Acne vulgaris (gewone acne, jeugdpuistjes) is een ontsteking van het haartalgkliercomplex. Er ontstaan comedonen (blackheads, whiteheads), papels, pustels en soms cysten. Vooral op gelaat, borst, rug, schouders. Combinatie van verhoorningsstoornis (aangrijpingspunt keratolytica zoals acidum salicylicum, resorcinol, benzoylperoxide, tretinoïne, isotretinoïne), verhoogde talgexcretie (isotretinoïne, oestrogenen, anti-androgenen), en Propionibacterium acnes kolonisatie (antibacteriële therapie). Frequentie: 25-75% van 12-25-jarigen; 10% van 30-40-jarigen.

DD: rosacea (geen comedonen), Pityrosporon folliculitis (jeukende monomorfe pustels), dermatitis perioralis (papeltjes), Demodex folliculitis, gramnegatieve folliculitis, folliculitis n.n.o., eosinofiele folliculitis, virusinfectie, milia, lupus miliaris disseminatus faciei, acne medicamentosa, chloor acne, acne aestivalis, trichostasis spinulosa, steroïd acne, miliaria rubra, steatocystoma multiplex, syringomata.

acne vulgaris	acne vulgaris	acne conglobata

PA:
Verwijde talgklieren zijn zichtbaar, gevuld met keratine en micro-organismen. Talg wordt er bij het inbedden uitgespoeld. Begint als micro-comedo, met proliferatie van keratinocyten in het laagste deel van het infundibulum (infra-infundibulair), waardoor hoornlamellen vermengd met sebum en bacteriën ontstaan. Dit materiaal kan naar boven uitwijken, waarbij een open comedo (blackhead) ontstaat, of de follikelwand kan barsten, waardoor een forse ontstekingsreactie met neutrofielen (pustels, noduli, necrose, abcessen) ontstaat. Ook mononucleairen en reuscellen (naast keratine partikeltjes) kunnen gezien worden.

acne vulgaris	acne vulgaris

Varianten:
  1. acne comedonica (graad I acne): comedonen staan op de voorgrond
  2. acne papulopustulosa (acne graad II): inflammatoire component staat op de voorgrond
  3. acne conglobata (acne graad III) en acne cystica: abcessen, cysten, gangen, fistels, littekenvorming
  4. acne ectopica (acne inversa, hidradenitis suppurativa), en combinaties (acne tetrade)
  5. acne fulminans (hevige acne met koorts, leukocytose, haemorrhagische necrose, polyarthralgie)
  6. acne mechanica (door schuren van kleding of uitrusting, vaak bij seborroea)
  7. acne venenata, contact acne (cosmetica, pommade, olie, teer. e.a.), chlooracne
  8. acne excoriée des jeunes filles
  9. acne neonatorum en acne infantum
10. acne tarda
11. acne keloidalis (nuchae)

Bij acne met hirsutisme en/of menstruatiestoornissen, acne voor het 12e of na het 20e jaar ontstaan (acne tarda), of bij viriliserende kenmerken (clitoris-vergroting, stemverlaging, verandering richting mannelijk beharingspatroon) cave polycysteus ovariumsyndroom (PCO), adrenogenitaal syndroom, tumor ovarium of bijnier, m. Cushing, bijnierschorshyperplasie, hyperprolactinaemie. PCO komt vaak voor bij vrouwen met persisterende acne. Onderzoek: vrij testosteron en DHEA-S, eventueel (of overlaten aan gynaecoloog) de LH/FSH ratio (norm 2:1), Androsteendion, prolactine, nuchter cortisol. Bij PCO is meestal testosteron, androsteendion, LH, of de LH/FSH ratio (>3) verhoogd. Bij verdenking consult gynaecoloog voor aanvullende diagnostiek (lab, VT, echografie) en behandeling.

Algemene adviezen: huid schoon houden maar niet te vaak of te heet wassen. Droogdeppen i.p.v. wrijven. Beperkt gebruik maken van zepen, uitdrogende lotions, vette bodymilk of make-up. Voeding is niet van invloed.

