Het nieuwe beleid, onder invloed van (defensieve) Amerikaanse richtlijnen, is dat bloedverdunners rond dermatochirurgische ingrepen niet meer standaard worden gestopt. Uitgangspunt daarbij is dat we aannemen dat de patiënt de bloedverdunners niet voor niets heeft gekregen en dat het risico op complicaties door het stoppen van de bloedverdunners groter is dan het uitvoeren van de ingreep onder bloedverdunners.

Het is toch wel zo dat gebruik van bloedverdunners een risico op complicaties met zich meebrengt. De ingreep is lastiger en onoverzichtelijker vanwege het vele bloeden, duurt langer, en er is een grotere kans op complicaties zoals nabloeden, hematomen, of een minder mooi litteken omdat uitgebreid werd gecoaguleerd of onderbonden. Dus als het verantwoord is om de bloedverdunners tijdelijk te stoppen of te minderen dan heeft dat wel voordelen. De patiënt kan deze vraag voorleggen aan de arts die de bloedverdunners heeft voorgeschreven of aan de trombosedienst.

Het risico op complicaties is vooral groot als meerdere anticoagulantia tegelijk worden gebruikt: coumarines + acetylsalicylzuur, of coumarines + acetylsalicylzuur + Plavix (clopidogrel) of verwante moderne anticoagulantia. Ook hangt het af van de complexiteit van de ingreep. Bij een vrije graft is bloeding een probleem, ook bij flaps en (deels) openlaten van de wonden. Het probleem wordt nog groter als de patiënt ook een pacemaker heeft.

Bij het inventariseren van de risico's gelden de volgende aandachtspunten:

1.	Informeer de patiënt. De patiënt moet weten dat het risico op bloedingscomplicaties aanwezig is, dat de antistolling toch niet zomaar mag worden gestopt, maar dat er wel de optie is om het te minderen als de voorschrijvend arts dat verantwoord vindt. Zie, als voorbeeld, de uitgebreide informatiefolder over chirurgische ingrepen voor de wat complexere dermatochirurgische operaties. Als de patiënt fenprocoumon of marcoumar gebruikt via de trombosedienst dan moet de patiënt zelf advies vragen aan de trombosedienst. Bij de trombosedienst is geregistreerd wat de indicatie is en wat de speelruimte voor verlagen is. Als er na de ingreep antibiotica worden voorgeschreven dan moet de patiënt dat melden aan de trombosedienst (vanwege interactie met vitamine K antagonisten).
2.	Inventariseer de risico's op nabloeding. Vraag naar gebruik antistollingsmiddelen; vraag naar alle geneesmiddelen want sommige patiënten weten niet dat ze een bloedverdunner gebruiken. Let ook op geneesmiddelen die een verhoogde bloedingsneiging als bijwerking hebben, zoals NSAID's of antidepressiva (zie lijst).
3.	Vraag naar de aanwezigheid van een pacemaker.
4.	Vraag naar bloedingsneiging. Vraag naar hemofilie. Hou er rekening mee dat antistollingstherapie verkeerd kan zijn ingesteld of doorgeschoten, en dat patiënten een trombocytopenie kunnen hebben. Bepaal bij twijfel de INR en totaal aantal trombocyten. De INR moet normaal gesproken niet boven de 2.5-3.0 zijn. het aantal trombocyten is normaal 150-450 x 109/L.

Bij ernstige trombopenie is het niet verantwoord om een ingreep te doen. Dit speelt soms ook bij het afnemen van een biopt bij patiënten die chemotherapie gebruiken. Globale adviezen hiervoor: bij trombo's > 50 x 10⁹/L geen probleem. Bij trombo's <20 x 10⁹/L geen ingreep doen; eerst trombocyteninfuus toedienen. Bij trombo's tussen 20 en 50 x 10⁹/L kan wel een biopt worden genomen, maar breng voor de zekerheid een (oplosbare) hechting aan en instrueer de verpleging / omgeving om te letten op nabloedingen.


Het staken of couperen van antistolling

Acetylsalicylzuur (Ascal)
Acetylsalicylzuur geeft meestal geen problemen en hoeft bij eenvoudige ingrepen niet te worden gestaakt. Acetylsalicylzuur als primaire profylaxe mag wel peri-operatief gestopt worden. Dit moet dan lang van tevoren gebeuren (7-10 dagen voor de ingreep) want het werkt lang door. Acetylsalicylzuur als secundaire profylaxe na een vasculair event mag niet zomaar worden gestopt vanwege een verhoogde kans op trombose. Zeker niet stoppen bij ascal gebruik na bypass-operatie, coronair stent in de laatste 5 jaar voor ingreep, cardio of cerebrovasculair event, of ernstig ander vasculair event in het jaar voor de ingreep. Bij twijfel overleggen met behandelaar.

