Een basosquameus carcinoom is een agressieve variant van een basaalcelcarcinoom met in een deel van de tumor squameuze differentiatie oftewel overgang naar een plaveiselcelcarcinoom. Het is een aparte entiteit met een verhoogd risico op recidieven na lokale excisie (circa 12-45% na conventionele chirurgie en circa 4-8% na Mohs chirurgie) en een verhoogd risico op metastasen (circa 5-7%). Het is zeldzaam (circa 1.2-2.7% van alle non-melanoma huidkanker). Klinisch is het niet goed te onderscheiden van een basaalcelcarcinoom, de diagnose wordt pas achteraf gesteld na histologisch onderzoek.

Er circuleren verschillende namen die voor verwarring hebben gezorgd in de afgelopen jaren zoals metatypisch basaalcelcarcinoom, mixed tumor, carcinoma basosquamosum mixtum, keratotisch basaalcelcarcinoom, collision tumor. De voorkeursterm is basosquameus carcinoom, en dat is gedefinieerd als een basaalcelcarcinoom waarbij er een graduele overgang is (een transitiezone) tussen het basaalcelcarcinoom (BCC) gedeelte en het squamous cell carcinoma (SCC) gedeelte. Met specifieke markers zoals Ber-EP4 is deze graduele overgang goed zichtbaar te maken. Een keratotisch BCC is een basaalcelcarcinoom met in het midden van de tumorvelden gelegen ronde concentrische gebieden met keratinisatie, maar nergens een transitiezone of gebieden met ernstige dysplastische kenmerken. Een collision tumor is een laesie waarbij bij toeval een BCC en een SCC vlak naast elkaar liggen. De andere termen worden niet meer gebruikt.

Klinisch beeld:
Klinisch lijken de laesies op een basaalcelcarcinoom, het onderscheid is niet goed te maken. Dermatoscopisch is het onderscheid ook niet goed te maken, soms wordt er aan gedacht vanwege aanwezigheid van keratine, ulceratie, en witte structuurloze gebieden. De voorkeurslocatie is het hoofd (circa 80%), vooral het gebied op en rond de neus. Ook op de oorranden. Daarna op de onderste ledematen, bovenste ledematen, de borst, elders op de romp. Ze komen vooral voor bij een licht huidtype (huidtype 1 en 2). Ze kunnen ook ontstaan op plekken die niet aan zonlicht zijn blootgesteld, maar dat is wel zeldzaam. De meeste patiënten zijn boven de 55 jaar, de piek zit in de leeftijdsgroep 60-80 jaar. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Veel zonexpositie is een risicofactor, en mogelijk ook roken. De tumor kan lokaal invasief zijn en metastaseren, naar regionale lymfklieren en naar elders in het lichaam, vooral naar de longen. Laesies aan de onderbenen kunnen soms worden aangezien voor een ulcus cruris. Het recidiveert vaak na excisie. Prognostische factoren voor recidieven zijn een tumorgrootte > 2 cm, ingroei in lymfbanen, perineurale invasie, mannelijk geslacht en niet vrije marges.



DD: basaalcelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom, overige maligne tumoren.

PA:
Histologisch ziet men een tumor waarvan een deel kenmerken van een basaalcelcarcinoom heeft en een deel kenmerken van een plaveiselcelcarcinoom, en een transitiezone er tussen. Het BCC gedeelte heeft kleine, uniforme, sterk aankleurende (hyperchromatische) cellen met perifere palissadering, mitosen, en is omgeven door collageenrijk stroma met proliferatieve fibroblasten. Vergeleken met een gewoon BCC zijn de cellen soms wat meer eosinofiel, met wisselende cytoplasmatische keratinisatie, en soms is de palissadering minder uitgesproken en ontbreken retractiespleten rond de tumorveldjes. In het SCC gedeelte ziet men grote polygonale squameuze cellen met een eosinofiel cytoplasma door cytoplasmatische keratinisatie, prominente, grote kernen, meerdere mitosen, dyskeratotische cellen, en intercellulaire verbindingen. De BCC gebieden zijn Ber-EP4, AE1, en AE3 positief, en de SCC gedeelten zijn AE1, AE3, en CAM5.2 positief, en wisselend EMA positief. In de transitiezone tussen BCC en SCC neemt de aankleuring van Ber-EP4 geleidelijk af.



Therapie:
Excisie heeft de voorkeur. De marge moet ruim zijn, minimaal 0.5 cm en als het kan (afhankelijk van de locatie) 1 cm, vergelijkbaar met het plaveiselcelcarcinoom. Vanwege de kans op recidieven en metastasering moet het basosquameus carcinoom worden behandeld als ware het een plaveiselcelcarcinoom. Het basosquameus carcinoom is een goede indicatie voor Mohs chirurgie, het recidief percentage na Mohs chirurgie is lager. Radiotherapie is ook een optie. Nabestraling is ook te overwegen na excisies, vooral als uit de PA blijkt dat de marges krap zijn of de randen niet vrij van tumor, en bij locaties waarbij radicale excisie niet goed mogelijk. Ook targeted therapies zoals vismodegib kunnen worden gebruikt. Bij metastasen zijn de opties lymfklierdissectie, radiotherapie, chemotherapie (5-FU, cisplatine, vincristine, etoposide, bleomycine, adriamycine, cyclofosfamide, methotrexaat, doxorubicine, capecitabine), vismodegib, combinaties van behandelingen. Vismodegib kan overigens ook plaveiselcarcinoom doen ontstaan in een basaalcelcarcinoom. Nieuwe oncotherapeutica zijn in ontwikkeling. Er zijn geen goede richtlijnen voor de behandeling van basosquameus carcinoom, omdat het te zeldzaam is.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.