Therapie adviezen:
Bij vooral comedonen: benzoylperoxide eerste keus, lokale vitamine A preparaten (tretinoïne, adapalene, tazarotene) als tweede optie (irriteert meer); combineren kan ook. Indien dit te veel irriteert is 20% azaleïnezuur in cremor lanette FNA een alternatief. Eventueel salicylzuurhoudende producten, of peelingcrèmes. In ernstige gevallen isotretinoïne of Diane-35. Open comedonen kunnen na warm wassen/stomen voorzichtig worden uitgedrukt met een comedonenquetscher. Patiënten kunnen beter niet zelf manipuleren. Zonodig kan een afspraak worden gemaakt met de huidtherapeute of schoonheidsspecialiste.
Bij vooral papels en pustels: naast een van bovengenoemde comedolytica een lokaal (erythromycine of clindamycine) of systemisch antibioticum (minocycline, tetracycline, doxycycline, erythromycine of claritromycine) voor langere tijd. Bij vrouwen Diane 35 overwegen (eventueel met Androcur; eventueel te combineren met minocycline of claritromycine). In ernstige gevallen Isotretinoïne.
Bij acne conglobata: zo snel mogelijk starten met sterkste middelen om schade te voorkomen. Ontstoken nodi: incisie/aanstippen met stikstof. Gesloten comedonen: electrocoagulatie. Restinfiltraten van chronisch ontstoken talgklieren: cryotherapie/corticosteroden inspuiting/excisie.

Zinvolle elkaar aanvullende combinaties:
1. benzoylperoxide 's ochtends en tretinoïne 's avonds
2. benzoylperoxide of tretinoïne combineren met systemische therapie (Minocin, Diane-35, Isotretinoïne)
3. Erytromycine applicatievloeistof 2 dd of een ander lokaal antibioticum + 's avonds benzoylperoxide of tretinoïne
4. Diane 35 + tretinoïne 's avonds

Keratolytische gels:
NB: de patiënt moet weten dat deze kleding en beddegoed kunnen ontkleuren.
R/ benzoylperoxide hydrogel 5-10% FNA (30/100 g) of Benzac 5 of 10% hydrogel (105 g); Benzac W 5 of 10% (40/60 g); Akneroxid 5 of 10% (50 g). Er zijn ook benzoylperoxide houdende zepen en lotions. Benzoylperoxide wordt door de FDA beoordeeld als veilig en effectief. Het middel kan na meerdere keren aanbrengen wel de gevoeligheid van de huid voor UVB vergroten. Daarom wordt geadviseerd aan patiënten die benzoylperoxide gebruiken om voorzichtig te zijn in de zon (pas op voor verbranding) en een factor 15 of hoger te gebruiken. Kies een zonnebrandmiddel dat niet vettig of olie-achtig is.
S/ In begin 1 dd, indien het goed verdragen wordt 2 dd aanbrengen op acne laesies. De schilfering in het begin is evt. te corrigeren met vaseline 10-20% in cremor lanette of in cr. cetomacrogolis.
R/ Duac acne gel (clindamycine 1% in benzoylperoxide 5% gel, 25 g). Dit combinatiepreparaat kan ook worden gebruikt bij progressieve maculaire hypomelanose.
R/ miconazolnitraat 2% (ook antibacterieel) in 5% benzoylperoxide hydrogel FNA kan geprobeerd worden als P. ovale mogelijk een rol speelt (gezien is in DifQuick of kweek). Acnidazil en Acnecure zijn uit de handel in Nederland. Acnecare is op dit moment leverbaar.
R/ Effezel (adapaleen 0.1%, benzoylperoxide 2.5%) gel (30 g), 1 dd dun aanbrengen, 's avonds.
R/ azelaïnezuur 20% in cremor lanette I FNA, minder irriterend, 2 dd aanbrengen werkt pas vanaf 4 weken.

Tretinoïne (vooral bij aanwezigheid comedonen):
In het begin kan de huid geïrriteerd raken, zonodig sterkte aanpassen, of een dag overslaan of indifferente zalf of vetcrème toevoegen. Een goede combinatie is: 's ochtends benzoylperoxide, 's avonds tretinoïne crème. Niet voorschrijven bij zwangeren.
R/ tretinoïne crèmes of oplossing (gel): cremor tretinoini 0.02 of 0.05% FNA of solutio tretinoini (sterker) 0.02, 0.05 of 0.1% FNA.
R/ Acid A Vit (tretinoïne 0.05%) crème (20 g).
R/ Treclinac gel (clindamycine 1% en tretinoïne 0.025%, 30 of 60 g), 1 dd voor het slapen gaan.
R/ Differin (adapalene 0.1% in carbomeerwatergel) 1 dd dun aanbrengen, 's avonds.
R/ Effezel (adapaleen 0.1%, benzoylperoxide 2.5%) gel (30 g), 1 dd dun aanbrengen, 's avonds.
R/ Aklief (trifarotene 0.005%) crème (75 g),1 dd dun aanbrengen, 's avonds.
R/ tazarotene 0.05-0.1% in carbomeerwatergel FNA.

