoende effect kan worden verhoogd naar 600-800 mg per dag. Bij de hogere doseringen 600 mg per dag of 800 mg per dag kan, vooral bij langdurig gebruik, schade aan de retina optreden. Hoewel minder vaak, kan ook bij lagere doseringen soms retina schade ontstaan. Daarom wordt geadviseerd om uit voorzorg 2 x per jaar een routinematige controle door de oogarts te laten doen.

Bijwerkingen
De bijwerkingen zijn in het algemeen van voorbijgaande aard en verdwijnen na het staken van de behandeling.

Meest voorkomend:
misselijkheid, buikpijn, diarree, verminderde eetlust, vermagering
huiduitslag, fototoxiciteit

Zelden voorkomend:
hoofdpijn, tinnitus, duizeligheid, vertigo, sufheid
retinopathie met veranderingen in pigmentatie en gezichtsveldsdefecten
psychose
beenmergdepressie
convulsies
cardiomyopathie, T-top-afwijkingen in het ecg
nervositeit, sneller geëmotioneerd zijn
gevoelsstoornissen
verstoring van de accommodatie van de ogen (dosisafhankelijk en reversibel)
afwijkingen in het bloedbeeld (anemie, trombocytopenie, leukopenie, agranulocytose)
verergering porfyrie
hartgeleidingsstoornis (bundeltak- of AV-blok), bi-ventriculaire hypertrofie
abnormale leverfunctiewaarde en fulminante leverinsufficiëntie
huidaandoening (jeuk, pigmentatieveranderingen, alopecia, lichter worden van het haar, fotosensibilisatie, psoriasis, exfoliatieve dermatitis), lichen planus, verergering psoriasis)
allergische reacties (als urticaria, angio-oedeem en bronchospasme)
myopathie, neuromyopathie, atrofie en spierzwakte, verminderde peesreflexen, afwijkende zenuwgeleiding, fotofobie

Zeer zelden voorkomend:
(irreversibel) gehoorverlies
acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP)
erythema multiforme
Stevens-Johnson syndroom
toxische epidermale necrolyse

Geneesmiddeleninteracties
Hydroxychloroquine is een CYP2D6–remmer. Er is meer kans op dermatitis door gelijktijdig gebruik met goudpreparaten, oxyfenbutazon of fenylbutazon. Hydroxychloroquine kan de plasmaconcentratie van ciclosporine en digoxine verhogen (regelmatig de digoxinespiegel controleren) en vermindert de werking van anti-epileptica. In combinatie met amiodaron kunnen ritmestoornissen optreden. Cimetidine verhoogt de concentratie hydroxychloroquine. Hydroxychloroquine kan bij diabetes type 1 en 2 hypoglykemie veroorzaken, dosisverlaging van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen kan nodig zijn.

Zwangerschap en lactatie
Zwangerschap: hydroxychloroquine passeert de placenta en kan in theorie schadelijk zijn voor de ongeboren vrucht (cochleovestibulaire en retina-afwijkingen). In de praktijk zijn schadelijke effecten van hydroxychloroquine in de zwangerschap echter niet beschreven. Voor profylaxe van malaria kan hydroxychloroquine in de aanbevolen dosering worden gebruikt tijdens de zwangerschap. Langdurig gebruik in hogere dosis alleen op strikte indicatie toepassen: het is toegestaan, maar alleen doen als het echt nodig is en als staken of vervangen geen optie is.
Lactatie: hydroxychloroquine gaat over in de moedermelk. Bij doseringen voor profylaxe en voor behandeling van malaria kan borstvoeding worden gegeven. Langdurig gebruik als DMARD tijdens het geven van borstvoeding is niet verstandig, staak het geneesmiddel of geef geen borstvoeding.

