Alopecia androgenetica (mannelijk type kaalheid) begint bij mannen vooral op de kruin en aan de geheimratsecken. Bij vrouwen met alopecia androgenetica is vooral craniaal de haardichtheid verminderd, terwijl de voorste haargrens intact blijft. Vrouwen worden meestal niet, zoals mannen, geheel kaal, maar de resterende haren hebben een dunnere structuur, zijn minder stevig en breken daardoor eerder af. De hoofdhuid bij patiënten met alopecia androgenetica ziet er geheel normaal uit.

alopecia androgenetica	alopecia androgenetica	alopecia androgenetica

Voor de indeling van mannelijke kaalheid wordt vaak de Norwood scale gebruikt (Cambridge university press 2002). Voor male type alopecia bij vrouwen wordt een indeling in 3 graden gebruikt (Montagna W, Parakkal PF (1974) The Structure and Function of Skin, 3rd ed. New York: Academic Press).



Alopecia androgenetica ontstaat doordat haren involueren door binding van androgenen zoals testosteron en dihydrotestosteron (DHT) aan de androgeen-receptor in de haarfollikel. In de haarfollikel bevindt zich het enzym 5-a-reductase, dat testosteron omzet in DHT, dat een 10 tot 50 maal krachtigere androgene werking heeft. Er zijn twee typen 5a-reductase (type I en II). Op het craniale gedeelte van de hoofdhuid bevindt zich vooral type I en in de baardstreek bevindt zich vooral type II. De verhouding tussen de verschillende typen 5-a-reductase bepaalt of de haargroei geremd (craniale hoofdhuid) of juist gestimuleerd wordt (baardstreek). Dihydrotestosteron wordt op zijn beurt weer afgebroken door het enzym aromatase. De individuele verschillen in ernst en progressie van alopecia androgenetica worden o.a. verklaard door individuele verschillen in gehaltes aan 5-a-reductase, aromatase en de androgeen-receptor. Naast genetische predispositie hebben ook hormonale factoren invloed op het verloop van het proces. Alopecia androgenetica bij vrouwen komt voor bij 15% van de premenopauzale en 40% van de postmenopauzale vrouwen. Het kan al rond de 20 jaar beginnen maar wordt pas zichtbaar tussen 30-50 jaar. Bij 90% vrouwelijk patroon, bij 10% mannelijk patroon.

Diagnostiek:
Om andere oorzaken van haaruitval uit te sluiten kan eventueel aanvullend onderzoek verricht worden. Door middel van haarwortelonderzoek kan men onderzoeken of de verhouding tussen telogene (uitvallende) en anagene (groeiende) haren verstoord is. Bij alopecia androgenetica is craniaal het aantal telogene haarwortels verhoogd ten opzichte van de anagene haarwortels. Soms kan een biopt noodzakelijk zijn om de diagnose te bevestigen. Met name bij snel progressieve alopecia androgenetica bij vrouwen zal een onderliggende hormonale stoornis moeten worden uitgesloten.
Lab onderzoek naar hormonale afwijkingen bij vrouwen (alleen geïndiceerd bij tekenen van hyperandrogenisme, zoals hirsutisme, stemverlaging, onregelmatige menses, infertiliteit, clitorishypertrofie): vrij testosteron (als maat voor ovarium androgeenproductie), DHEAS (als maat voor bijnierandrogeenproductie) en dihydrotestosteron (als maat voor perifere androgeenproductie). 1 maand geen OAC gebruiken, prikken 's ochtends (8-10 uur), nuchter, op dag 1-7 van de volgende cyclus (tijdens menstruatie). Eventueel ijzer, ferritine, TSH. Bij verdenking op hirsutisme wordt de hormonale screening uitgebreid (FSH, LH, FSH/LH ratio, steroïd-bindend globuline, androsteendion, prolactine, cortisol), meestal via een consult gynaecologie.

Therapie:

