Het
blue rubber bleb nevus syndrome (Bean syndroom, BRBNS) is een zeer zeldzame aandoening waarbij multipele (tientallen tot honderden) veneuze malformaties ontstaan in de huid, maar ook in andere organen, vooral in de darmen. De
huidafwijkingen bestaan vanaf de geboorte of vroege kinderleeftijd en kunnen in grootte toenemen maar geven weinig klachten. Het zijn blauwe weke, rubberachtige nodi die kunnen worden leeggedrukt en na loslaten zich weer vullen met bloed. Meestal zijn het kleine laesies, 1-2 cm groot, soms met hyperkeratotisch oppervlak. Ze kunnen overal op het lichaam ontstaan, maar de handpalmen en voetzolen zijn een voorkeursplaats. Er kunnen ook grote subcutane holten of zwartblauwe irregulaire macula of plaques ontstaan. De
laesies in de darmen ontstaan op latere leeftijd, bij jong volwassenen. Ze kunnen in de hele tractus digestivus voorkomen, van mondholte tot anus, maar vooral in de dunne darm. Deze gaan vaak bloeden, waardoor een anemie kan ontstaan; grote en soms fatale bloedingen kunnen optreden. Ook ruptuur, torsie en intussusceptie van de darmen kan ontstaan, en soms infarcering van een darmgedeelte. Er is vaak een
chronische ijzergebreksanemie, die vaak behandeld moet worden met ijzersuppletie en bloedtransfusies. Ook kan er
intravasculaire stolling optreden (D-dimeren zijn dan verhoogd), en soms diffuse intravasale stolling met verbruik van stollingsfactoren waardoor weer bloedingen kunnen ontstaan, vooral bij chirurgische ingrepen. De malformaties kunnen ook ontstaan in de buikholte en thoraxholte, het centraal zenuwstelsel, lever, milt, spieren, mondholte, parotis, schildklier, longen, blaas en ogen.
![Blue rubber bleb nevus syndroom (klik op foto voor vergroting) [bron: Lee C. et al. - Wikimedia - Creative Commons License 2.0] Blue rubber bleb nevus syndroom](../../../afbeeldingen/blue-rubber-bleb-nevus-syndrome-1z.jpg) |
BRBNS |
Foto: Lee C. et al. - Wikimedia (Creative Commons License
2.0).
Het blue rubber bleb nevus syndroom blijkt al in 1860 te zijn beschreven door Gascoyen, maar vooral Bean beschreef het in detail en bedacht de beschrijvende term blue rubber bleb nevus syndrome. Het is zeldzaam, er zijn ongeveer 200 gevallen gepubliceerd. Histologisch zijn het sterk gedilateerde vaatruimten bekleed met een enkele laag endotheel omgeven door bindweefsel. Het komt bij alle rassen voor, maar vooral bij blanken.
Bij het blue rubber bleb nevus syndroom zijn dubbele (cis) mutaties (twee somatische mutaties op hetzelfde allel) gevonden in het
TEK gen (TIE2/TEK) dat codeert voor de
angiopoietine receptor. De mutatie leidt tot activatie van de receptor, met als gevolg groei van endotheelcellen en vorming van bloedvaten. Dit gen is ook betrokken bij de zeldzame erfelijke veneuze malformatie genaamd
familial cutaneo-mucosal venous malformation. Er zijn ook patiënten met niet-erfelijke (sporadische) multifocale of unifocale veneuze malformaties, en ook daarbij zijn mutaties in TIE2/TEK gevonden.
Het TEK gen (ook TIE2 gen genoemd) codeert voor een eiwit genaamd TEK
receptor tyrosine kinase. Dit eiwit is onderdeel van de TEK receptor in de
celwand van endotheelcellen. Als de TEK receptor wordt geactiveerd dan
worden meerdere signaaleiwitten geproduceerd die de interactie tussen
endotheelcellen en gladde spiercellen faciliteren. En deze interactie tussen
endotheelcellen en de omliggende gladde spiercellen leidt tot de vorming van
nieuwe bloedvaten (angiogenese).
Diagnostiek:De diagnose wordt gesteld op de huidafwijkingen
in combinatie met endoscopische afwijkingen. Naast endoscopie worden ook videocapsules
gebruikt. Verder kan DNA diagnostiek worden gedaan. En een biopt van een
cutane laesie.