Fenprocoumon of marcoumar (via de trombosedienst, op geleide van de INR)
De werking berust op remming van de vitamine K- gekatalyseerde gammacarboxylering van factor II, VII, IX, en X, wat leidt tot een daling van de concentratie van deze factoren. De werkingsduur van acenocoumarol eindigt circa 48 uur na de laatste inname. De halfwaardetijd van acenocoumarol is 8-12 uur. Fenprocoumon is werkzaam gedurende 1-2 weken en heeft een halfwaardetijd van 160 uur. Bij bloedingscomplicaties kan het worden gecoupeerd: stop de medicatie, bepaal de INR en geef 5 mg vitamine K oraal. Vitamine K is na orale toediening maximaal effectief na 4-8 uur, waarbij het werkzaam is gedurende 24-48 uur. Intraveneuze toediening van vitamine K vervroegt het maximaal effect met 2 uur. In ernstige situaties dient 5 mg vitamine K te worden gegeven, in combinatie met geactiveerd protrombinecomplex concentraat (Cofact / vierstollingsfactoren concentraat), gedoseerd op geleide van de INR. Hiervoor is een telefonisch consult met de stollingsarts nodig.
Als besloten wordt om te stoppen voor een ingreep: Fenprocoumon 5 dagen tevoren stoppen, acenocoumarol 3 dagen van tevoren. Start 2 dagen van te voren zonodig fraxiparine 2 dd 0.6 ml (<50 kg: 2 dd 0.4 ml; > 70 kg: 2 dd 0.8 ml). Stop fraxiparine 24 uur voor de ingreep. Herstart fraxiparine en de antistolling op de dag erna en staak fraxiparine als de INR boven de 2 zit.

Clopidogrel
Clopidogrel werkt lang door, na staken duurt het 7 dagen voordat de functie van de trombocyten is hersteld. Er is geen antidotum voor clopidogrel. Indien snelle correctie van de verlengde bloedingstijd is gewenst, een bloedplaatjestransfusie geven.

Fraxiparine
Fraxiparine werkt circa 18 uur door. Na het staken is 12 uur afwachten voldoende om zonder bloedingscomplicaties een ingreep te doen. Ernstige bloedingen kunnen worden gecoupeerd met protaminesulfaat langzaam i.v. 0.6 ml protaminesulfaat neutraliseert circa 950 IE anti-Xa nadroparine. De antifactor Xa-activiteit wordt niet volledig geneutraliseerd.

Tinzaparine
Tinzaparine heeft een korte halfwaardetijd, hierdoor kunnen minder ernstige bloedingen conservatief behandeld worden door staken van de behandeling. Bij ernstige bloedingen: protaminesulfaat langzaam i.v. 1 mg protaminesulfaat neutraliseert 65-80% van de anti-factor Xa-activiteit.

Persantin (dipyridamol)
Dipyridamol kan altijd rond ingrepen worden gestaakt.

Nieuwe anticoagulantia (NOACs)
Middelen in deze klasse zijn de DTI dabigatran (Pradaxa), en de DXIs rivaroxaban (Xarelto) en apixaban (Eliquis). De werking berust op directe remming van trombine (dabigatran) of factor Xa (rivaroxaban en apixaban). De halfwaardetijd van dabigatran bedraagt 12 tot 14 uur. De halfwaardetijd van rivaroxaban bedraagt 9 tot 11 uur. De halfwaardetijd van apixaban bedraagt 12 uur. Bij bloedingscomplicaties is een consult van de stollingsarts nodig. Het couperen van deze nieuwe middelen is moeilijk en vergt speciale expertise. Stel de ingreep indien mogelijk, gedurende een halfwaardetijd (12-14 uur voor dabigatran en 9-11 uur voor rivaroxaban) uit, afhankelijk van de nierfunctie, of totdat de aPTT of dTT test (voor dabigatran) of de PT of specifieke anti-Xa test voor rivaroxaban genormaliseerd is.
Lab: dabigatran: aPTT en TT (trombine tijd). Een normale aPTT én trombinetijd sluit een klinisch relevante dabigatranspiegel nagenoeg uit. NB: PT/INR bepaling is niet zinvol bij gebruik van dabigatran. Rivaroxaban en apixaban: PT. Een normale PT sluit een relevante rivaroxabanspiegel nagenoeg uit. Voor apixaban zijn minder gegevens bekend. Specifieke testen voor concentratiebepaling van NOACs zijn beschikbaar (dabigatran: dTT (verdunde trombinetijd), rivaroxaban en apixaban: anti-Xa).

Couperen van antistollend effect van NOACs bij bloedingen:

1.	Stoppen NOAC.
2.	Voor NOAC relevante screenende stollingstesten bepalen.
3.	Lokale hemostatische maatregelen (compressie, chirurgie, endoscopie, etc).
4.	Indien NOAC korter dan 2 uur tevoren ingenomen, actieve kool.
5.	In ernstige situaties: geactiveerd protrombinecomplex concentraat (Cofact / vierstollingsfactoren concentraat) 25 E/kg i.v. Voor uitgifte van stollingsfactoren is een telefonisch consult met de dienstdoende stollingsarts noodzakelijk.
6.	Trombocytentransfusie bij gelijktijdig gebruik van plaatjesremmende medicatie.

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.