Alopecia areata is een vorm van niet-cicatriciële haaruitval waarbij kale plekken ontstaan op het behaarde hoofd, of in de baardstreek, zonder dat er afwijkingen te zien zijn aan de hoofdhuid. De oorzaak is niet precies bekend, gedacht wordt aan een autoimmuunziekte. Het komt voor bij / wordt geassocieerd met: vitiligo, schildklierziekte (auto-immuun), pernicieuze anemie, SLE, vitiligo + uveitis (Vogt-Koyanagi-Harada syndroom). Solitaire kleine lesies hebben een gunstig spontaan beloop, i.t.t. de uitgebreide variant (alopecia totalis). De prognose is slechter als het begint op jonge leeftijd. Zeer belastend, een goede therapie is er eigenlijk niet.



Klinisch beeld:
Pleksgewijze haaruitval zonder follikelatrofie, mannen en vrouwen, alle leeftijden (vooral jong-volwassenen), loszittende en uitroeptekenhaartjes aan de rand (afgebroken, korte haren die naar proximaal dunner worden), soms vellusharen in centrum. Soms paresthesieën, jeuk, branderig gevoel of pijn voorafgaand aan het kaal worden van de laesie. Wanneer haren makkelijk kunnen worden losgetrokken uit de rand wijst dat op ziekteactiviteit. Kan alle beharing aantasten, ook wenkbrauwen en wimpers. Het wordt onderverdeeld in alopecia areata (gedeeltelijk verlies van hoofdhaar), alopecia totalis (100% verlies van hoofdhaar), en alopecia universalis (100% verlies beharing gehele lichaam). De grijze haren blijven vaak gespaard dan wel het herstel begint met grijze / licht gepigmenteerde haren. Er is ook een variant waarbij de haren achter op het hoofd uitvallen (ophiasis type). Meestal (bij 34-50%) komt de haargroei spontaan terug binnen een jaar; tegelijkertijd kunnen weer ander plekken uitvallen. Circa 10% heeft chronisch episoden van haaruitval. Bij circa 14-25% ontstaat progressie naar alopecia universalis, dat meestal irreversibel is. Alopecia areata patiënten kunnen ook nagelafwijkingen hebben aan een of meerdere nagels (nageldystrofie nno, putjes, trachyonychia (longitudinale strepen alsof nagels met grof schuurpapier bewerkt zijn), Beau's lijnen (groeven parallel aan de lunula), onychorrhexis (oppervlakkige splijting van de nagel tot het vrije uiteinde), verdikking of verdunning van de nagel, onychomadesis (onycholysis met verlies van de nagel), proximale onycholysis (proximale oppervlakkige splijting), koilonychia (concave dorsale nagelplaat), leukonychia punctata of transversale leukonychia, rode lunula).

Trichoscopie:
Bij actieve alopecia areata uitroeptekenharen, zwarte dots, afgebroken haren. In inactive fase regulair gedistribueerde gele dots, verdwijnen van follikelopeningen, vellusharen. In de hergroei fase vellusharen en terminale haren, en haar- hergroei met rechtopstaande of gekrulde haren (pigtail hairs).



DD:
moth-eaten alopecia bij lues, telogeen effluvium (meestal diffuus), sikkelcelanemie, trichotillomanie, tinea capitis (meestal wel huidafwijkingen), seborrhoïsche alopecia, alopecia areata diffusa, frontale fibroserende alopecia.

Diagnostiek:
Geen, de diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld. Bij twijfel of toch lichte schilfering aan de hoofdhuid KOH en insturen haren of schilfers voor mycologisch onderzoek. Op indicatie lues serologie. TSH bepalen is een optie (anamnese) maar wordt niet standaard gedaan. Met de dermatoscoop kunnen de uitroeptekenharen goed worden gezien.

PA:
Peribulbair lymfocytair infiltraat zonder littekenvorming. Infiltraat opgebouwd uit lymfocyten en soms macrofagen en eosinofielen. Miniaturisering van de haar, fibreuze bandjes, pigmentincontinentie.

Therapie:
Behandeling is moeilijk. Beperkte varianten met enkele kale plekken, en net beginnend lijken te reageren op lokale corticosteroïden. Of dit echt effectief is is niet zeker, omdat ook spontaan herstel van de haargroei optreedt. Er zijn weinig goede gerandomiseerde studies uitgevoerd bij alopecia areata. Uit reviews komen naar voren lokale en orale corticosteroïden en prikkelende, of een lokaal contact dermatitis veroorzakende chemicaliën zoals diphencyprone en DNCB (dinitrochlorobenzeen). Er zijn casereports waarbij bij alopecia totalis één helft van de hoofdhuid werd behandeld met diphencyprone, waarna duidelijk daar haargroei ontstond. Er zijn ook nadelen aan deze behandeling: er kan een ernstig contacteczeem ontstaan, ook bij het verpleegkundig personeel dat het aanbrengt, en het effect is vaak maar tijdelijk. Na het staken van de behandeling vallen de haren weer uit. In veel ziekenhuizen wordt niet meer gewerkt met diphencyprone omdat de strenge ARBO wetgeving in Nederland dit verbiedt. Intralesionale corticosteroïd inspuitingen zijn mogelijk effectief, vooral voor kleine plekjes, bijvoorbeeld in de baardstreek. Er lopen studies met nieuwe middelen zoals TNF remmers en JAK inhibitors (tofacitinib, baricitinib, rifecitinib, deuruxolitinib, ruxolitinib, upadacitinib). Baricitinib is inmiddels geregistreerd voor alopecia areata in de VS. Dit zijn dure geneesmiddelen, en ze werken alleen tijdelijk. Zodra wordt gestopt valt het haar weer uit. In Nederland wordt het niet vergoed, en het is de vraag of dat gaat gebeuren, want een jaar behandelen kost circa 11.600 euro en er zijn veel patiënten.

Schrijf bij alopecia totalis zonodig een pruik voor. Procedure: schrijf een motivatie/indicatie verklaring voor de zorgverzekeraar. Hiermee gaat de patiënt naar een leverancier en vraagt een schriftelijke offerte. Beide opsturen naar de verzekeringsmaatschappij, pas na goedkeuring pruik kopen. Verloren wenkbrauwen kunnen nagetekend worden met dermatografie. De impact van het ontstaan van kale plekken is groot, begeleiding door een psycholoog kan nodig zijn.

R/ Corticosteroïden klasse II-IV voor een beperkte periode (2-3 maanden), met name in de beginfase (Topicorte lotion).
R/ calcipotriol / betamethason gel (calcipotriol 50 ug/g, betamethasondipropionaat 0.5 mg/g).
R/ Kenacort-A10 verdund 1:3 met 0.9% natriumchloride (eindconcentratie 2.5 mg/ml) intralesionaal (met name geschikt voor kleine plekjes). Triamcinolonacetonide in concentratie van 2.5 mg/ml blijkt net zo effectief als in concentratie van 10 mg/ml en geeft een kleinere kans op bijwerkingen (huidatrofie, iatrogene Cushing). Met een lagere concentratie kan ook een groter volume worden gebruikt. Globaal advies: scalp < 8 ml, wenkbrauwen < 0.5 ml per wenkbrauw.
R/ Protopic (tacrolimus) 0.1% zalf.
R/ dithranol (0.1%, 0.25%, 0.5%, 1%) short contact therapie (15 minuten, dan afwassen) met als doel lokaal erytheem op te wekken.
R/ diphencyprone 2% oplossing (veroorzaakt forse contactdermatitis en heeft slechts tijdelijk effect). Eerst sensibiliseren met 2% oplossing op het behaarde hoofd. Na 2 weken 0.01% oplossing aanbrengen. Dit veroorzaakt een contacteczeem. Indien geen eczeem ontstaat de concentratie verhogen (0.02%, 0.05%, 0.1%). De oplossing moet 1 x per week worden aangebracht, na 10-20 weken is er meestal haargroei te zien. Als na 30 weken niets gebeurt, niet doorgaan. Als haargroei terugkomt, de oplossing eens in de 4 weken aanbrengen als onderhoudsbehandeling. Er kunnen forse eczeemreacties optreden, ook op afstand. Niet geschikt voor de donkere huid (hyper en hypopigmentatie).
R/ Dapson 1 dd 100 mg gedurende 6 maanden.
R/ sulfasalazine 3 dd 500-1000 mg.
R/ fumaarzuur (case series, weinig evidence).
R/ minoxidil 5% lotion 2 dd of Minoxidil 5% lotion 1 dd + Topicorte lotion 1 dd. Er zijn oudere RCT's die suggereren dat minoxidil iets doet, maar de kwaliteit daarvan is laag (kleine aantallen patiënten).
R/ Neoral (ciclosporine) 4-6 mg/kg, prednison (40 mg om de dag gedurende 2 maanden, dan afbouwen), methotrexaat 10-15 mg. In een kleine studie bij 33 patiënten (Chartaux) reageerde de helft op 15-25 mg MTX maar continu doorbehandelen is nodig voor blijvend resultaat. De systemische immunosuppressiva prednison, ciclosporine en MTX worden niet aanbevolen vanwege het tijdelijke reultaat en de bijwerkingendie niet in verhouding staan tot het effect.
R/ dexamethason pulse therapie eens per 3 maanden.
R/ PUVA therapie of topicale PUVA therapie.
R/ Inegy (ezetimibe 10 mg / simvastatine 40 mg) 1 dd 1 tab 10/40 gedurende 24 weken (ongecontroleerde studie).
R/ JAK inhibitors zoals baricitinib, ruxolitinib, tofacitinib, complete of gedeeltelijke teruggroei van de haren in case reports (experimenteel, off-label, niet vergoed). Er is ook een case report over tofacitinib 2% crème.
R/ bimatoprost oogdruppels 0.3 mg/ml, 3 ml, 1 dd dun aanbrengen.
R/ Humira (adalimumab) om de week 40 mg (case-report, duur geneesmiddel, wordt niet vergoed).
R/ baricitinib 1 dd 4 mg (duur geneesmiddel, wordt niet vergoed).
R/ tofacitinib 2 dd 5 mg, zonodig verhogen tot 25 mg (duur geneesmiddel, off-label, wordt niet vergoed).
R/ deuruxolitinib 2 dd 8 mg (duur geneesmiddel, off-label, wordt niet vergoed).
R/ ritlecitinib 1 dd 200 mg (duur geneesmiddel, wordt niet vergoed).

Zie ook: Gezond en Ziek haar van mw. J.D.G. Peereboom-Wynia (PDF).







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.
Bashar Razoki. Anios Dermatologie, Catharina Ziekenhuis Eindhoven.