Bij sommige operaties en in sommige situaties (bijvoorbeeld patiënten met een hartklep bij snijden in geïnfecteerd gebied) worden profylactisch antibiotica voorgeschreven. Dit zijn meestal éénmalige giften kort voor de ingreep (zie onder endocarditisprofylaxe). Eénmalige antibiotica giften perioperatief, vaak kort voorafgaande aan de ingreep, kunnen ook het risico op wondinfectie tijdens de operatie verkleinen (zie de richtlijn infectiepreventie en de SWAB richtlijn). Bijvoorbeeld cefalexine 2 g, flucloxacilline 2 g, amoxicilline 2 g, clindamycine 600 mg, of azitromycine 500 mg éénmalig 1 uur voor de ingreep (zie verder voor meer opties).

Deze éénmalige giften voorkomen echter niet de infecties die optreden enkele dagen na de operatie, met bacteriën van de patiënt zelf of uit de omgeving. En omdat bij de ingreep steriel wordt gewerkt zijn die juist het grootste probleem. Bij dermatochirurgische ingrepen waarbij er een verhoogde kans is op postoperatieve infecties kunnen preventief, direct aansluitend aan de ingreep antibiotica worden voorgeschreven. Niet een éénmalige korte gift dus, zoals in de richtlijn infectiepreventie wordt gesuggereerd (voor infecties opgelopen tijdens de ingreep), maar gewoon een lange kuur van 7-14 dagen (voor infecties opgelopen na de ingreep, bij patiënten die daar bevattelijk voor zijn). Nog beter is om die lange kuur te beginnen 1 dag of 1 uur voor de ingreep. Uit ervaring is bekend in welke situaties er vaak wondinfectie optreedt, bijvoorbeeld bij de groep patiënten die multipele huidtumoren hebben bij langdurig gebruik van immunosuppressiva voor een orgaantransplantatie (meestal een donornier). Ook op bepaalde lokaties (bijvoorbeeld de liezen) en bij bepaalde ingrepen (zoals verschuivingsplastieken) is het risico op infectie groter.


Antibiotica postoperatief kunnen worden overwogen in de volgende situaties:

Patiënt gerelateerde risico's:
- gebruik van immunosuppressiva, of anderszins verlaagde afweer
- voorgeschiedenis van wondinfecties

Procedure gerelateerde risico's:
- alle vrije transplantaten (full thickness skingrafts)
- verschuivingsplastieken in het gelaat
- ingrepen aan de neus en aan het oor
- ingrepen in oksels, liezen en perineum
- ingrepen onder de knie
- grote ingrepen (> 4 cm, alles langer dan een half uur durend)
- geïnfecteerde laesies of infecties in de nabijheid van de wond
- laesies met ulceratie, erosie, of een korst
- voorgeschiedenis van wondinfectie
- twijfel over de steriliteit van de uitgevoerde procedure
- niet goed aansluitende wondranden,
- kans op ischemie door veel aangebrachte (bloedstelpende) hechtingen

Overweeg het voorschrijven van antibiotica bij 2 of meer patiënt- of procedure gerelateerde risico's.

De formulering 'overweeg' is een bewuste keuze: het is niet een verplichting, men kan er ook voor kiezen om het niet te doen. Ook in de richtlijn van de German Society for Dermatologic Surgery wordt het op deze manier geformuleerd. En het is ook een optie om al bij 1 risicofactor antibiotica voor te schrijven. Bijvoorbeeld bij een complexe verschuivingsplastiek in het gelaat, om het maximale te doen om te voorkomen dat er iets misgaat.


Antibiotica voor na de ingreep (liefst al starten minimaal 1 uur voor de ingreep:

R/ Floxapen (flucloxacilline) 3 dd 1000 mg.
R/ Augmentin (amoxicilline/clavulaanzuur) 3 dd 625 mg (voorkeur bij liezen, oksels, perineum, oren en neus).
R/ Klacid (claritromycine) 1 dd 500 mg SR.

De bacteriële flora verschilt per locatie afhankelijk van droogte, vochtigheid, plooien, vetheid en de nabijheid van lichaamsopeningen. Onder de knie groeien andere bacteriën (veel stafylokokken) dan in de liezen (Corynebacterium), of op de rug (Propionibacterium) of onder de oksels (Proteobacteria). In een publicatie van Dréno et al. in JEADV staat een kaart met per locatie de meest gekweekte bacteriën.

Bij penicilline allergie:

R/ Dalacin (clindamycine) 3 dd 600 mg.
R/ Klacid (claritromycine) 1 dd 500 mg SR of 2 dd 250 mg.
R/ Zithromax (azitromycine) 500 mg op dag 1 gevolgd door 250 mg op dag 2,3,4 en 5.
R/ Ciproxin (ciprofloxacine) 2 dd 500 mg.


Opmerkingen:
- kies bij liezen en oksels en nabij orificiae een middel dat ook anaëroben dekt (amoxicilline/clavulaanzuur, clindamycine).
- bij claritromycine bestaat kans dat stafylokokken resistent zijn (vooral bij frequente ziekenhuisbezoekers).
- let op antibiotica allergie (vraag daar naar) en op interacties (vraag naar de actuele medicatie en voer die in).
- bij interacties met niet-cruciale medicatie (b.v. cholesterol verlagers): staak de niet-relevante medicatie tijdelijk.
- bij nierinsufficiëntie de dosering aanpassen (bijvoorbeeld 2 dd flucloxacilline of Augmentin).
- patiënten die acenocoumarol gebruiken moeten het doorgeven aan de trombosedienst dat ze antibiotica hebben gekregen.


