Acne vulgaris (gewone acne,
jeugdpuistjes) is een ontsteking van het haartalgkliercomplex. Er ontstaan
comedonen (blackheads, whiteheads),
papels,
pustels en soms cysten. Vooral
op gelaat, borst, rug, schouders. Combinatie van verhoorningsstoornis
(aangrijpingspunt keratolytica zoals acidum salicylicum, resorcinol,
benzoylperoxide, tretinoïne, isotretinoïne), verhoogde talgexcretie
(isotretinoïne, oestrogenen, anti-androgenen), en
Propionibacterium acnes
kolonisatie (antibacteriële therapie). Frequentie: 25-75% van 12-25-jarigen;
10% van 30-40-jarigen.
DD:
rosacea
(geen comedonen),
Pityrosporon folliculitis (jeukende monomorfe pustels),
dermatitis perioralis (papeltjes),
Demodex
folliculitis,
gramnegatieve folliculitis,
folliculitis n.n.o.,
eosinofiele folliculitis, virusinfectie,
milia,
lupus miliaris disseminatus faciei,
acne medicamentosa,
chloor
acne,
acne
aestivalis,
trichostasis spinulosa,
steroïd acne,
miliaria
rubra,
steatocystoma multiplex,
syringomata.
![Acne vulgaris (klik op foto voor vergroting) [bron: fotoarchief] Acne vulgaris](../../../afbeeldingen/acnevulgaris1z.jpg) |
![Acne vulgaris (klik op foto voor vergroting) [bron: fotoarchief] Acne vulgaris](../../../afbeeldingen/acnevulgaris2z.jpg) |
![Acne conglobata (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Acne conglobata](../../../afbeeldingen/acne-conglobata-1z.jpg) |
acne
vulgaris |
acne
vulgaris |
acne
conglobata |
PA:Verwijde talgklieren zijn zichtbaar, gevuld
met keratine en micro-organismen. Talg wordt er bij het inbedden
uitgespoeld. Begint als micro-comedo, met proliferatie van keratinocyten in
het laagste deel van het infundibulum (infra-infundibulair), waardoor
hoornlamellen vermengd met sebum en bacteriën ontstaan. Dit materiaal kan
naar boven uitwijken, waarbij een open comedo (blackhead) ontstaat, of de
follikelwand kan barsten, waardoor een forse ontstekingsreactie met
neutrofielen (pustels, noduli, necrose, abcessen) ontstaat. Ook
mononucleairen en reuscellen (naast keratine partikeltjes) kunnen gezien
worden.
![Acne vulgaris (klik op foto voor vergroting) [bron: fotoarchief] Acne vulgaris](../../../afbeeldingen/acne-vulgaris-PA-1z.jpg) |
![Acne vulgaris (klik op foto voor vergroting) [bron: fotoarchief] Acne vulgaris](../../../afbeeldingen/acne-vulgaris-PA-2z.jpg) |
acne
vulgaris |
acne
vulgaris |
Varianten: 1. acne comedonica (graad I acne): comedonen staan op de
voorgrond
2. acne papulopustulosa (acne graad II): inflammatoire
component staat op de voorgrond
3.
acne conglobata (acne graad III) en acne cystica: abcessen, cysten,
gangen, fistels, littekenvorming
4.
acne ectopica (acne inversa, hidradenitis suppurativa), en combinaties (
acne
tetrade)
5.
acne
fulminans (hevige acne met koorts, leukocytose, haemorrhagische necrose,
polyarthralgie)
6. acne mechanica (door schuren van kleding of
uitrusting, vaak bij seborroea)
7.
acne
venenata, contact acne (cosmetica, pommade, olie, teer. e.a.),
chlooracne 8.
acne
excoriée des jeunes filles
9.
acne
neonatorum en
acne
infantum10.
acne tarda11.