Bij mannen:
R/ Propecia (finasteride) 1 mg per dag. Progressie wordt vrijwel altijd gestopt, enige toename beharing bij 1/3 van de mannen. Voor blijvend resultaat is continu gebruik nodig. Het effect is maximaal na 2 jaar. Na staken valt het haar weer uit in 9-12 maanden. Lange termijneffecten nog onbekend. Bij mannen boven de 50 PSA bepalen. Finasteride remt het enzym 5-a-reductase, waardoor de productie van DHT wordt verminderd en hiermee het proces van haaruitval wordt geremd. Ondanks het feit dat men interfereert in de hormoonhuishouding, zijn bijwerkingen zoals libidoverlies en impotentie, nagenoeg te verwaarlozen. Wordt niet vergoed. Bij overschakelen van minoxidil naar finasteride minoxidil nog 4 maanden door blijven gebruiken.
R/ minoxidil 5% lotion (Fagron) of 2% lotion (Regaine, Alopexy, Fagron) 2 dd. Enig effect. NB: Minoxidil wordt niet vergoed.
R/ minoxidil 5%, propyleenglycol 10%, aqua dest 20%, alcohol 96% ad 20 ml, 2 dd.
R/ Latanoprost 0.0025% in Espumil™ (Lipofiele schuim basis), flacon 200 ml (Fagron nr 108604).
R/ Latanoprost 0.005% in Espumil™ (Lipofiele schuim basis), flacon 100 ml (Fagron nr 108605).
R/ Latanoprost 0.005%, minoxidil 5% in Espumil™ (Lipofiele schuim basis), flacon 100 ml (Fagron nr 108606).
R/ Avodart (dutasteride) 1 dd 0.5 mg.
Chirurgische correctie met tissue-expansie, haartransplantatie, hair-weaving.

Bij vrouwen: weinig therapeutisch opties beschikbaar
Bij ontbreken tekenen van hyperandrogenisme:
R/ minoxidil 5% lotion 1dd of 2% 2 dd: als enige middel significante verbetering. Zelden relevant
Bij aanwezigheid van tekenen van hyperandrogenisme:
R/ Diane-35. Minimaal 6-12 maanden voortzetten. Zie de opmerkingen over het tromboserisico bij OAC's.
R/ Diane-35 gecombineerd met Androcur (cyproteronacetaat), 10, 20, 30 of 50 mg gedurende de eerste 10-15 dagen van de strip. Cyproteronacetaat blokkeeert de androgeen-receptor.
R/ spironolacton 2 dd 50-100 mg, veel drinken.
Deze behandelingen werken niet (of nog minder dan minoxidil) als er geen sprake van hyperandrogenisme is.
R/ ferrofumaraat 3 dd 200 mg bij ijzertekort.
Bij postmenopauzale vrouwen:
R/ Progynova (estradiol valeraat) 1 dd 2 mg continu.
R/ Androcur (cyproteron) 1 dd 10 mg continu.

In 2020 is er een waarschuwing uitgegeven over een verhoogd risico op het ontstaan van meningeomen bij gebruik van cyproteronacetaat. Dit effect is dosisafhankelijk (vooral bij hogere doses vanaf 25 mg per dag treedt het op) en neemt toe naarmate de cumulatieve dosering toeneemt (bij meer dan 3 g is er een duidelijk verhoogd risico). Het middel is gecontraindiceerd bij aanwezigheid of voorgeschiedenis van meningeomen, moet gestaakt bij het ontstaan van een meningeoom, en patiënten moeten worden gecontroleerd op symptomen passend bij meningeomen. Het voorschrijven van cyproteron 10 of 50 mg aan vrouwen met hirsutisme, alopecia androgenetica, acne of seborroe (de dermatologische indicaties) moet alleen gebeuren als er onvoldoende resultaat wordt bereikt met de lagere doseringen (2 mg in de Diane pil) of met andere behandelopties.

Finasteride en dutasteride bij vrouwen
Finasteride en dutasteride worden in haarklinieken en in sommige landen zoals Turkije zonder schroom voorgeschreven bij vrouwen met alopecia androgenetica. Hier is discussie over ontstaan in Nederland omdat beide middelen, vooral dutasteride teratogeen zijn en eigenlijk niet mogen worden voorgeschreven bij premenopauzale vrouwen. Bovendien is het niet zeker of deze middelen wel effectief zijn. Er zijn geen placebo gecontroleerde RCT's uitgevoerd met finasteride en dutasteride bij vrouwen, wel bij mannen (Gubelin Harcha et al, 2014). Er is wel een cohort studie (Boersma et al 2014) die beschrijft dat dutasteride bij vrouwen beter werkt dan finasteride. Advies: niet voorschrijven aan vrouwen totdat meer bekend is. Zie ook het advies van de NVDV hierover. Patiënten kunnen er overigens gemakkelijk toch aankomen door naar een haarkliniek te gaan waar het wel wordt voorgeschreven, en ook via internet, maar daar gaat het niet om; wie het als arts voorschrijft draagt ook verantwoordelijkheid voor de bijwerkingen.

Haarprothese
Vooral bij uitgebreide alopecia is een haarprothese (pruik, toupet, hair-weaving) een optie. Eventueel kan de voorzijde van een haarprothese gecamoufleerd worden door middel van een haartransplantatie.

