Calcinosis cutis is de overkoepelende term voor aandoeningen waarbij kalkdeposities ontstaan in de huid (cutis en subcutis). Dit verschijnsel kan bij uiteenlopende aandoeningen ontstaan, voor het overzicht wordt calcinosis cutis vaak ingedeeld in 5 verschillende subtypes: dystrofisch, metastatisch, idiopathisch, iatrogeen en calciphylaxis cutis als aparte entiteit. Calcificatie in dermis of subcutaan vet kan zich manifesteren als harde noduli of plaques (b.v. bij dermatomyositis of sclerodermie), maar kan ook uitsluitend op X-foto's zichtbaar zijn.





1. Dystrofische calcinosis cutis
Dit ontstaat secundair aan beschadigingen in dermis (collageenvezels, elastine vezels) of subcutaan vet door allerlei aandoeningen zoals bindweefselziekten (sclerodermie, CREST syndroom, SLE, lupus panniculitis, juveniele dermatomyositis), pancreatische panniculitis, panniculitis nno, subcutane neonatale vetnecrose, porphyria cutanea tarda, tumoren (pilomatricoma, trichilemmale cysten, basaalcelcarcinoom), pseudoxanthoma elasticum, Ehlers-Danlos syndroom, Werner syndroom, Rothmund-Thomson syndroom, epidermolysis bullosa dystrofica, veneuze insufficiëntie, infecties, en trauma. De kalkafzettingen bestaan uit calciumfosfaat en hydroxyapatiet (Ca5(PO4)3OH). Calcium en fosfaat in het bloed zijn niet verhoogd.
Dystrofische calcinosis cutis komt vaak voor bij systemische sclerose, vooral (25-40%) bij de limited vorm (CREST). De kalkafzettingen vormen noduli en plaques, vooral op plaatsen waar traumata voorkomen (onderarmen, ellebogen, vingers) en kunnen ulcereren of ontsteken. Het lichaam probeert de kalk er uit te werken. Bij localized scleroderma (morphea) is het zeldzaam. Bij dermatomyositis wordt calcinosis gezien bij 20-30% van de volwassenen en 30-70% van de kinderen. Meestal in de vorm van subcutane geel witte noduli, soms grote tumoren, deposities in spieren, of uitgebreide botuitstulpingen (zie onder calcinosis cutis bij dermatomyositis). Bij SLE komt het vaak voor op de billen. Bij porphyria cutanea tarda ontstaan calcificaties op het hoofd, in de nek en op de handruggen. Bij pseudoxanthoma elasticum in de huid, hart en vaten, ogen en in de tractus digestivus. Bij het Werner syndroom (progeria, scleroderma-achtige huidveranderingen, hypogonadisme) kunnen verkalkingen optreden in pezen en weke delen, vooral rond gewrichten. Bij Ehlers-Danlos syndroom ontstaan subcutane calcificaties en pseudotumoren die secundair kunnen verkalken. De bekendste tumoren die die secundair kunnen verkalken zijn pilomatricomen (epithelioma calcificans van Malherbe; vooral bij kinderen), trichilemmale cysten, desmoplastisch trichoepithelioma en basaalcelcarcinomen. Allerlei vormen van panniculitis (pancreatic panniculitis, lupus panniculitis, lupus profundus, panniculitis nno) kunnen secundair verkalken. Lupus panniculitis is meestal gelokaliseerd aan de extremiteiten (laterale bovenarmen, dijen), of op de billen. Dystrofische calcinosis cutis treedt ook op op plaatsen waar een trauma is geweest (rond fracturen, kneuzingen, injectieplaatsen, hielprik bij neonaten, littekens, keloïden, acne-littekens, brandwonden, etc.). Na parasitaire infecties wordt het soms ook gezien (onchocerciasis, cysticercosis).

2. Metastatische calcinosis cutis
Metastatische calcificaties ontstaan bij een verhoogd calcium of fosfaat gehalte in het bloed (hyperfosfatemie en/of hypercalciëmie). Hyperfosfatemie wordt vooral gezien bij nierinsufficiëntie en kan gepaard gaan met nodulaire deposities rond de grote gewrichten. Dit wordt ook wel benign nodular calcification genoemd (calcificatie van cutis en subcutis zonder ulceratie en necrose). Metastatische calcificatie wordt ook gezien bij het milk alkali syndroom (hypercalciëmie, nierstenen, nierparenchym verkalkingen, metabole alkalose, treedt op bij combinatie van lichte nierfunctiestoornis en veel melk en antacida-gebruik), bij hypervitaminosis D (door overmatige inname vitamine D), bij interne ziekten zoals sarcoïdose, multiple myeloma, leukemie, lymfomen, en bij hyperparathyreoïdie (hypercalciëmie, maar hypofosfatemie door verlies via nieren, geeft eigenlijk alleen calcificaties indien ook nierfunctiestoornis optreedt).