acne keloidalis (nuchae)Bij acne met hirsutisme en/of menstruatiestoornissen,
acne voor het 12e of na het 20e jaar ontstaan (
acne tarda), of bij
viriliserende kenmerken (clitoris-vergroting, stemverlaging, verandering
richting mannelijk beharingspatroon) cave polycysteus ovariumsyndroom (PCO),
adrenogenitaal syndroom, tumor ovarium of bijnier, m. Cushing,
bijnierschorshyperplasie, hyperprolactinaemie. PCO komt vaak voor bij
vrouwen met persisterende acne. Onderzoek: vrij testosteron en DHEA-S,
eventueel (of overlaten aan gynaecoloog) de LH/FSH ratio (norm 2:1),
Androsteendion, prolactine, nuchter cortisol. Bij PCO is meestal
testosteron, androsteendion, LH, of de LH/FSH ratio (>3) verhoogd. Bij
verdenking consult gynaecoloog voor aanvullende diagnostiek (lab, VT,
echografie) en behandeling.
Algemene adviezen: huid schoon
houden maar niet te vaak of te heet wassen. Droogdeppen i.p.v. wrijven.
Beperkt gebruik maken van zepen, uitdrogende lotions, vette bodymilk of
make-up. Voeding is niet van invloed.
Therapie adviezen:
Bij vooral comedonen: benzoylperoxide eerste keus, lokale vitamine A
preparaten (tretinoïne, adapalene, tazarotene) als tweede optie (irriteert
meer); combineren kan ook. Indien dit te veel irriteert is 20% azaleïnezuur
in cremor lanette FNA een alternatief. Eventueel salicylzuurhoudende
producten, of peelingcrèmes. In ernstige gevallen isotretinoïne of Diane-35.
Open comedonen kunnen na warm wassen/stomen voorzichtig worden uitgedrukt
met een comedonenquetscher. Patiënten kunnen beter niet zelf manipuleren.
Zonodig kan een afspraak worden gemaakt met de
huidtherapeute of schoonheidsspecialiste.
Bij vooral papels en
pustels: naast een van bovengenoemde comedolytica een lokaal (erythromycine
of clindamycine) of systemisch antibioticum (minocycline, tetracycline,
doxycycline, erythromycine of claritromycine) voor langere tijd. Bij vrouwen
Diane 35 overwegen (eventueel met Androcur; eventueel te combineren met
minocycline of claritromycine). In ernstige gevallen Isotretinoïne.
Bij
acne conglobata: zo snel mogelijk starten met sterkste middelen om schade te
voorkomen. Ontstoken nodi: incisie/aanstippen met stikstof. Gesloten
comedonen: electrocoagulatie. Restinfiltraten van chronisch ontstoken
talgklieren: cryotherapie/corticosteroden inspuiting/excisie.
Zinvolle elkaar aanvullende combinaties: 1. benzoylperoxide 's
ochtends en tretinoïne 's avonds
2. benzoylperoxide of tretinoïne
combineren met systemische therapie (Minocin, Diane-35, Isotretinoïne)
3.
Erytromycine applicatievloeistof 2 dd of een ander lokaal antibioticum + 's
avonds benzoylperoxide of tretinoïne
4. Diane 35 + tretinoïne 's avonds
Keratolytische gels:NB: de patiënt moet weten dat deze kleding en
beddegoed kunnen ontkleuren.
R/ benzoylperoxide hydrogel 5-10% FNA
(30/100 g) of Benzac 5 of 10% hydrogel (105 g); Benzac W 5 of 10% (40/60 g);
Akneroxid 5 of 10% (50 g).
Er zijn ook benzoylperoxide houdende zepen en lotions. Benzoylperoxide wordt
door de FDA beoordeeld als veilig en effectief. Het middel kan na meerdere
keren aanbrengen wel de gevoeligheid van de huid voor UVB vergroten. Daarom
wordt geadviseerd aan patiënten die benzoylperoxide gebruiken om voorzichtig
te zijn in de zon (pas op voor verbranding) en een factor 15 of hoger te
gebruiken. Kies een zonnebrandmiddel dat niet vettig of olie-achtig is.