Chirurgische mogelijkheden
Haartransplantatie is tot op heden de enige mogelijkheid om bij een verminderde beharing of een kale huid blijvend haargroei te ontwikkelen. De getransplanteerde haren vallen niet uit omdat de getransplanteerde haarfollikel zich net zo gedraagt als op de plaats van herkomst (meestal occipitaal). Zelfs in de meest gevorderde stadia van gewone mannelijke kaalheid blijft op deze plaats een hoefijzervormige rand van haar bestaan, welke ongevoelig is voor dihydrotestosteron. Haarfollikels die van deze behaarde rand naar een kale plek op het hoofd van dezelfde patiënt zijn verplaatst, zullen nieuwe haren ontwikkelen. Behalve alopecia androgenetica kunnen ook andere blijvende vormen van kaalheid door middel van haartransplantatie worden verholpen.
Men dient realistisch te zijn omtrent het resultaat. Men kan met haartransplantatie nooit zo'n volle dos als vroeger bereiken. Indien het dunbehaarde of kale gebied te groot is, zal men een keuze moeten maken van het gebied dat men wenst te behandelen. Een andere chirurgische methode is een scalpreductie al dan niet met tissue-expanding. Het nadeel hiervan is echter het litteken. Het litteken kan later wijken, waardoor men weer genoodzaakt is hiervoor een oplossing te vinden.

geoogste haren	detail	detail

Injectie met gekweekte haarfollikels
Bij deze nieuwe methode wordt gebruik gemaakt van geplukte haren, waar nog levende haarfollikelcellen aan gehecht zijn. Ook wordt er bloed afgenomen, waaruit cellen en cytokines gehaald worden die noodzakelijk zijn voor het kweken van de haarfollikelcellen in het laboratorium. Wanneer er genoeg haarfollikelcellen gekweekt zijn, wordt de celsuspensie door middel van een minuscule naald weer in de huid gebracht. Hierdoor is deze behandeling veel patiëntvriendelijker dan een haartransplantatie. Een ander groot voordeel is het behoud van het donorgebied, waardoor het mogelijk wordt grote kale gebieden naar tevredenheid te behandelen.

Volgens de nieuwste inzichten bevat de haarfollikel een gebied met stamcellen waaruit vorming van nieuwe haarfollikels en ook regeneratie van epidermis kan optreden. Dit gebied bevindt zich in de bulge, ter hoogte van de aanhechting van de m. arrector pili (zie anatomie van de haarfollikel). Als deze hypothese klopt heeft dat consequenties voor de methode van kweek-haartransplantatie, maar ook voor laser-epilatie en wondgenezing.



Camouflage
Er bestaan sprays met verf (Volumehair ®), in diverse haarkleuren, die de haren dikker maken en ook de hoofdhuid meekleuren. Beginnende kaalheid, vooral female type alopecia androgenetica, kan hier goed mee worden gecamoufleerd.

		folder over alopecia androgenetica bij mannen
		folder over alopecia androgenetica bij vrouwen
		folder over haaruitval

Referenties

1.	Norwood OT. Incidence of female androgenetic alopecia (female pattern alopecia). Dermatol Surg 2001;27(1):53-54.
2.	Alsantali A, Shapiro J. Androgens and hair loss. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2009; 16:246-253.
3.	Shin HS, Won CH, Lee SH, Kwon OS, Kim KH et al. Efficacy of 5% Minoxidil versus Combined 5% Minoxidil and 0.01% Tretinoin for Male Pattern Hair Loss. Am J Clin Dermatol 2007;8(5):285-290.
4.	Blume-Peytavi U, Lönnfors S, Hillmann K, Garcia Bartels N. A randomized double-blind placebo controlled pilot study to assess the efficacy of a 24-week topical treatment by latanoprost 0.1% on hair growth and pigmentation in healthy volunteers with androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol 2012 May;66(5):794-800.
5.	Gubelin Harcha W, Barboza Martínez J, Tsai TF, Katsuoka K, Kawashima M, Tsuboi R, Barnes A, Ferron-Brady G, Chetty D.  A randomized, active- and placebo-controlled study of the efficacy and safety of different doses of dutasteride versus placebo and finasteride in the treatment of male subjects with androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol 2014;70(3):489-498. PDF
6.	Boersma IH, Oranje AP, Grimalt R, Iorizzo M, Piraccini BM, Verdonschot EH. The effectiveness of finasteride and dutasteride used for 3 years in women with androgenetic alopecia. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2014;80(6):521-525.
7.	Blumeyer A, Tosti A, Messenger A, Reygagne P, Del Marmol V, Spuls PI, Trakatelli M, Finner A, Kiesewetter F, Trüeb R, Rzany B, Blume-Peytavi U; European Dermatology Forum (EDF). Evidence-based (S3) guideline for the treatment of androgenetic alopecia in women and in men. J Dtsch Dermatol Ges 2011;9 Suppl 6:S1-57. PDF

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.
dr. M.C. Pasch. Dermatoloog, UMCN, Nijmegen.