ANCA's zijn auto-antistoffen gericht tegen enzymen aanwezig in de korrels van neutrofiele granulocyten en monocyten, zoals proteïnase-3 (PR-3), myeloperoxidase (MPO), elastase, lactoferrine, cathepsine G en andere. Antistoffen gericht tegen de twee eerstgenoemde eiwitten hebben een grote diagnostische waarde: antistoffen tegen PR-3 zijn sterk geassocieerd met de ziekte van Wegener, terwijl anti-MPO antistoffen meer gevonden worden in sera van patiënten met het Churg Strauss syndroom en bij idiopathische crescentische glomerulonefritis. Van de antistoffen gericht tegen de andere korreleiwitten is de klinische betekenis nog niet duidelijk. De ontstaanswijze van ANCA's is niet opgehelderd. Genoemd worden microbiële superantigenen (streptokokken, S. aureus, E. coli), defecten in het beloop van apoptose of het opruimen van apoptotische leukocyten, geneesmiddelen (minocycline, sulfasalazine, propylthiouracil), malaria, antistoffen tegen Saccharomyces cerevisiae (ASCA).

ANCA kunnen aangetoond worden met een fluorescentietest en met een ELISA. De klassieke ANCA-test is een indirecte immunofluorescentietest (IFT) op in ethanol gefixeerde 'smears' of cytospins van donorleukocyten. De oorspronkelijk ACPA (anti-cytoplasmatische antistoffen) genoemde 'Wegener-specifieke' autoantistoffen geven een korrelige cytoplasmatische aankleuring van granulocyten en monocyten. Hiervoor is tegenwoordig algemeen de term c-ANCA (c voor cytoplasmatisch / 'classical') gebruikelijk. Een c-ANCA-reactie in de immunofluorescentietest berust meestal op antistoffen tegen proteïnase-3 (ook PR-3 of 29kD eiwit genoemd). De term p-ANCA wordt gebruikt als er fluorescentie rond de kern (= perinucleair) wordt waargenomen. Dit fluorescentiebeeld is vaak geassocieerd met anti-MPO antistoffen, maar ook antistoffen tegen andere eiwitten (elastase, lactoferrine, cathepsine G en andere) kunnen dit fluorescentiebeeld veroorzaken. De in sommige sera aanwezige antinucleaire antistoffen kunnen een duidelijke kernfluorescentie te zien geven, soms echter ook het p-ANCA beeld. Naast c- en p-ANCA onderscheiden we nog een atypisch fluorescentiebeeld. Hoewel de c-ANCA-fluorescentie voornamelijk gezien wordt indien in het serum anti-PR-3 antistoffen aanwezig zijn, is dit echter niet altijd het geval. Soms gaat het c-ANCA-beeld gepaard met anti-MPO antistoffen of een p-ANCA- of atypisch fluorescentiebeeld met anti-PR-3 antistoffen.



De ANCA-fluorescentietest is een goede screeningstest. Het verdient echter wel aanbeveling om de fluorescentietest te laten volgen door ELISA's, waarmee specifiek antistoffen tegen PR-3, MPO en ander antigenen gedetecteerd kunnen worden. Een enkele keer komt het voor dat bij een negatieve fluorescentietest in de ELISA wel antistoffen tegen PR-3 of MPO aantoonbaar zijn.

Zijn er bij een patiënt ANCA aangetoond dan is het van belang het verloop van de titer te vervolgen. Want, hoewel er geen duidelijk verband is gevonden tussen titerhoogte en ernst of uitgebreidheid van de ziekte in het algemeen, blijkt bij de individuele patiënt de titer duidelijk te fluctueren met de klinische ziekte-activiteit. Bij een goede reactie op therapie zijn ANCA na 3 - 6 maanden meestal niet meer aantoonbaar. Bij sommige patiënten kunnen ondanks klinisch herstel ANCA aantoonbaar blijven. In veel gevallen gaat een duidelijke ANCA-titerstijging vooraf aan een exacerbatie. Echter, lang niet iedere titerstijging wordt gevolgd door een 'relapse'. De specificiteit van anti-PR-3 antistoffen voor de ziekte van Wegener is heel hoog, ongeveer 98% bij een actief ziekteproces. Soms worden deze antistoffen ook aangetoond bij patiënten met een andere vorm van vasculitis. De specificiteit van anti-MPO antistoffen is veel lager.






Therapie bij ANCA-associated vasculitis:
R/ prednison 0.5-1.0 mg/kg (40-60 mg dd); soms megadoses prednison, m.n. bij nierschade.
R/ prednison + azathioprine 1-3 mg/kg (50-200 mg dd); ook combinaties met Endoxan of Leukeran zijn mogelijk.
R/ methotrexaat 10-25 mg per week.
R/ ciclosporine 3-5 mg/kg per dag.
R/ cyclofosfamide 2 mg/kg per dag.
R/ rituximab (bij GPA (granulomatosis with polyangitis) en MPA (microscopische polyangiïtis)).
R/ mepolizumab, omalizumab.
R/ TNF-remmers.
R/ belimumab, tocilizumab.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.