S/ In begin 1 dd, indien het goed verdragen wordt 2 dd aanbrengen op acne
laesies. De schilfering in het begin is evt. te corrigeren met vaseline
10-20% in cremor lanette of in cr. cetomacrogolis.
R/ Duac acne gel (clindamycine 1% in benzoylperoxide 5% gel, 25 g). Dit
combinatiepreparaat kan ook worden gebruikt bij
progressieve maculaire hypomelanose.
R/
miconazolnitraat 2% (ook antibacterieel) in 5% benzoylperoxide hydrogel FNA
kan geprobeerd worden als P. ovale mogelijk een rol speelt (gezien is in
DifQuick of kweek).
Acnidazil en Acnecure zijn uit de handel in Nederland. Acnecare is op dit
moment leverbaar.
R/ Effezel (adapaleen 0.1%, benzoylperoxide 2.5%) gel
(30 g), 1 dd dun aanbrengen, 's avonds.
R/ azelaïnezuur
20% in cremor lanette I FNA, minder irriterend, 2 dd aanbrengen werkt pas
vanaf 4 weken.
Tretinoïne (vooral bij aanwezigheid comedonen):In het begin kan de
huid geïrriteerd raken, zonodig sterkte aanpassen, of een dag overslaan of
indifferente zalf of vetcrème toevoegen. Een goede combinatie is: 's
ochtends benzoylperoxide, 's avonds tretinoïne crème. Niet voorschrijven bij
zwangeren.
R/ tretinoïne crèmes of oplossing (gel): cremor tretinoini
0.02 of 0.05% FNA of solutio tretinoini (sterker) 0.02, 0.05 of 0.1% FNA.
R/ Acid A Vit (tretinoïne 0.05%) crème (20 g).
R/ Treclinac gel (clindamycine
1% en tretinoïne 0.025%, 30 of 60 g), 1 dd voor het slapen gaan.
R/ Differin (adapalene 0.1% in carbomeerwatergel) 1 dd dun aanbrengen, 's
avonds.
R/ Effezel (adapaleen 0.1%, benzoylperoxide 2.5%)
gel (30 g), 1 dd dun aanbrengen, 's avonds.
R/ Aklief (trifarotene
0.005%) crème (75 g),1 dd dun aanbrengen, 's avonds.
R/ tazarotene 0.05-0.1% in carbomeerwatergel FNA.
Lokale antibiotica: Kans op ontwikkelen van resistentie en
allergieën voor antibiotica.
R/ erytromycine applicatievloeistof (Inderm
1% (50 ml), Eryacne 2% gel (30 g), Zynerit 4% (30 ml)).
R/ clindamycine lotion 1% FNA of Dalacin-T lotion 1% (30 ml), of
clindamycine hydrochloride 1-2 % in cremor cetomacrogolis.
2 dd dun op huid aanbrengen, na 4 weken moet effekt zichtbaar zijn, cave
resistentie.
R/ clindamycine hydrochloride 1% of erytromycine 3% in
benzoylperoxide 5% gel (in buitenland als specialité verkrijgbaar).
Het is beter om de losse componenten te verstrekken.
R/ Fucidin
(fusidinezuur 2%) crème (30 g).
Systemische antibiotica:
R/ minocycline (tab 50/100mg), 2 dd 50 mg gedurende minstens 4-6 weken,
daarna zomogelijk 1 dd 50 mg.
In hardnekkige gevallen en bij zware patiënten 2 dd 100 mg, na 3 weken 1 dd
100 of 2 dd 50, daarna zomogelijk 1 dd 50 mg. Kan maanden tot jaren worden
voorgeschreven. Zowel minocycline als tetracycline niet innemen met melk,
antacida, of ijzertabletten. Niet bij gravida, niet onder 12 jaar (geeft
tandverkleuring). Bijwerkingen: duizeligheid, visusstoornissen,
hallucinaties, maagdarmklachten, urticaria, artralgie, drug-fever,
fotodermatitis, anemie, trombocytopenie, neutropenie, eosinofilie, en
zelden: EEM, SLE, auto-immuun hepatitis, intracraniële hypertensie,
pancreatitis, hyperpigmentatie huid en slijmvliezen.
