Alopecia androgenetica (mannelijk type kaalheid) begint bij mannen
vooral op de kruin en aan de geheimratsecken. Bij vrouwen met alopecia
androgenetica is vooral craniaal de haardichtheid verminderd, terwijl de
voorste haargrens intact blijft. Vrouwen worden meestal niet, zoals mannen,
geheel kaal, maar de resterende haren hebben een dunnere structuur, zijn
minder stevig en breken daardoor eerder af. De hoofdhuid bij patiënten met
alopecia androgenetica ziet er geheel normaal uit.
![Alopecia androgenetica (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Alopecia androgenetica](../../../afbeeldingen/alopecia-androgenetica-3z.jpg) |
![Alopecia androgenetica (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Alopecia androgenetica](../../../afbeeldingen/alopecia-androgenetica-4z.jpg) |
![Alopecia androgenetica (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Alopecia androgenetica](../../../afbeeldingen/alopecia-androgenetica-2z.jpg) |
alopecia
androgenetica |
alopecia
androgenetica |
alopecia
androgenetica |
Voor de indeling van mannelijke kaalheid wordt vaak de
Norwood scale gebruikt (Cambridge
university press 2002). Voor male type alopecia bij vrouwen
wordt een indeling in 3 graden gebruikt (Montagna W, Parakkal PF (1974) The Structure and Function of Skin, 3rd ed.
New York: Academic Press).
Alopecia androgenetica
ontstaat doordat haren involueren door binding van androgenen zoals
testosteron en dihydrotestosteron (DHT) aan de androgeen-receptor in de
haarfollikel. In de haarfollikel bevindt zich het enzym
5-a-reductase, dat
testosteron omzet in DHT, dat een 10 tot 50 maal krachtigere androgene
werking heeft. Er zijn twee typen 5a-reductase (type I en II). Op het
craniale gedeelte van de hoofdhuid bevindt zich vooral type I en in de
baardstreek bevindt zich vooral type II. De verhouding tussen de
verschillende typen 5-a-reductase bepaalt of de haargroei geremd (craniale
hoofdhuid) of juist gestimuleerd wordt (baardstreek). Dihydrotestosteron
wordt op zijn beurt weer afgebroken door het enzym aromatase. De individuele
verschillen in ernst en progressie van alopecia androgenetica worden o.a.
verklaard door individuele verschillen in gehaltes aan 5-a-reductase,
aromatase en de androgeen-receptor. Naast genetische predispositie hebben
ook hormonale factoren invloed op het verloop van het proces. Alopecia androgenetica bij vrouwen
komt voor bij
15% van de premenopauzale en 40% van de postmenopauzale vrouwen. Het kan al
rond de
20 jaar beginnen maar wordt pas zichtbaar tussen 30-50 jaar. Bij 90% vrouwelijk patroon, bij 10% mannelijk patroon.
Diagnostiek:Om
andere oorzaken van haaruitval uit te sluiten kan eventueel aanvullend
onderzoek verricht worden. Door middel van haarwortelonderzoek kan men
onderzoeken of de verhouding tussen telogene (uitvallende) en anagene
(groeiende) haren verstoord is. Bij alopecia androgenetica is craniaal het
aantal telogene haarwortels verhoogd ten opzichte van de anagene
haarwortels. Soms kan een biopt noodzakelijk zijn om de diagnose te
bevestigen. Met name bij snel progressieve alopecia androgenetica bij
vrouwen zal een onderliggende hormonale stoornis moeten worden uitgesloten.
Lab onderzoek naar hormonale afwijkingen bij vrouwen (alleen geïndiceerd bij
tekenen van hyperandrogenisme, zoals
hirsutisme, stemverlaging,
onregelmatige menses, infertiliteit, clitorishypertrofie): vrij testosteron
(als maat voor ovarium androgeenproductie), DHEAS (als maat voor
bijnierandrogeenproductie) en dihydrotestosteron (als maat voor perifere
androgeenproductie). 1 maand geen OAC gebruiken, prikken 's ochtends (8-10
uur),
nuchter, op dag 1-7 van de volgende cyclus (tijdens menstruatie). Eventueel
ijzer, ferritine, TSH. Bij verdenking op hirsutisme wordt de hormonale
screening uitgebreid (FSH, LH, FSH/LH ratio, steroïd-bindend globuline,
androsteendion, prolactine, cortisol), meestal via een consult gynaecologie.
Therapie:
Bij
mannen:R/ Propecia (finasteride) 1 mg per dag. Progressie wordt vrijwel
altijd gestopt, enige toename beharing bij 1/3 van de mannen. Voor blijvend
resultaat is continu gebruik nodig. Het effect is maximaal na 2 jaar. Na
staken valt het haar weer uit in 9-12 maanden. Lange
termijneffecten nog onbekend. Bij mannen boven de 50 PSA bepalen. Finasteride remt het enzym 5-a-reductase,
waardoor de productie van DHT wordt verminderd en hiermee het proces van
haaruitval wordt geremd. Ondanks het feit dat men interfereert in de
hormoonhuishouding, zijn bijwerkingen zoals libidoverlies en impotentie,
nagenoeg te verwaarlozen. Wordt niet vergoed. Bij overschakelen van
minoxidil naar finasteride minoxidil nog 4 maanden door blijven gebruiken.