PA:Gedilateerde vaatruimten met
een dunne vaatwand, bestaande uit een enkele laag endotheelcellen. Geen
kenmerken van atypie. Er kan fibrosis en hyalinosis in het omgevende weefsel
zijn. De vaatstructuren kleuren aan met SMA en CD34, maar zijn GLUT1
negatief.
DD:
Rendu-Osler-Weber syndroom,
Klippel-Trenaunay syndroom,
Maffucci syndroom,
haemangiomatosis,
multifocal lymphangioendotheliomatosis with thrombocytopenia (MLT),
familial cutaneo-mucosal venous malformation. Bij
het Rendu-Osler-Weber syndroom zijn er kleine bloedende angiomen, bloedneuzen
en teleangiëctasiën. Bij Maffucci syndroom vasculaire malformaties in huid en
weke delen, botafwijkingen en chondrodysplasie. Bij Klippel-Trenaunay-Weber
syndroom varices, hypertrofie van ledematen, misvormingen van botten. Zie
ook het
overzicht vasculaire
malformaties.
Therapie:De huidafwijkingen veroorzaken geen complicaties
en kunnen eventueel worden behandeld met coagulatie, chirurgie of laser.
De gastrointestinale laesies vergen wel behandeling. Het Hb moet worden gemonitord,
en de patiënten moeten ijzersuppletie krijgen en vaak ook bloedtransfusies.
Bij grote bloedingen of darmcomplicaties is chirurgisch ingrijpen nodig, zoals
endoscopische coagulatie, argon plasma coagulatie, laser photocoagulatie, sclerotherapie,
band ligatie, darmresecties. Recent is ontdekt dat sirolimus de ontwikkeling
van de malformaties kan afremmen.
Referenties
1. |
Gascoyen GG. Case of nevus involving the
parotid gland and causing death from suffocation: nevi of the viscera.
Trans Pathol Soc Lond 1860;11:267. |
2. |
Bean WB. Blue rubber bleb nevi of the skin
and gastrointestinal tract. In: Bean WB (editor). Vascular Spiders
and Related Lesions of the Skin. Springfield, IL, United States.
1958:178-185. |
3. |
Tomelleri G, Cappellari M, Di Matteo A, Zanoni
T, Colato C, Bovi P, Moretto G. Blue rubber bleb nevus syndrome
with late onset of central nervous system symptomatic involvement.
Neurol Sci 2010;31:501-504. |
4. |
Dieckmann K, Maurage C, Faure N, Margulies
A, Lorette G, Rudler J, Rolland JC. Combined laser-steroid therapy
in blue rubber bleb nevus syndrome: case report and review of the
literature. Eur J Pediatr Surg 1994;4:372-374. |
5. |
Dwivedi M, Misra SP. Blue rubber bleb nevus
syndrome causing upper GI hemorrhage: a novel management approach
and review. Gastrointest Endosc 2002;55:943-946. |
6. |
Jain A, Kar P, Chander R, Khandpur S, Jain
S, Prabhash K, Gangwal P. Blue rubber bleb nevus syndrome: a cause
of gastrointestinal hemorrhage. Indian J Gastroenterol 1998;17:153-154. |
7. |
Yuksekkaya H, Ozbek O, Keser M, Toy H. Blue
rubber bleb nevus syndrome: successful treatment with sirolimus.
Pediatrics 2012;129:e1080-e1084. |
8. |
Akyuz C, Susam-Sen H, Aydin B. Blue Rubber
Bleb Nevus Syndrome: Promising Response To Sirolimus. Indian Pediatr
2017;54(1):53-54. |
9. |
Soblet J, Kangas J, Nätynki M, Mendola A,
Helaers R, Uebelhoer M, Kaakinen M, Cordisco M, Dompmartin A,
Enjolras O, Holden S, Irvine AD, Kangesu L, Léauté-Labrèze C,
Lanoel A, Lokmic Z, Maas S, McAleer MA, Penington A, Rieu P,
Syed S, van der Vleuten C, Watson R, Fishman SJ, Mulliken JB,
Eklund L, Limaye N, Boon LM, Vikkula M. Blue Rubber Bleb Nevus
(BRBN) Syndrome Is Caused by Somatic TEK (TIE2) Mutations. J
Invest Dermatol 2017;137(1):207-216. |
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam
UMC.