R/ caps tetracyclini
250 mg FNA. Starten met 4 dd 250 mg (zware mensen tot 3 dd 500 mg).
Na 3 weken evalueren, bij goed effekt afbouwen met 1 caps per 3-6 weken. Kan
de betrouwbaarheid van anticonceptiva verminderen.
R/ erytromycine 2 dd
500 mg of 4 dd 250 mg (mag wel bij zwangeren).
R/ Klacid (claritromycine) 2 dd 250 mg (bij ernstige infecties 2 dd 500 mg).
R/ doxycycline 1 dd 100 mg.
R/ trimethoprim 2 dd 1 tab à 200 mg of 2 dd 1 tab à 300 mg.
R/ Flagyl
(metronidazol) 3 dd 500 mg gedurende 1 week, indien verdenking op anaëroben.
R/ Floxapen 4 dd 500 mg of 3 dd 1000 mg gedurende 1 week, in ernstige gevallen, op grond van
kweek.
R/ Dalacin-C (clindamycine) 4 dd 1 caps à 150 mg.
In zeer hardnekkige en ernstige gevallen, cave ernstige diarrhee. Doodt
Staphylococcen, Streptococcen, Propionobacterium e.a. anaëroben.
Reinigende lotion (optioneel):R/ acidum salicylicum 0.3-0.5, (eventueel
resorcine 0.3), glycerine 30, spiritus ketonatus dilutus 30, aqua ad 300 ml.
R/ salicylzuuroplossing 2% FNA (2% salicylzuur in spiritus ketonatus dilutus
70%).
S/ 1-2 dd gelaat reinigen met watten bolletjes (drogist) gedrenkt
in de oplossing.
Zwavel-, salicyl- en/of resorcine houdende
crèmes (optioneel, b.v. voor 's avonds):
Deze middelen zijn niet meer
eerste keus. Het nut van zwavel is niet zeker; het stinkt en vlekt, kleurt
zilver zwart. Toch hebben sommige patiënten er baat bij. Zwavel zonodig
weglaten of alleen 's avonds gebruiken. Resorcine kan bruine vlekken
veroorzaken. Resorcinol in hogere concentraties (15%, 20% of 25% in cremor
lanette I) heeft mogelijk een effect op
acne ectopica.
R/ acidum salicylicum 5 of 10% in lanettecrème I FNA.
R/ acidum salicylicum 5%, resorcine 5%, (sulfur praec. 5%,) cremor lanette I
FNA. Elk der componenten kan in stappen van 2.5% nog worden opgehoogd tot
maximaal 15%.
Anti-androgenen (vrouwen): R/ Orale anticonceptiva bij vrouwen met
tevens anticonceptiewens, bijvoorbeeld Microgynon 30 of Stediril 30 (30
microgram ethinylestradiol + 150 microg levonorgestrel), of de Diane-35 pil
(2 mg cypoteronacetaat + 35 mg ethinylestradiol) gedurende 21 dagen per
maand.
Zie opmerkingen over de
tromboserisico's bij OAC. Beginnen op eerste dag eerstvolgende
menstruatie. Als reeds pil gebruikt wordt: beginnen uiterlijk op derde dag
na laatste pil van oude strip. Vervolgens steeds 3 weken slikken 1 week niet
(bloeding). Bedoeld voor langere tijd, effect kan pas na 3 maanden zichtbaar
worden, minstens 6, liefst 9 maanden volhouden. Sommige derde en vierde
generatie OAC's werken averechts (zie
acne medicamentosa).
R/ Microgynon 30 of Stediril 30
(ethinylestradiol 30 microg + levonorgestrel 150 microg).
R/ Neocon
(ethinylestradiol 35 microg + norethisteron 1 mg).