3. Idiopathische calcinosis cutis
Dit wordt gedefinieerd als kalkafzettingen zonder dat er sprake is van een uitlokkend moment of een stoornis in het calcium of fosfaat metabolisme. Hiertoe behoren o.a. tumoral calcinosis (kalkafzettingen rond de gewrichten e.c.i. bij gezonde jong volwassenen), subepidermal calcified nodules (harde witgele papels op hoofd en extremiteiten, vooral bij kinderen, zie betreffende pagina), scrotal calcinosis (subcutane noduli in het scrotum, mogelijk secundair verkalkte epidermale cysten), en milia-like idiopathic calcinosis cutis bij Down syndroom (zie betreffende pagina).

4. Iatrogene calcinosis cutis
Calcium deposities ten gevolge van medisch handelen, bijvoorbeeld na infusen met calciumoplossingen, vooral als het infuus naast het vat heeft gelopen. Ook door electrodengel met calciumchloride. En na levertransplantatie.

5. Calciphylaxis
Calciphylaxis is een extreme kalkafzetting in de kleine bloedvaten leidend tot occlusie, ischemie en infarcten van de huid of andere organen (hart, darmen). Het wordt vooral gezien bij hyperparathyreoïdie in het kader van terminale nierinsufficiëntie, maar er bestaat ook een atypische variant. Zie verder onder calciphylaxis cutis en atypical calciphylaxis.

Osteosis
Op het voorhoofd kunnen multipele miliaire osteomen(multiple miliary osteoma cutis, MMOC) ontstaan. Dit is zeldzaam, het zijn kleine ectopische botdeposities in de huid. Het komt vooral voor op middelbare leeftijd, en vooral in het gelaat (voorhoofd, wangen). Het is een vorm van osteosis of osteoma cutis (ectopische / heterotope botvorming in de huid). Er bestaan verschillende deels genetische syndromen met osteosis cutis, zoals fibrodysplasia ossificans progressiva (FOP, ACVR1 mutatie), progressive osseous heteroplasia (POH, GNAS mutatie), Albright hereditary osteodystrophy (AHO, GNAS mutatie), plate-like osteoma (PLOC, GNAS mutatie), myositis ossificans, en multiple miliary osteoma cutis (MMOC, oorzaak onbekend). Het verschil tussen osteosis en calcinosis is dat er bij osteosis een echte botstructuur wordt gevormd, en bij calcinosis cutis alleen amorfe afzettingen van kalk kristallen.

Onderzoek:
X-foto's, Ca, fosfaat, bij stoornis Ca en fosfaat uitscheiding in urine, zonodig PTH, eventueel vitamine D. Soms een biopt (kan slecht genezen of grote ulceratie veroorzaken).



Therapie:
Afhankelijk van oorzaak, bij uremie b.v. calcium intake verminderen, dialyse, aluminiumhydroxide gel. Bij sclerodermie moeten soms hinderlijke subepidermale verkalkingen verwijderd worden. Chronische veneuze e.a. ulcera kunnen niet genezen door kalkfragmenten, excisie is nodig. Hyperbare zuurstoftherapie (bij calciphylaxis cutis).
Chirurgische excisie.
CO2 laser.
Shock wave lithotripsy (net als bij nierstenen behandeling).
R/ bisfosfonaten: Fosamax (alendroninezuur) 1 dd 10 mg of 70 mg per week.
R/ aluminiumhydroxide 3 dd 600 mg.
R/ Mimpara (cinacalcet) 1 dd 30 mg, zonodig langzaam verhogen naar maximaal 2 dd 90 mg. Bij hyperparathyreoïdie.
R/ Tildiem (diltiazem) 2-4 mg/kg/dag.
R/ minocycline 1 dd 50-100 mg.
R/ Ceftriaxon 2 g per dag i.v. gedurende 20 dagen.
R/ intralesionale corticosteroïden.
R/ intraveneuze immunoglobulinen 2 g per dag 4 dagen per maand. Zie onder IvIg.
R/ Sintrom (acenocoumarol) op geleide van de INR. Sintrom kan atypische calciphylaxis induceren in zeldzame gevallen.
R/ probenecide 2 dd 250-500 mg, zonodig verhogen tot 2 dd 1000 mg.
R/ colchicine 2 dd 0.5 mg.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.