R/ minoxidil 5% lotion
(Fagron) of 2% lotion (Regaine, Alopexy, Fagron) 2 dd. Enig effect. NB:
Minoxidil wordt niet vergoed.
R/ minoxidil 5%, propyleenglycol 10%, aqua
dest 20%, alcohol 96% ad 20 ml, 2 dd.
R/ Latanoprost 0.0025% in Espumil™ (Lipofiele schuim basis), flacon
200 ml (Fagron nr 108604).
R/ Latanoprost 0.005% in Espumil™ (Lipofiele schuim basis), flacon
100 ml (Fagron nr 108605).
R/ Latanoprost 0.005%, minoxidil 5% in Espumil™ (Lipofiele schuim
basis), flacon 100 ml (Fagron nr 108606).
R/ Avodart (dutasteride) 1 dd
0.5 mg.
Chirurgische correctie met tissue-expansie, haartransplantatie,
hair-weaving.
Bij vrouwen: weinig therapeutisch opties beschikbaar
Bij ontbreken tekenen van hyperandrogenisme:
R/ minoxidil 5% lotion 1dd
of 2% 2 dd: als enige middel significante verbetering. Zelden relevant
Bij
aanwezigheid van tekenen van hyperandrogenisme:
R/ Diane-35. Minimaal
6-12 maanden voortzetten. Zie de
opmerkingen over het
tromboserisico bij OAC's.
R/ Diane-35 gecombineerd met Androcur
(cyproteronacetaat), 10, 20, 30 of 50 mg gedurende de eerste 10-15 dagen van
de strip. Cyproteronacetaat
blokkeeert de androgeen-receptor.
R/ spironolacton 2 dd 50-100 mg, veel
drinken.
Deze behandelingen werken niet (of nog minder dan minoxidil) als
er geen sprake van hyperandrogenisme is.
R/ ferrofumaraat 3 dd 200 mg
bij ijzertekort.
Bij postmenopauzale vrouwen:
R/ Progynova
(estradiol valeraat) 1 dd 2 mg continu.
R/ Androcur (cyproteron) 1 dd 10
mg continu.
In 2020 is er een waarschuwing uitgegeven over een
verhoogd risico op het ontstaan van meningeomen bij gebruik van
cyproteronacetaat. Dit effect is dosisafhankelijk (vooral bij hogere doses
vanaf 25 mg per dag treedt het op) en neemt toe naarmate de cumulatieve
dosering toeneemt (bij meer dan 3 g is er een duidelijk verhoogd risico).
Het middel is gecontraindiceerd bij aanwezigheid of voorgeschiedenis van
meningeomen, moet gestaakt bij het ontstaan van een meningeoom, en patiënten
moeten worden gecontroleerd op symptomen passend bij meningeomen. Het
voorschrijven van cyproteron 10 of 50 mg aan vrouwen met hirsutisme,
alopecia androgenetica, acne of seborroe (de dermatologische indicaties)
moet alleen gebeuren als er onvoldoende resultaat wordt bereikt met de
lagere doseringen (2 mg in de Diane pil) of met andere behandelopties.
Finasteride en dutasteride bij vrouwen
Finasteride en dutasteride worden in haarklinieken en in sommige landen zoals
Turkije zonder schroom voorgeschreven bij vrouwen met alopecia
androgenetica. Hier is discussie over ontstaan in Nederland omdat beide middelen, vooral
dutasteride teratogeen zijn en eigenlijk niet mogen worden voorgeschreven
bij premenopauzale vrouwen. Bovendien is het niet zeker of deze middelen wel
effectief zijn. Er zijn geen placebo gecontroleerde RCT's uitgevoerd met
finasteride en dutasteride bij vrouwen, wel bij mannen (Gubelin Harcha et
al, 2014). Er is wel een cohort studie (Boersma et al 2014) die beschrijft
dat dutasteride bij vrouwen beter werkt dan finasteride. Advies: niet
voorschrijven aan vrouwen totdat meer bekend is. Zie ook het
advies van de NVDV hierover. Patiënten kunnen er overigens gemakkelijk
toch aankomen door naar een haarkliniek te gaan waar het wel wordt
voorgeschreven, en ook via internet, maar daar gaat het niet om; wie het als
arts voorschrijft draagt ook verantwoordelijkheid voor de bijwerkingen.
Haarprothese
Vooral bij uitgebreide alopecia is een
haarprothese (pruik, toupet,
hair-weaving) een optie. Eventueel kan de voorzijde van een haarprothese
gecamoufleerd worden door middel van een haartransplantatie.