Maatregelen/ voorzorgen
Plaquenil mag niet gebruikt worden door mensen die lijden aan myasthenia gravis (een bepaalde vorm van spierzwakte), retinitis pigmentosa of maculadegeneratie (bepaalde oogafwijkingen).
Voorzichtigheid is geboden bij lever- en nierfunctiestoornissen; ernstige gastro-intestinale, neurologische (waaronder epilepsie) of hematologische aandoeningen; psoriasis (groter risico van huidreacties); porfyrie; G6PD-deficiëntie of overgevoeligheid voor kinine. Vooral jonge kinderen zijn gevoelig voor 4-aminochinolinederivaten en betrekkelijk geringe doses kunnen zeer ernstige intoxicaties (zoals dodelijk verlopende ademhaling- en circulatie-insufficiëntie) met zich meebrengen.
Bij langdurige behandeling (> 5 jaar) jaarlijks de skeletspierfunctie en peesreflexen controleren en een ECG maken. Bloedbeeld regelmatig controleren in verband met enige kans op beenmergdepressie. Bij het optreden van bloedbeeldafwijkingen, spierzwakte en hartgeleidingsstoornissen, de behandeling staken.
Bij rokers is de werking van Plaquenil minder, advies: stoppen met roken.

Oogheelkundig onderzoek bij Plaquenil gebruik
Hydroxychloroquine kan bij langdurig gebruik in hoge doseringen retinabeschadiging veroorzaken. De retinatoxiciteit is dosisafhankelijk; bij dosering < 6,5 mg/kg/dag is het risico klein. Over het nut van oogheelkundige controles wordt wisselend gedacht. De fabrikant is defensief en adviseert oogheelkundig onderzoek voorafgaand aan de behandeling en daarna periodiek: 2 x per jaar en frequenter bij mensen met gestoorde lever- of nierfunctie, afgenomen gezichtsscherpte, bij ouderen, bij een cumulatieve dosering > 200 g of bij langdurig gebruik van doseringen > 6,5 mg/kg mager lichaamsgewicht per dag. Bij de eerste tekenen van retinopathie (bv. verstoring van gezichtsscherpte, kleurenzien) de behandeling onmiddellijk staken. Gezichtsstoornissen kunnen ook na beëindiging progressie vertonen.

Overdosering
Hydroxychloroquine is vooral gevaarlijk voor jonge kinderen. Hoeveelheden van 1-2 g zijn fataal gebleken.
Symptomen: Hoofdpijn, visusstoornissen, cardiovasculaire collaps, convulsies, hypokaliëmie en hartritme- en geleidingsstoornissen, gevolgd door ademhalings- en hartstilstand.
Behandeling: Snelle resorptieverminderende therapie is van belang. Opname op een intensive care afdeling is geïndiceerd. Ammoniumchloride kan worden toegediend om via aanzuring van de urine de uitscheiding te versnellen. Bij ernstige intoxicatie (om de cardiotoxiciteit te verminderen): diazepam i.v. 2 mg/kg lichaamsgewicht in 30 min, daarna 1-2 mg/kg lichaamsgewicht/dag. Diazepam kan de cardiotoxiciteit verminderen. Hypotensie bestrijden met adrenaline i.v.

Controles
Voor aanvang hydroxychloroquine:
Bloedbeeld (Hb, Ht, leukocyten, leukocytendifferentiatie, trombocyten)
serumkreatinine
ALAT, AF, γ-GT
bilirubine
G-6-PD deficientie alleen bij risicogroepen*

Eens per 3 maanden:
Bloedbeeld (Hb, Ht, leukocyten, leukocytendifferentiatie, trombocyten)

Eens per 6 maanden:
serumkreatinine
ALAT, AF, γ-GT
controle door de oogarts

* G6PD bepalen alvorens te starten met Plaquenil is niet nodig (wel bij dapson). Het risico op ernstige anemie is niet groot. Bij risicogroepen (anemie of anemie in de anamnese, Afro-Caribbean) is het te overwegen. G6PD deficientie komt voor bij circa 10% van patiënten met een Afro-Caribbean achtergrond en circa 1-2% met een Mediterrane, Indiase of Aziatische herkomst. Wachten op de uitslag is niet nodig.

Duur van de behandeling
Als er geen bijwerkingen optreden kan hydroxychloroquine langdurig (jarenlang) worden voorgeschreven.


patientenfolder


Referenties
1. Fox RI. Mechanism of action of hydroxychloroquine as an antirheumatic drug. Semin Arthritis Rheum 1993;23(2 Suppl 1):82-91.
2. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas (www.farmacotherapeutischkompas.nl).


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

02-09-2017 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter