Dyshidrotisch eczeem, ook wel acrovesiculeus eczeem genoemd is een eczeem aan de handen, soms aan de voeten waarbij talloze kleine vesikeltjes ontstaan op basis van spongiose. De vesikels kunnen samenvloeien tot grote bullae, dan wordt het pompholyx genoemd. Acrovesiculeus eczeem zit meestal palmair of tussen de vingers. Soms zijn de vesikels niet meer te zien maar beschrijft de patiënt dat er blaasjes gevuld met vocht tussen de vingers aanwezig waren, of zijn er nog pinpoint erythemateuze restafwijkingen achtergebleven. De term acrovesiculeus eczeem is in Nederland het meest gebruikt maar is internationaal totaal niet bekend. De meest gebruikte internationale term is dyshidrotisch eczeem 'dyshidrotic eczema, dyshidrotic dermatitis' of 'acute and recurrent vesicular hand dermatitis', of pompholyx (cheiro-pompholyx, aan de handen, of podo-pompholyx / pedo-pompholyx, van de voeten). De naam dyshidrotisch eczeem is eigenlijk een misnomer want er is geen relatie met de zweetklieren (hoewel hyperhidrosis het beeld wel kan verergeren). De oorzaak is meestal niet duidelijk. Een groot deel van de patiënten (circa de helft) is atopisch. Contactallergieën komen ook vaak voor (bij circa 30%) vooral op nikkel. Nikkel allergie komt vaak voor bij atopie en kan ook een rol spelen bij acrovesiculeus eczeem. Ook een reactie op afstand (ide reactie) op tinea pedis (voetschimmel) wordt genoemd. In de zomer komt het vaker voor dan in de winter.

Klinisch beeld:
Kleine tot grote spongiotische vesikels tot bullae, vooral op laterale zijden vingers beide handen, handpalmen en voetzolen (zelden). Het kan acuut zijn, recidiverend, of chronisch. Gaat gepaard met jeuk of branderigheid. Bij warm weer is het erger. Soms treedt secundaire infectie op met als mogelijk complicatie erysipelas of lymfangitis. Bij chronische varianten kan ook nageldystrofie optreden.



Oorzaak:
De oorzaak is helaas vaak onduidelijk, meestal wordt er geen oorzaak gevonden. In die gevallen dat er wel een oorzaak is gaat het om:
- atopische constitutie (atopie)
- contactallergie (cosmetica, nikkel, chroom, kobalt, perubalsem, rubber, parfum, planten)
- hyperergische reactie (ide reactie) op (voet)mycosen (mykide) en misschien ook op bacteriën (bacteride).
- reactie op antibiotica (penicilline, erytromycine)
- eczeemreactie op contact met nikkel
- absorptie van via de voeding opgenomen metalen (nikkel) wordt ook genoemd maar de evidence is niet heel sterk.
- bijwerking van IvIg (intraveneuze immunoglobulinen)
- stress (als verergerende of uitlokkende factor ?)
- filaggrine tekort (gekoppeld aan atopie)
- bij HIV na starten HAART als immune reconstitution inflammatory syndrome

DD: mycose (Candida of Trichophyton) met pustels, pustulosis palmoplantaris, psoriasis pustulosa, acrodermatitis continua van Hallopeau, impetigo bullosa, juveniele plantaire dermatose, atopisch eczeem nno, keratosis exfoliativa (dyshidrosis lamellosa sicca), dyshidrosiform pemphigoid, dyshidrosis-like variant van T-cell lymfoom, lineaire IgA dermatose.

Diagnostiek:
Meestal is het klinisch beeld wel duidelijk en is er geen biopt nodig, alleen als er aan rariteiten wordt gedacht (blaarziekte, T-cel lymfoom). Voor de dd met mycose van de hand een KOH preparaat maken van het dak van een vesikel, eventueel de inhoud kweken op schimmels of bacteriën. Onderzoek ook de huid tussen de tenen bij een acrovesiculeus handeczeem, en als daar tinea pedis zit, behandel dit goed. Een contactallergologisch onderzoek uitvoeren is zinvol bij ernstig en hardnekkig dyshidrotisch eczeem.