Chirurgische mogelijkhedenHaartransplantatie is tot op heden de enige
mogelijkheid om bij een verminderde beharing of een kale huid blijvend
haargroei te ontwikkelen. De getransplanteerde haren vallen niet uit omdat
de getransplanteerde haarfollikel zich net zo gedraagt als op de plaats van
herkomst (meestal occipitaal). Zelfs in de meest gevorderde stadia van
gewone mannelijke kaalheid blijft op deze plaats een hoefijzervormige rand
van haar bestaan, welke ongevoelig is voor dihydrotestosteron. Haarfollikels
die van deze behaarde rand naar een kale plek op het hoofd van dezelfde
patiënt zijn verplaatst, zullen nieuwe haren ontwikkelen. Behalve alopecia
androgenetica kunnen ook andere blijvende vormen van kaalheid door middel
van haartransplantatie worden verholpen.
Men dient realistisch te zijn
omtrent het resultaat. Men kan met haartransplantatie nooit zo'n volle dos
als vroeger bereiken. Indien het dunbehaarde of kale gebied te groot is, zal
men een keuze moeten maken van het gebied dat men wenst te behandelen. Een
andere chirurgische methode is een scalpreductie al dan niet met
tissue-expanding. Het nadeel hiervan is echter het litteken. Het litteken
kan later wijken, waardoor men weer genoodzaakt is hiervoor een oplossing te
vinden.
 |
 |
 |
geoogste
haren |
detail |
detail |
Injectie
met gekweekte haarfollikelsBij deze nieuwe methode wordt
gebruik gemaakt van geplukte haren, waar nog levende haarfollikelcellen aan
gehecht zijn. Ook wordt er bloed afgenomen, waaruit cellen en cytokines
gehaald worden die noodzakelijk zijn voor het kweken van de
haarfollikelcellen in het laboratorium. Wanneer er genoeg haarfollikelcellen
gekweekt zijn, wordt de celsuspensie door middel van een minuscule naald
weer in de huid gebracht. Hierdoor is deze behandeling veel
patiëntvriendelijker dan een haartransplantatie. Een ander groot voordeel is
het behoud van het donorgebied, waardoor het mogelijk wordt grote kale
gebieden naar tevredenheid te behandelen.
Volgens de nieuwste inzichten
bevat de haarfollikel een gebied met stamcellen waaruit vorming van nieuwe
haarfollikels en ook regeneratie van epidermis kan optreden. Dit gebied
bevindt zich in de bulge, ter hoogte van de aanhechting van de m. arrector
pili (zie
anatomie van de haarfollikel). Als deze hypothese klopt heeft dat
consequenties voor de methode van kweek-haartransplantatie, maar ook voor
laser-epilatie en wondgenezing.
CamouflageEr
bestaan sprays met verf (Volumehair ®), in diverse haarkleuren, die de haren
dikker maken en ook de hoofdhuid meekleuren. Beginnende kaalheid, vooral
female type alopecia androgenetica, kan hier goed mee worden gecamoufleerd.
Referenties
1. |
Norwood OT. Incidence of female androgenetic
alopecia (female pattern alopecia). Dermatol Surg 2001;27(1):53-54. |
2. |
Alsantali A, Shapiro J. Androgens and hair
loss. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2009; 16:246-253. |
3. |
Shin HS, Won CH, Lee SH, Kwon OS, Kim KH et
al. Efficacy of 5% Minoxidil versus Combined 5% Minoxidil and 0.01%
Tretinoin for Male Pattern Hair Loss. Am J Clin Dermatol
2007;8(5):285-290. |
4. |
Blume-Peytavi U, Lönnfors S, Hillmann K,
Garcia Bartels N. A randomized double-blind placebo controlled pilot
study to assess the efficacy of a 24-week topical treatment by
latanoprost 0.1% on hair growth and pigmentation in healthy
volunteers with androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol 2012
May;66(5):794-800. |
5. |
Gubelin Harcha W, Barboza Martínez J, Tsai
TF, Katsuoka K, Kawashima M, Tsuboi R, Barnes A, Ferron-Brady G,
Chetty D. A randomized, active- and placebo-controlled study
of the efficacy and safety of different doses of dutasteride versus
placebo and finasteride in the treatment of male subjects with
androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol 2014;70(3):489-498.
PDF |
6. |
Boersma IH, Oranje AP, Grimalt R, Iorizzo M,
Piraccini BM, Verdonschot EH. The effectiveness of finasteride and
dutasteride used for 3 years in women with androgenetic alopecia.
Indian J Dermatol Venereol Leprol 2014;80(6):521-525. |
7. |
Blumeyer A, Tosti A, Messenger A, Reygagne P,
Del Marmol V, Spuls PI, Trakatelli M, Finner A, Kiesewetter F, Trüeb
R, Rzany B, Blume-Peytavi U; European Dermatology Forum (EDF).
Evidence-based (S3) guideline for the treatment of androgenetic
alopecia in women and in men. J Dtsch Dermatol Ges 2011;9 Suppl
6:S1-57.
PDF |
Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.
dr. M.C. Pasch.
Dermatoloog, UMCN, Nijmegen.