Lokale antibiotica:
Kans op ontwikkelen van resistentie en allergieën voor antibiotica.
R/ erytromycine applicatievloeistof (Inderm 1% (50 ml), Eryacne 2% gel (30 g), Zynerit 4% (30 ml)).
R/ clindamycine lotion 1% FNA of Dalacin-T lotion 1% (30 ml), of clindamycine hydrochloride 1-2 % in cremor cetomacrogolis. 2 dd dun op huid aanbrengen, na 4 weken moet effekt zichtbaar zijn, cave resistentie.
R/ clindamycine hydrochloride 1% of erytromycine 3% in benzoylperoxide 5% gel (in buitenland als specialité verkrijgbaar). Het is beter om de losse componenten te verstrekken.
R/ Fucidin (fusidinezuur 2%) crème (30 g).

Systemische antibiotica:
R/ minocycline (tab 50/100mg), 2 dd 50 mg gedurende minstens 4-6 weken, daarna zomogelijk 1 dd 50 mg. In hardnekkige gevallen en bij zware patiënten 2 dd 100 mg, na 3 weken 1 dd 100 of 2 dd 50, daarna zomogelijk 1 dd 50 mg. Kan maanden tot jaren worden voorgeschreven. Zowel minocycline als tetracycline niet innemen met melk, antacida, of ijzertabletten. Niet bij gravida, niet onder 12 jaar (geeft tandverkleuring). Bijwerkingen: duizeligheid, visusstoornissen, hallucinaties, maagdarmklachten, urticaria, artralgie, drug-fever, fotodermatitis, anemie, trombocytopenie, neutropenie, eosinofilie, en zelden: EEM, SLE, auto-immuun hepatitis, intracraniële hypertensie, pancreatitis, hyperpigmentatie huid en slijmvliezen.
R/ caps tetracyclini 250 mg FNA. Starten met 4 dd 250 mg (zware mensen tot 3 dd 500 mg). Na 3 weken evalueren, bij goed effekt afbouwen met 1 caps per 3-6 weken. Kan de betrouwbaarheid van anticonceptiva verminderen.
R/ erytromycine 2 dd 500 mg of 4 dd 250 mg (mag wel bij zwangeren).
R/ Klacid (claritromycine) 2 dd 250 mg (bij ernstige infecties 2 dd 500 mg).
R/ doxycycline 1 dd 100 mg.
R/ trimethoprim 2 dd 1 tab à 200 mg of 2 dd 1 tab à 300 mg.
R/ Flagyl (metronidazol) 3 dd 500 mg gedurende 1 week, indien verdenking op anaëroben.
R/ Floxapen 4 dd 500 mg of 3 dd 1000 mg gedurende 1 week, in ernstige gevallen, op grond van kweek.
R/ Dalacin-C (clindamycine) 4 dd 1 caps à 150 mg. In zeer hardnekkige en ernstige gevallen, cave ernstige diarrhee. Doodt Staphylococcen, Streptococcen, Propionobacterium e.a. anaëroben.

Reinigende lotion (optioneel):
R/ acidum salicylicum 0.3-0.5, (eventueel resorcine 0.3), glycerine 30, spiritus ketonatus dilutus 30, aqua ad 300 ml.
R/ salicylzuuroplossing 2% FNA (2% salicylzuur in spiritus ketonatus dilutus 70%).
S/ 1-2 dd gelaat reinigen met watten bolletjes (drogist) gedrenkt in de oplossing.

Zwavel-, salicyl- en/of resorcine houdende crèmes (optioneel, b.v. voor 's avonds):
Deze middelen zijn niet meer eerste keus. Het nut van zwavel is niet zeker; het stinkt en vlekt, kleurt zilver zwart. Toch hebben sommige patiënten er baat bij. Zwavel zonodig weglaten of alleen 's avonds gebruiken. Resorcine kan bruine vlekken veroorzaken. Resorcinol in hogere concentraties (15%, 20% of 25% in cremor lanette I) heeft mogelijk een effect op acne ectopica.
R/ acidum salicylicum 5 of 10% in lanettecrème I FNA.
R/ acidum salicylicum 5%, resorcine 5%, (sulfur praec. 5%,) cremor lanette I FNA. Elk der componenten kan in stappen van 2.5% nog worden opgehoogd tot maximaal 15%.