Antibioticaprofylaxe in de vorm van éénmalige giften 1 uur voor de ingreep.
In de Nederlandse richtlijn infectiepreventie wordt genoemd dat dit een optie is, maar er wordt niet genoemd welke antibiotica daarvoor gebruikt zouden kunnen worden. Informatie daarover is wel te vinden in de SWAB richtlijn antibioticaprofylaxe bij chirurgische ingrepen, in de richtlijn endocarditis profylaxe, in enkele artikelen, en in de position statements van de AAD en de Duitse Dermatologenvereniging.

De SWAB richtlijn uit 2019 noemt vooral éénmalige giften die intraveneus worden gegeven 1 uur voor ingreep:
R/ cefazoline 2 g i.v. of i.m. Bij BMI > 40 3 g. Kinderen 30 mg/kg (maximaal 2 g).
R/ metronidazol (bij anaerobe infecties) 500 mg i.v. of oraal. Kinderen 15 mg/kg (maximaal 500 mg).
R/ clindamycine 600 mg i.v. Bij gewicht > 180 kg 900 mg i.v. Kinderen 10 mg/kg (max 600 mg).
R/ vancomycine 1 g i.v. Bij gewicht > 100 kg 10 mg/kg. Kinderen 10 mg/kg (maximaal 1 gram).
R/ ciprofloxacine 400 mg i.v.

Vanuit het endocarditis profylaxe protocol komen nog de volgende opties:
R/ flucloxacilline, 2 g oraal, 30 minuten voor de ingreep. Kinderen: 50 mg/kg oraal, maximaal 2 g, 30 minuten voor de ingreep.
Bij overgevoeligheid voor penicilline:
R/ clindamycine 600 mg oraal 1 uur voor de ingreep. Kinderen: 1 uur voor de ingreep - tot 10 kg: 150 mg - 10 tot 30 kg: 300 mg - vanaf 30 kg: 450 mg.

Cefazoline wordt steeds genoemd omdat er in 1994 een gecontroleerde studie is gedaan naar antibioticaprofylaxe rond ingrepen en daarbij was cefazoline 2 g i.m. gegeven 2 dagen voor en 2 dagen na de ingreep, met goed resultaat (Bencini, 1994). Het is echter in de praktijk onpraktisch omdat het alleen parenteraal gegeven kan worden. Er is een kleinere studie verricht met 2 g cefalexine oraal (Keforal) 30-60 min voor de ingreep, hierbij halveerde het aantal post-operatieve infecties (Smith 2014). En er is een Italiaanse studie uit 2005 waarbij 500 mg azitromycine werd gegeven 1 uur voor de ingreep. Azitromycine wordt ook bij gynaecologische operaties profylactisch voorgeschreven (1 g 1 uur voor de ingreep). In een Amerikaanse Advisory Statement uit 2008 worden als opties genoemd cefalexine 2 g, flucloxacilline 2 g, cotrimoxazol 960 mg, clindamycine 600 mg, azitromycine 500 mg, claritromycine 500 mg, en levofloxacine 500 mg, alle éénmalig in te nemen 30-60 min voor de ingreep. De richtlijn van de Duitse Dermatologenvereniging uit 2023 noemt ook nog amoxicilline 2 g. In een protocol uit Groningen, waarin ook een mooie beslisboom staat met een opsomming van de situaties waarin antibiotica kunnen worden overwogen, worden ook genoemd flucloxacilline 2 g, amoxicilline 2 g, clindamycine 600 mg, azitromycine 500 mg, en claritromycine 500 mg.

Samenvattend zijn er op basis deze richtlijnen en publicaties meerdere orale antibiotica die éénmalig profylactisch kunnen worden gegeven 1 uur voor de ingreep:
R/ cefalexine 2 g.
R/ flucloxacilline 2 g.
R/ amoxicilline 2 g.
R/ amoxicilline/clavulaanzuur 2000/500 mg
R/ clindamycine 600 mg.
R/ ciprofloxacine 750 mg.
R/ azitromycine 500 mg.
R/ claritromycine 500 mg.
R/ cotrimoxazol 960 mg (bij operaties in de liezen of aan de onderbenen).



Flowchart als PDF-bestand


Indeling van wonden:

class I		clean (noninflamed, noncontaminated skin)
class II		clean, contaminated (oronasal, perineum, groin, axilla)
class III		contaminated (traumatic wound, major surgical contamination)
class IV		infected (fecal contamination, gross surgical contamination, devitalized tissue)

A. Locaties met een hoog risico op infecties:
- onderste extremiteit (onder de knie)
- liezen of perineum
- oksels
- lip
- oor
- neus (met name bij skin flaps)
- elke plek waar een vrij transplantaat op is gelegd
- een wond of geïnfecteerde huid in de nabijheid
- twee of meer ingrepen binnen 1 sessie
- elke complexe verschuivingsplastiek


B. Patiëntencategorieën met een hoog risico op infectie:
- HIV
- immunosuppressiva (prednison ≥ 10 mg, ciclosporine, azathioprine, micofenolaat mofetil, anti-TNF-alfa, methotrexaat)
- chemotherapeutica (niet opereren onder chemotherapie tenzij echt nodig zoals bij melanoom of invasief plaveiselcelcarcinoom)
- uitgebreide inflammatoire huidafwijkingen (eczeem, psoriasis)


C. Aandoeningen waarbij profylactisch antibiotica nodig kunnen zijn bij snijden in geïnfecteerd weefsel:
- geïmplanteerde hartkleppen (zie ook onder endocarditisprofylaxe)
- endocarditis in de voorgeschiedenis
- gewrichtsimplantaat in de afgelopen 2 jaar
- geïnfecteerd gewrichtsimplantaat in de voorgeschiedenis