R/ Androcur (cyproteronacetaat, tabl à 10 mg) 10
of 20 mg dd gedurende de eerste 10 of 15 dagen toevoegen aan de Diane-35
pil. Alleen bij ernstige vormen van acne (Hammerstein-schema). In zeer
ernstige gevallen 50-100 mg gedurende maximaal 6 maanden.
Isotretinoïne: Veroorzaakt afname talgkliergrootte en talgproduktie.
Bij ernstige vormen van acné waarbij littekenvorming optreedt, en/of welke
niet reageert op andere therapiën. Tevoren, na 1 maand en vervolgens per 3-4
maanden lever- en nier-funktie en triglyceridenspiegel (nuchter)
controleren. Teratogeen, vrouwen mogen het alleen gebruiken mits voorzien is
in betrouwbare anticonceptie (geen minipil), mogen absoluut niet zwanger
zijn of worden (pas 1 maand na staken). Niet tijdens borstvoeding. Recent
zijn de regels voor het voorschrijven aan vrouwen verscherpt, onder invloed
van Europese wetgeving. Niet bij lever- of nierinsufficiëntie, of ernstige
hyperlipidemie.
R/ Isotretinoïne caps à 10/20 mg, 0.1-1.0 mg/kg/dag in 1-3
doses (tot 40 mg 1 dd), tijdens de maaltijd, gedurende minimaal 12-16 weken,
liever zelfs 4-6 maanden (cumulatieve kuurdosis: 120 mg/kg = 240 dagen = 8
maanden).
Start bij ernstige acne met 0.5 mg/kg/dag gedurende eerste 4 weken, daarna
individueel instellen. Indien een tweede kuur nodig is, eerst 8 weken pauze
inlassen. Voor milde acne is een lage dosering (0.1-0.2 mg/kg) ook al
genoeg, geeft veel minder bijwerkingen.
Bijwerkingen: droge mucosa (R/
vaseline voor lippen), verergering van de acne de eerste twee weken, en vele
andere (zie
tekst fabrikant). Patiënt informeren over bijwerkingen, geef de
folder van
de fabrikant mee. Niet combineren met tetracycline: cave benigne
intracraniële drukverhoging (pseudotumor cerebri). Er wordt geadviseerd om
vrouwen een verklaring te laten ondertekenen waaruit blijkt dat ze begrijpen
dat ze niet zwanger mogen worden bij gebruik van isotretinoïne. In het
boekje systemische medicatie in de dermatologie is een goed model opgenomen
(
zie bijlage).
Diversen: R/
Dapson (DDS, diaminodifenylsulfon, diafenylsulfon) 1 dd 100-150 mg, bij zeer
ernstige acne conglobata/cystica/ectopica max 300 mg/dag (Cave zonlicht,
G6PD-deficiëntie, sikkelcelanemie). Bloedbeeld, leverfuncties,
methemoglobine, G6PD.
Littekens doorgemaakte acne:
Camouflage is vaak de beste optie. Eventueel:
R/ Peeling (fruitzuren,
met name glycolzuur 10-50%), chemopeeling met TCA, of beta-naphthol
(beta-naphtol 1, acidum salicylicum 5, sulphur praecip. 15, oleum olivae
10-15, vaseline ad 100).
Cryotherapie plus intralesionale corticosteroïden in keloid.
CO2-laser resurfacing.
Electrocoagulatie van comedonen.
Dermabrasie, excisie, opvullen met Zyplast of Zyderm, opliften putjes
met stansbiopteur.
![Ice pick scars na acne (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Ice pick scars na acne](../../../afbeeldingen/acneicepickscars-1z.jpg) |
ice-pick
scars |
Referenties
1. |
van Vloten
WA, Steegmans P. Medicamenteuze therapie bij acne vulgaris.
Geneesmiddelenbulletin 1999;33:nr 5. |
2. |
Lebwohl M, Heymann WR,
Berth-Jones J, Coulson I. Treatment of skin disease - Comprehensive
therapeutic strategies. Saunders - Elsevier, New York, Third edition 2010. |
Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.