Anti-androgenen (vrouwen):
R/ Orale anticonceptiva bij vrouwen met tevens anticonceptiewens, bijvoorbeeld Microgynon 30 of Stediril 30 (30 microgram ethinylestradiol + 150 microg levonorgestrel), of de Diane-35 pil (2 mg cypoteronacetaat + 35 mg ethinylestradiol) gedurende 21 dagen per maand. Zie opmerkingen over de tromboserisico's bij OAC. Beginnen op eerste dag eerstvolgende menstruatie. Als reeds pil gebruikt wordt: beginnen uiterlijk op derde dag na laatste pil van oude strip. Vervolgens steeds 3 weken slikken 1 week niet (bloeding). Bedoeld voor langere tijd, effect kan pas na 3 maanden zichtbaar worden, minstens 6, liefst 9 maanden volhouden. Sommige derde en vierde generatie OAC's werken averechts (zie acne medicamentosa).
R/ Microgynon 30 of Stediril 30 (ethinylestradiol 30 microg + levonorgestrel 150 microg).
R/ Neocon (ethinylestradiol 35 microg + norethisteron 1 mg).
R/ Androcur (cyproteronacetaat, tabl à 10 mg) 10 of 20 mg dd gedurende de eerste 10 of 15 dagen toevoegen aan de Diane-35 pil. Alleen bij ernstige vormen van acne (Hammerstein-schema). In zeer ernstige gevallen 50-100 mg gedurende maximaal 6 maanden.

Isotretinoïne:
Veroorzaakt afname talgkliergrootte en talgproduktie. Bij ernstige vormen van acné waarbij littekenvorming optreedt, en/of welke niet reageert op andere therapiën. Tevoren, na 1 maand en vervolgens per 3-4 maanden lever- en nier-funktie en triglyceridenspiegel (nuchter) controleren. Teratogeen, vrouwen mogen het alleen gebruiken mits voorzien is in betrouwbare anticonceptie (geen minipil), mogen absoluut niet zwanger zijn of worden (pas 1 maand na staken). Niet tijdens borstvoeding. Recent zijn de regels voor het voorschrijven aan vrouwen verscherpt, onder invloed van Europese wetgeving. Niet bij lever- of nierinsufficiëntie, of ernstige hyperlipidemie.
R/ Isotretinoïne caps à 10/20 mg, 0.1-1.0 mg/kg/dag in 1-3 doses (tot 40 mg 1 dd), tijdens de maaltijd, gedurende minimaal 12-16 weken, liever zelfs 4-6 maanden (cumulatieve kuurdosis: 120 mg/kg = 240 dagen = 8 maanden). Start bij ernstige acne met 0.5 mg/kg/dag gedurende eerste 4 weken, daarna individueel instellen. Indien een tweede kuur nodig is, eerst 8 weken pauze inlassen. Voor milde acne is een lage dosering (0.1-0.2 mg/kg) ook al genoeg, geeft veel minder bijwerkingen.
Bijwerkingen: droge mucosa (R/ vaseline voor lippen), verergering van de acne de eerste twee weken, en vele andere (zie tekst fabrikant). Patiënt informeren over bijwerkingen, geef de folder van de fabrikant mee. Niet combineren met tetracycline: cave benigne intracraniële drukverhoging (pseudotumor cerebri). Er wordt geadviseerd om vrouwen een verklaring te laten ondertekenen waaruit blijkt dat ze begrijpen dat ze niet zwanger mogen worden bij gebruik van isotretinoïne. In het boekje systemische medicatie in de dermatologie is een goed model opgenomen (zie bijlage).

Diversen:
R/ Dapson (DDS, diaminodifenylsulfon, diafenylsulfon) 1 dd 100-150 mg, bij zeer ernstige acne conglobata/cystica/ectopica max 300 mg/dag (Cave zonlicht, G6PD-deficiëntie, sikkelcelanemie). Bloedbeeld, leverfuncties, methemoglobine, G6PD.

Littekens doorgemaakte acne:
Camouflage is vaak de beste optie. Eventueel:
R/ Peeling (fruitzuren, met name glycolzuur 10-50%), chemopeeling met TCA, of beta-naphthol (beta-naphtol 1, acidum salicylicum 5, sulphur praecip. 15, oleum olivae 10-15, vaseline ad 100).
Cryotherapie plus intralesionale corticosteroïden in keloid.
CO2-laser resurfacing.
Electrocoagulatie van comedonen.
Dermabrasie, excisie, opvullen met Zyplast of Zyderm, opliften putjes met stansbiopteur.

ice-pick scars

	folder over acne vulgaris
	folder over isotretinoïne
	folder over hidradenitis suppurativa

Referenties

1.	van Vloten WA, Steegmans P. Medicamenteuze therapie bij acne vulgaris. Geneesmiddelenbulletin 1999;33:nr 5.
2.	Lebwohl M, Heymann WR, Berth-Jones J, Coulson I. Treatment of skin disease - Comprehensive therapeutic strategies. Saunders - Elsevier, New York, Third edition 2010.

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.