PA: het histologisch beeld in de fase dat er klinisch vesikels zijn is dat van een acuut eczeem met spongiose.



Therapie:
Als er contactallergieën een rol spelen, deze vermijden. Vooral nikkel is daarbij belangrijk omdat dat een vaak voorkomende contactallergie is, en nikkel volop voorkomt in voorwerpen die met de handen worden aangeraakt. Verder de handen goed vet houden en irriterende stoffen vermijden. Een nikkel-arm of kobalt-arm dieet zou volgens sommige publicaties enig effect hebben, volgens de meeste is het echter weinig effectief en niet vol te houden. Blaren doorprikken, blaardak laten zitten (wel weghalen als het infecteert). Bij acuut sterk nattend eczeem of grote blaren kan indrogende therapie worden gegeven bestaande uit natte omslagen (gazen gedrenkt in kraanwater, of aluminiumacetotartraat oplossing 1.2% FNA). Bij tekenen van infectie een antibioticum starten gericht op stafylokokken en streptokokken.

R/ Indifferente therapie (koelzalf, vaselinelanettecrème FNA, vaseline 20% in cetomacrogolcrème FNA, etc.).
R/ Corticosteroïden klasse III of IV. Voor handpalmen en voetzolen is een sterk steroïd nodig, vanwege de dikke huid.
R/ Overdag continu vet houden met een licht steroïd in een vetcrème, bijvoorbeeld hydrocortison vaselinecrème 1% FNA (cremor vaselini hydrocortisoni 1% FNA).
R/ Diprosalic of 10% salicylzuur in Dermovate zalf (salicylzuur bevordert de penetratie).
R/ Protopic zalf (tacrolimus) of Elidel crème (pimecrolimus) als monotherapie, of overdag in combinatie met een sterk steroïd of een teerzalf 's nachts.
R/ triamcinolon 0.1%, tetracycline 3% in oogzalfbasis.
R/ triamcinolon 0.1% in fusidine crème of zalf.
R/ triamcinolon 0.1%, solutio carbonis detergens (LCD) 10% in vaselinelanettecrème FNA.
R/ koolteer oplossing (LCD) 10 of 20% in lanettezalf FNA, 's nachts laten intrekken onder katoenen handschoenen.

R/ UVB 2-3 x per week (soms verergert acrovesiculeus eczeem door UVB).
R/ Topicale PUVA therapie 2-3 x per week.
R/ UVA1-therapie.
R/ Iontopherese of Botox injecties als adjuvante therapie bij hyperhidrosis component.
R/ prednisolon 30-40 mg, afbouwen naar 10-15 mg of naar 0 in dagen tot weken.
R/ methotrexaat 10-20 mg per week.
R/ Imuran (azathioprine) 1 dd 50-150 mg.
R/ Cellcept (mycofenolaat mofetil).
R/ Neoral (ciclosporine) 3-5 mg/kg in 2 doses.
R/ Toctino (alitretinoïne) 1 dd 10-30 mg. Vanwege de teratogeniciteit niet eenvoudig voor te schrijven.
R/ Enbrel (etanercept) 2 x per week 25 mg (case reports, evidence gering).
R/ flucloxacilline 4 dd 500 mg of 3 dd 1000 mg bij tekenen van infectie.

Indrogende therapieën:
R/ Zinkoxide smeersel FNA, daarover katoenen handschoenen.
R/ hydrocortison 1% in zinkoxidesmeersel FNA of in zinksulfaatvaselinecrème 0.5% FNA.
R/ Vochtige omslagen (gazen gedrenkt in koud kraanwater), gefixeerd met een hydrofiel verband.
R/ Aluminiumacetotartraat oplossing 12% FNA (Solutio aluminii acetotartarici 12% FNA), verdunnen 1:10 met water voor een 1.2 oplossing die gebruikt kan worden in vochtige omslagen. Ook kaliumpermanganaat (KMNO4 1:4000) kan worden gebruikt (maar vanwege de paarse verkleuringen wordt dat niet zo vaak meer toegepast), of triamcinolonsalicylzuuroplossing FNA (solutio triamcinoloni salicylici FNA)

Variant van acrovesiculeus eczeem met grotere, confluerende bullae. Zie hierboven.



Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.